Антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий и высоком риске тромбоэмболических осложнений в отдельных субъектах Российской Федерации в 2023 году

Фибрилляция предсердий (ФП) в силу значительно увеличивающейся от десятилетия к десятилетию распространенности, обусловленной старением популяций, возрастающим "бременем" заболеваний и факторов риска, приводящих к структурно-функциональному ремоделированию предсердий, и повышением уровня диагностических технологий для ее выявления, представляет собой существенную проблему для национальной системы здравоохранения. И в первую очередь это определяется высокой частотой осложнений, развивающихся на фоне данной аритмии, среди которых наиболее неблагоприятными с точки зрения влияния на прогноз пациента являются тромбоэмболические осложнения (ТЭО) [1-3].

Потому в европейских рекомендациях по диагностике и лечению ФП от 2020г и в американской версии аналогичного документа от 2023г предложенные экспертами "ABC" ("Atrial fibrillation Better Care") и "SOS" ("Stroke risk assessment and treatment, Optimizing all modifiable risk factors and Symptom management") алгоритмы ведения пациентов во главу угла ставят оценку риска ТЭО и решение вопроса о назначении длительной пероральной антикоагулянтной терапии (АКТ) [2][4]. И несмотря на замену европейскими экспертами "АВС"-алгоритма в 2024г на концепцию "CARE" ("Comorbidity and risk factor management, Avoid stroke and thromboembolism, Reduce symptoms by rate and rhythm control, Evaluation and dynamic reassessment"), АКТ при наличии высокого риска ТЭО по-прежнему остается ведущей терапевтической стратегией при любой форме и тактике ведения клинической ФП вне зависимости от риска кровотечений [1].

Результаты проспективных исследований демонстрируют, что адекватная антитромботическая терапия при ФП, основанная исключительно на пероральных антикоагулянтах, ассоциирована со снижением риска как сердечно-сосудистых осложнений (ТЭО и атеротромботических), так и сердечно-сосудистой смерти и смерти от любых причин [5][6], и, таким образом, является одним из инструментов достижения глобальной задачи по увеличению ожидаемой продолжительности жизни [7]. При этом с появлением прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК), отличающихся от варфарина большей безопасностью в отношении риска любых кровотечений и предсказуемой фармакокинетикой, не требующей рутинного определения параметров коагулограммы [1-4][8], существенно расширились возможности назначения АКТ большему числу пациентов с ФП и высоким риском ТЭО.

Исходя из вышеизложенного, крайне важным становится динамический анализ объективных статистических данных в отношении частоты назначения АКТ пациентам с ФП в реальной клинической практике для своевременного принятия соответствующих управленческих решений. Оптимальным подходом для решения данной задачи безусловно является создание многоцентровых проспективных российских регистров с включением большого количества пациентов из различных субъектов Российской Федерации (РФ) по аналогии с крупными международными программами GARFIELD-AF (The Global Anticoagulant Registry in the FIELD — Atrial Fibrillation) и GLORIA-AF (The Global Registry on Long-Term Oral Antithrombotic Treatment in Patients with Atrial Fibrillation), поскольку информация при анализе результатов одноцентровых регистровых исследований, большинство из которых проводилось во втором десятилетии XXIв в "доковидный" период и включало ограниченное количество участников, характеризуется значительным разбросом показателя частоты назначения АКТ между отдельными регионами страны даже в одном и том же временном диапазоне и не позволяет составить целостное представление о проблеме [9].

Однако, принимая во внимание значительные материальные и временные затраты, необходимые для создания и функционирования подобных регистров, приемлемой альтернативой могут стать ретроспективные анализы электронных медицинских баз данных, выполняемые в кратчайшие сроки и с определенной периодичностью на основании изучения большого объема информации, получаемой из реальной клинической практики с помощью различных технологий искусственного интеллекта [10].

Ранее проведенный нами подобный ретроспективный анализ частоты назначения АКТ при ФП в 2016-2019гг (n=144431, 6 субъектов РФ, мужчины 42%, средний возраст 68,9±15,7 лет, средний балл по шкале CHA₂DS₂-VASc 3,2±1,8) показал, что при высоком риске ТЭО пероральная антикоагуляция назначалась 34,8% пациентов, при этом лица старческого возраста и долгожители получали антикоагулянты только в 29,6% случаев [11], а среди пациентов в возрасте <75 лет с ранее перенесенным ишемическим инсультом частота АКТ составила 46,0% [12].

Полученные данные в целом соответствовали результатам ретроспективного анализа Мареева Ю. В. и др. (2022), продемонстрировавших по состоянию на 2017г в 8 субъектах РФ низкий уровень (23,9%) пероральной антикоагуляции у пациентов с ФП и наличием абсолютных показаний к ее проведению [13].

Целью данного исследования являлось проведение ретроспективного анализа частоты назначения АКТ, в т.ч. ПОАК, пациентам с ФП и высоким риском ТЭО в отдельных субъектах РФ по состоянию на 31.12.2023.

Материал и методы

Группа пациентов для ретроспективного анализа была сформирована на основании информации, содержащейся в платформе прогнозной аналитики "Webiomed" (ООО "К-Скай", Петрозаводск, Россия) и представленной извлеченными по принципу сплошной выборки деперсонифицированными формализованными данными из электронных медицинских карт пациентов в возрасте ≥18 лет, прикрепленных к медицинским организациям различных субъектов РФ.

В процессе извлечения информации использовалась совокупность технологий искусственного интеллекта, в т.ч. NLP (natural language processing) для анализа неструктурированных текстов, система управления базами данных PostgreSQL [10]. С учетом указанного способа формирования выборки информированное добровольное согласие не требовалось.

Были включены пациенты с ФП и высоким риском ТЭО (≥2 баллов (♂), ≥3 баллов (♀) по шкале CHA₂DS₂-VASc) из 17 субъектов РФ (Астраханская область, Республика Башкортостан, Республика Бурятия, Республика Дагестан, Кировская область, Республика Крым, Курганская область, Нижегородская область, Оренбургская область, Республика Саха (Якутия), Свердловская область, Тульская область, Удмуртская Республика, Ульяновская область, Республика Хакасия, Чувашская Республика, Ямало-Ненецкий автономный округ). Основные клинические характеристики пациентов и данные о проводимой им АКТ изучались по состоянию на 31.12.2023.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statistica 10. Проверка нормальности распределения количественных показателей осуществлялась с помощью критериев Шапиро-Уилка и Шапиро-Франчиа. Результаты представлены средним арифметическим со стандартным отклонением и частотами, для сравнительного анализа подгрупп использовали двусторонний t-критерий Стьюдента и критерий χ² Пирсона. Величиной порогового уровня статистической значимости (р) выбрано значение 0,05.

Результаты

Группа пациентов с ФП включила 107561 человека (мужчины 37,8%, средний возраст 74,5±8,5 лет, средний балл по шкале CHA₂DS₂-VASc 3,6±1,2). В 92799 (86,2%) случаях была известна форма аритмии: 50570 (47,0%) пациентов имели пароксизмальную, 31328 (29,1%) пациентов — персистирующую и длительно персистирующую, 10901 (10,1%) пациент — постоянную ФП. Структура выборки по количеству баллов по шкале CHA₂DS₂-VASc, не ассоциированных с полом, была представлена следующим образом: 2 балла имели 43374 (40,3%), 3 балла — 36780 (34,2%), 4 балла — 17468 (16,2%), 5 баллов — 7177 (6,7%), 6 баллов — 2179 (2,0%), 7 баллов — 514 (0,5%), 8 баллов — 69 (0,1%) пациентов.

Основные клинические характеристики анализируемой группы, в т.ч. в рамках сравнительного анализа в зависимости от пола, представлены в таблице 1. Женщины были старше, отличались более высокой частотой наличия ожирения, артериальной гипертензии, сахарного диабета 2 типа, расчетной скорости клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м², умеренного/тяжелого митрального стеноза. В подгруппе мужчин была выше частота курения, хронической сердечной недостаточности, периферического атеросклероза, хронической обструктивной болезни легких и подагры. Кроме того, мужчины характеризовались большей частотой в анамнезе сердечно-сосудистых событий — ишемического инсульта и инфаркта миокарда левого желудочка. При сопоставимом риске ТЭО (по шкале CHA₂DS₂-VASc без учета пола) среди мужчин было больше лиц с высоким риском кровотечений (по шкале HAS-BLED).

Частота назначения АКТ в целом по группе составила 53,7% (n=57712), доля ПОАК (апиксабана, дабигатрана и ривароксабана) в ее структуре — 87,0% (n=50238). При пароксизмальной форме ФП АКТ получали 52,8% (n=26686), при персистирующей — 57,0% (n=17867), при постоянной — 53,1% (n=5792) пациентов. С увеличением количества не ассоциированных с полом баллов по шкале CHA₂DS₂-VASc возрастал процент лиц, получавших АКТ: при 2 баллах — 49,7%, при 3 баллах — 52,6% (р<0,001), при 4 баллах — 59,4% (р<0,001), при 5 баллах — 63,7% (р<0,001), при 6 баллах — 66,2% (р<0,05), при 7 баллах — 69,1% (р>0,05), при 8 баллах — 73,9% пациентов (р>0,05). Ацетилсалициловая кислота с целью профилактики ТЭО назначалась в 11439 (10,6%) случаях.

При сравнительном анализе частоты назначения антикоагулянтов в возрастных подгруппах <65 лет (n=9505), 65-74 лет (n=44772) и ≥75 лет (n=53284) данный показатель статистически значимо снижался с увеличением возраста пациентов: 62,6% — 57,1% — 49,1% (р<0,001).

В таблице 2 представлен сравнительный анализ частоты назначения АКТ в зависимости от пола. Как в целом по выборке, так и в любой из указанных выше возрастных подгрупп, а также вне зависимости от формы аритмии мужчинам по сравнению с женщинами антикоагулянты назначались статистически значимо чаще.

На рисунке 1 отражена структура распределения подгрупп мужчин и женщин по количеству баллов по шкале CHA₂DS₂-VASc, не ассоциированных с полом. Так же как и в целом по выборке, наибольший удельный вес в подгруппах имели пациенты с 2 баллами (43,1% и 38,6%, соответственно). Рисунок 2 демонстрирует результаты сравнительного анализа частоты назначения АКТ мужчинам и женщинам в зависимости от количества баллов по шкале CHA₂DS₂-VASc, не ассоциированных с полом. С ростом показателя, характеризующего риск ТЭО, отмечалось увеличение частоты назначения антикоагулянтов, при этом практически на всем его диапазоне мужчинам профилактика кардиоэмболического ишемического инсульта проводилась статистически значимо чаще.

Обсуждение

Выборку пациентов в данном исследовании можно считать репрезентативной по отношению к "клиническому портрету" российского пациента с ФП и высоким риском ТЭО, сформированному на основании анализа отдельных российских регистровых исследований и отличающемуся высокой частотой наличия факторов кардиоренометаболического риска, коморбидных заболеваний и сердечно-сосудистых событий в анамнезе [14]. Обращает на себя внимание наличие у каждого второго пациента снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м², что определяет целесообразность оптимизации как стратификации риска ТЭО и геморрагических событий в российской популяции при ФП, так и комплекса нефропротективных стратегий, включающих в т.ч. однозначный выбор ПОАК при назначении АКТ в рамках допустимых значений клиренса креатинина [15].

Перед интерпретацией основных результатов исследования важно отметить отсутствие данных о противопоказаниях к принятию лечащим врачом решения о назначении пероральной антикоагуляции конкретному пациенту в связи с особенностями методологии получения информации и ретроспективного характера ее анализа. Вместе с тем при оценке по шкале HAS-BLED только каждый десятый пациент имел критерии высокого риска кровотечений.

Частота назначения АКТ в целом по выборке у пациентов с ФП и высоким риском ТЭО из 17 субъектов РФ по состоянию на 31.12.2023 (53,7%) значительно превысила аналогичную по результатам ранее выполненного нами ретроспективного анализа "больших данных" за 2016-2019гг (34,8%). При этом диапазон значений показателя в зависимости от количества не ассоциированных с полом баллов по шкале CHA₂DS₂-VASc составил 49,7-73,9%, что также превосходит результаты предыдущей работы (33,2-61,9% у лиц <75 лет и 13,0-55,5% у лиц ≥75 лет). Уменьшилась и доля пациентов, получавших ацетилсалициловую кислоту для профилактики ТЭО — с 14,3% до 10,6% [11].

Также интерес вызывают данные о максимальной величине частоты назначения АКТ при персистирующей ФП несмотря на отсутствие значения формы аритмии у лиц с высоким риском ТЭО на принятие решения о проведении антикоагуляции. Гипотетически данный факт может объясняться более частым в данной подгруппе пациентов проведением различных процедур в рамках стратегии "контроля ритма", что требует обязательного сопровождения пероральными антикоагулянтами.

Как и в ранее проведенных регистровых исследованиях частота назначения АКТ при ФП существенно снижалась с увеличением возраста пациентов [16], но в то же время можно констатировать положительную динамику показателя в сравнении с результатами ретроспективного анализа за 2016-2019гг и в подгруппе лиц ≥75 лет (49,1% vs 29,6%) [11]. Так же как и в предыдущей нашей работе частота назначения АКТ мужчинам статистически значимо превышала таковую среди женщин вне зависимости от возраста, формы аритмии и количества баллов по шкале CHA₂DS₂-VASc, что не противоречит результатам ранее выполненных регистровых исследований [17].

Следует отметить существенно возросшую в динамике долю ПОАК в структуре АКТ — с 52,0% в 2016-2019гг до 87,0% по состоянию на конец 2023г [11], что обусловлено их включением в "перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов"¹ и увеличением доли пациентов с ФП, подлежащих льготному обеспечению. Кроме того, этому способствовал и рост количества образовательных программ для врачей различных специальностей, демонстрирующих преимущества пероральной антикоагуляции с помощью ПОАК. Вполне вероятно и дальнейшее увеличение их доли в структуре АКТ вследствие появления на российском фармацевтическом рынке воспроизведенных лекарственных препаратов, повышающих доступность данной терапии для большего числа пациентов с ФП.

Подводя итоги данного исследования, еще раз необходимо подчеркнуть объективную сложность сопоставления полученных с помощью выбранной методологии анализа информации результатов с ранее проведенными одноцентровыми регистрами или ретроспективными исследованиями небольших по объему выборок пациентов [9][14]. Так, высокий процент частоты назначения АКТ в отдельных работах в "доковидный период" (74,3%) [18] нельзя экстраполировать на всю когорту российских пациентов с ФП и высоким риском ТЭО ввиду выраженных региональных и межцентровых различий. При этом косвенным подтверждением пока еще неудовлетворительной ситуации с проведением АКТ при ФП в РФ являются данные промежуточного анализа проспективного наблюдательного многоцентрового регистра пациентов с хронической сердечной недостаточностью "ПРИОРИТЕТ-ХСН" (n=6255, мужчины 65%, медиана возраста 65 лет), в котором в период с 21.12.2020 по 21.01.2022 среди включенных в исследование лиц ФП была сопутствующей патологией в 38,8% случаях, а АКТ получали только 12,5% пациентов [19].

Все вышеизложенное позволяет утверждать о значительных резервах возможностей национальной системы здравоохранения по улучшению прогноза пациентов с ФП и высоким риском ТЭО, реализация которых зависит от правильного распределения сил и средств для осуществления таргетных мероприятий, основанного на объективных данных при динамическом анализе реальной клинической практики.

Заключение

Проведенный ретроспективный анализ частоты назначения АКТ при ФП и высоком риске ТЭО в отдельных субъектах РФ демонстрирует положительную динамику показателя по состоянию на конец 2023г в сравнении с результатами аналогичного исследования в 2016-2019гг, заключающуюся в его увеличении с 34,8% до 53,7%. Значительно выросла и доля ПОАК в структуре АКТ — с 52,0% до 87,0%. Вместе с тем объем проводимой пероральной антикоагуляции в данной когорте все еще не соответствует требованиям действующих клинических рекомендаций, что требует ужесточения контроля за их выполнением и оптимизации лечебно-диагностических алгоритмов в рамках локальных протоколов ведения пациентов с ФП.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.