Кардиохирургические операции у пациентов с новообразованиями легких: локальный опыт Краснодарского края

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается ведущей причиной смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), на которую приходится почти 50% смертей от ССЗ [1]. Однако недавние данные свидетельствуют о значительном сдвиге в представлении людей с ИБС, с более высокой распространенностью среди пациентов с сопутствующим диагнозом рака, состоянием, для которого новое поколение новых иммунных и таргетных методов лечения изменило и значительно продлило жизнь. Несмотря на эти улучшенные результаты, в течение нескольких месяцев после постановки диагноза рака больные сталкиваются с почти в два раза повышенным риском развития ИБС, включая острые коронарные синдромы [2]. Этот повышенный риск еще больше усугубляется недавними достижениями в области лечения рака, включая лучевую терапию, которая значительно продлила продолжительность жизни больных раком, но часто связана с повышенным риском ССЗ [1]. У многих из этих пациентов наблюдаются все более тяжелые формы ИБС и сложные клинические сценарии. Хотя имеющиеся данные свидетельствуют о большей распространенности чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) в качестве метода выбора с целью реваскуляризации миокарда в этой популяции пациентов, частота использования аортокоронарного шунтирования (АКШ) остается в значительной степени неизвестной [1].

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что у онкологических больных, перенесших ЧКВ, чаще наблюдаются осложнения, такие как внутрибольничная смертность и кровотечения. Это во многом объясняется неблагоприятными последствиями современной противораковой терапии на ССЗ, а также изменениями в профиле коагуляции, наблюдаемыми при раке [3, 4]. Однако данные о клинических результатах после АКШ у пациентов с сопутствующим диагнозом рака ограничены. Кроме того, большинство рандомизированных контролируемых исследований лечения и результатов лечения ССЗ исключают пациентов с активными злокачественными новообразованиями. Более того, еще более скудны данные о клинических результатах после АКШ при конкретных типах рака или наличии метастаз.

Цель исследования: провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных исходов комбинированного хирургического вмешательства у пациентов с новообразованием легкого и сопутствующей ИБС, подвергшихся хирургической реваскуляризации миокарда, относительно группы реваскуляризированных пациентов без наличия опухолевого поражения легких.

Материал и методы

Настоящая работа посвящена исследованию итогов диагностического процесса, лечебного вмешательства и последующего динамического наблюдения за пациентами, подвергшимися хирургическому лечению в плановом порядке в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения "Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С. В. Очаповского", расположенном в городе Краснодар, за временной интервал с 1 января 2015г по 1 июня 2024г (оперативная активность в НИИ-ККБ № 1 с 2003г по годам представлена на рисунке 1).

Частота оперативного лечения ИБС в указанный период составила существенную долю от общего количества операций. Одним из методов хирургического лечения являлся метод АКШ, примененный также к значительной части пациентов. Динамика объема оперируемой патологии с 2003г представлена на рисунке 2.

Выбор метода реваскуляризации миокарда (АКШ или ЧКВ) зависел от индивидуальных характеристик состояния сосудистого русла каждого конкретного пациента и степени соответствия установленным стандартам рекомендаций по проведению реваскуляризационных процедур на миокард в зависимости от анатомических особенностей коронарного русла и/или предпочтений самого пациента [5, 6].

Все пациенты были распределены на две группы:

Группа А — пациенты с ИБС и верифицированным по данным компьютерной томографии органов грудной клетки новообразованием легкого, которым выполнено симультанное оперативное вмешательство (АКШ + резекция легкого) (71 человек);

Группа Б — пациенты с ИБС без опухоли легкого, которым выполнено изолированно АКШ, выбранная при помощи генератора случайных чисел в связи с многочисленностью исходной когорты (154 пациентов).

Критерии исключения:

1) возраст до 18 лет;

2) острый период инфаркта миокарда;

3) выраженная дисфункция клапанов на фоне ИБС;

4) рак с отдаленными метастазами;

5) неспособность пациента самостоятельно принимать решения;

6) декомпенсация имеющейся сопутствующей патологии (сахарный диабет, гипертиреоз, эрозивно-язвенное поражение желудка, панкреатит, гепатит, бронхо-легочные заболевания, подагра и др.);

7) отказ пациента от хирургического лечения.

Основная часть исследования состояла из госпитального этапа и этапа наблюдения (рис. 3). Госпитальный этап начинался от момента поступления в стационар и соответствовал периоду нахождения пациентов в стационаре. Основная цель госпитального этапа — изучение: 1) влияния образования легкого на течение стабильной ИБС в реальной клинической практике; 2) влияния новообразования легкого на краткосрочный прогноз у пациентов с ИБС; 3) влияния реваскуляризации методом АКШ на течение ИБС при сопутствующем новообразовании легкого. Оценивались острая левожелудочковая недостаточность, жизнеопасные нарушения ритма, госпитальная летальность, тромбоэмболические и геморрагические осложнения.

Этап наблюдения составил 6 мес. — 6 лет после выписки из стационара. Основная цель этапа наблюдения — изучить влияние рака легкого у пациентов с ИБС на долгосрочный прогноз. Наблюдение проводилось путём телефонных контактов с частотой 1 раз в 6 мес. с целью выявления и регистрации клинически значимых исходов: смерть от любых причин, ССЗ, инфаркт миокарда, инсульт, кровотечение, смерть по причине прогрессирования онкологического процесса.

Статистический анализ. Статистический анализ данных был выполнен с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 22. При описании количественных клинических показателей использовали среднее арифметическое и стандартное отклонения (М±SD); медиану (Ме) и межквартильный размах [25%; 75%], минимальное (мин.) и максимальное (макс.) значения. Для изучения корреляционных связей вычисляли непараметрический коэффициент корреляции Спирмена. Сравнение средних в двух независимых группах проводили при помощи критерия Манна-Уитни, при числе групп более двух применяли критерий Краскела-Уоллиса. Для оценки выживаемости использовался критерий Каплана-Мейера. За критическую величину уровня значимости (p) принимали значение <0,05.

Результаты

При сравнении пациентов, подвергнутых АКШ, с образованием в легком и без такового выяснилось, что пациенты из группы А были достоверно моложе, чаще мужского пола, имели более отягощенный сердечно-сосудистый анамнез (чаще переносили инфаркт миокарда, гипертоническую болезнь, сахарный диабет, периферический атеросклероз, хроническую болезнь почек), по данным эхокардиографического исследования отмечался больший размер левого предсердий, а также в лабораторных показателях обращали на себя внимание достоверно большие уровни гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, нейтрофилов и фибриногена. Однако возникшая воспалительная теория у пациентов с образованиями в легких не подтвердилась и такие воспалительные маркеры, как соотношение нейтрофилов к лимфоцитам, тромбоцитов к лимфоцитам и индекс системного иммунного воспаления, не отличались в сравниваемых группах (табл. 1).

У пациентов из группы А чаще наблюдались внутригоспитальные осложнения (острая сердечная недостаточность 6,86% vs 2,6%, р=0,02; нарушения ритма сердца по типу фибрилляции предсердий 15,49% vs 4,55%, р=0,005; пневмония 16,9% vs 4,55%, р=0,002; тромбоз шунтов 2,82% vs 0%, р=0,04; сепсис 8,45% vs 1,3%, р=0,007), что закономерно привело к увеличению длительности пребывания в стационаре (15,06±8,69 vs 9,36±8,26 дней, р<0,001). Течение послеоперационного периода у пациентов из групп А и Б представлено в таблице 2.

Динамика летальности по годам, начиная с 2003г, при реваскуляризации миокарда методом АКШ представлена на рисунке 4.

Причины летального исхода при АКШ представлены на рисунке 5.

В группе А умерло на госпитальном этапе наблюдения 2 пациента по причине тромбоза шунта, а в группе Б не умер ни один пациент, однако данный показатель не достиг статистической значимости (р=0,06).

Полученные данные демонстрируют, что у больных в группе с симультанной операцией (АКШ + вмешательство на легком) чаще регистрируются различные осложнения, а также достоверно выше длительность госпитализации в стационаре по сравнении с пациентами из группы с изолированным АКШ.

В отдаленном периоде наблюдения (6 мес. — 6 лет) выявлена высокая летальность у пациентов из группы А по причине прогрессирования онкологического процесса, тогда как сердечно-сосудистая смертность и ишемические события были сопоставимы в обеих группах (табл. 3).

Сроки наступления летальности в группе А представлены в таблице 4. Средняя продолжительность жизни 10 умерших пациентов составила 31,1±16,31 мес.

Всем пациентам после удаления новообразования легкого проводилось гистологическое исследование патологоанатомом. Характеристика гистологического исследования удаленных образований легких представлена в таблице 5.

Из представленных данных видно, что у пациентов из группы А чаще были распространены доброкачественные новообразования.

Кроме того, прогноз пациентов зависел от гистологической характеристики опухоли и, предсказуемо, лучшая долгосрочная выживаемость была у пациентов с доброкачественными новообразованиями легких, а также с аденокарциномой легкого (рис. 6).

Пациентам с верифицированным злокачественным новообразованием (20 человек (28,17%) проводилась полихимиотерапия (ПХТ) (15 человек из 20 с гистологической картиной рака (75%)) и выживаемость у таких пациентов была значительно ниже, чем у пациентов, которым не требовалось дополнительно химиотерапевтическое лечение (рис. 7). Необходимость проведения ПХТ в дополнении к хирургическому лечению решалась мультидисциплинарной командой, включающей онколога, торакального хирурга, химиотерапевта и патологоанатома. Из 15 пациентов, получивших ПХТ, 6 умерло в различные сроки (летальность 40%), тогда как из 5 пациентов с верифицированным раком, не потребовавшим ПХТ, летальность составила 0%, р=0,91 и из 51 пациента с доброкачественным новообразованием по данным патологоанатомического исследования умерло 5 пациентов (9,80%), р=0,006. Данные показатели не достигли статистически значимых значений ввиду малого количества пациентов в группах. Худшая выживаемость на фоне ПХТ демонстрирует прогрессирование онкологического процесса в сравнении с пациентами с доброкачественными новообразованиями в легких или пациентами со злокачественными образованиями, пролеченных радикально хирургическими методами и не потребовавшими проведения ПХТ.

Полученные данные подтверждают необходимость тщательной предоперационной оценки рисков и выбора оптимального подхода к выбору методики оперативного вмешательства. Учитывая повышенную вероятность осложнений и увеличенную продолжительность реабилитационного периода у пациентов, нуждающихся в одновременном проведении АКШ и резекции легкого, врачи-кардиологи, кардиохирурги и торакальные хирурги должны учитывать этот фактор при принятии решений о тактике лечения.

Обсуждение

Guha A, et al. в большом современном популяционном анализе, включившем 2126331 пациента АКШ, из которых у 183185 (8,6%) был обнаружен сопутствующий рак, а у 14266 (0,67%) — метастатический рак, обнаружили, что, хотя общее количество ежегодных процедур АКШ с течением временем уменьшилось, относительная доля пациентов с сопутствующим раком увеличилась. Среди пациентов, перенесших АКШ с сопутствующим раком, внутрибольничная смертность не изменилась со временем. Однако доля пациентов, перенесших АКШ, осложнившееся кровотечением или ишемическим инсультом, со временем увеличилась. Более того, у онкологических пациентов не наблюдалось повышенного риска, связанного с использованием АКШ, по сравнению с пациентами без рака, за исключением рака молочной железы и предстательной железы, у которых была более высокая распространенность сильного кровотечения, связанного с использованием АКШ. Эти результаты свидетельствуют о том, что среди отдельных пациентов использование АКШ может быть эффективным даже при наличии диагноза рака [1].

Наше исследование также демонстрирует динамику снижения количества АКШ с течением времени, начиная с 2020 г. Сокращение числа пациентов с АКШ, наблюдаемое с течением времени в нашем исследовании, может быть отражением возросшего использования процедур ЧКВ как у пациентов без сопутствующего онкологического процесса, так и при раке.

Недавнее исследование показало, что у пациентов с раком, перенесших ЧКВ в Соединенных Штатах Америки, краткосрочные клинические результаты хуже по сравнению с пациентами без рака [1, 4]. Важно отметить, что у пациентов с раком, перенесших ЧКВ, как известно, повышен риск потенциальных перипроцедурных или внутрибольничных нежелательных явлений, таких как повышенная внутрибольничная смертность и кровотечение. Это только усугубляется потенциальными нецелевыми неблагоприятными сердечно-сосудистыми эффектами многих современных противораковых методов лечения, а также изменениями в профиле коагуляции, наблюдаемыми при раке. Наконец, учитывая рост заболеваемости сложными формами ИБС на фоне рака, необходимы эффективные стратегии реваскуляризации для оптимизации результатов, особенно у тех, кто не подходит для ЧКВ [3, 4].

Альтернативная стратегия реваскуляризации, менее изученная при раке, — это АКШ [7]. Онкологические пациенты с ИБС и многососудистым пора- жением коронарного русла, а также пациенты с противопоказаниями к ЧКВ, такие как пациенты, не способные переносить двойную антиагрегантную терапию, часто требуют потенциального АКШ для реваскуляризации [1]. Кроме того, среди пациентов, выбравших АКШ, за последние несколько лет было зарегистрировано снижение смертности [8]. Наше исследование продемонстрировало сопоставимые показатели смертности между онкологическими и неонкологическими пациентами. Прошлые исследования показали увеличение частоты послеоперационных кровотечений, связанных с процедурой АКШ [9]. Во-первых, это может быть связано с введением в последние годы новых антикоагулянтов и антифибринолитических препаратов, которые могут снижать ишемический риск, но повышают риск кровотечения при некоторых видах рака. Во-вторых, рак груди и простаты может быть у пациентов с очень поздней стадией рака и, таким образом, иметь более высокий риск кровотечения, связанный с АКШ, по сравнению с другими типами рака. Наконец, использование противораковой терапии, специфичной для рака груди и простаты, такой как селективный модулятор эстрогеновых рецепторов и терапия андрогенной депривации соответственно, может частично объяснить более высокий риск кровотечения, связанный с раком груди и простаты [1]. В нашем исследовании не было выявлено повышенной частоты послеоперационных кровотечений у пациентов с новообразованиями легких.

Результаты госпитализации, осложнения и предрасположенности, не отличающиеся между большинством типов рака и нераковыми, дополнительно свидетельствуют об избирательной эффективности среди этой группы населения. Различные типы рака представляют совершенно разные профили рис- ка, и поэтому требуется больше данных для проверки влияния селективных вмешательств по типам рака. Тем не менее хирургическая реваскуляризация может оставаться сильным вариантом для пациентов со сложными ИБС и раком. Наши результаты помогут перейти к персонализированному лечению путем точной стратификации риска различных типов рака и, соответственно, выбора лучшей формы реваскуляризации. Эти результаты имеют важные последствия для практикующего хирурга, поскольку они улучшат его процесс принятия решения о типе реваскуляризации, который будет использоваться надлежащим образом в этой растущей группе населения [10].

Однако необходимы дальнейшие исследования факторов, лежащих в основе принятия решения о проведении АКШ у онкологических больных, влияния восприятия прогноза рака пациентом и врачом и факторов, связанных с выживаемостью после АКШ среди онкологических больных.

Несмотря на малый объем изучаемого контингента, представленная выборка позволила выявить существенные различия в частоте осложнений, продолжительности госпитальной фазы и отдаленных результатах лечения между группой пациентов с симультанным вмешательством и контрольной группой пациентов, подвергшихся изолированному АКШ. Результаты настоящего исследования отражают специфику коморбидной популяции и требуют дальнейшего изучения в крупных многоцентровых исследованиях для подтверждения полученных выводов и разработки унифицированных подходов к ведению данной категории пациентов.

Заключение

Полученные данные демонстрируют большую частоту возникновения различных осложнений на раннем госпитальном периоде после АКШ, что связано с большей инвазивностью метода и большим объемом оперативного вмешательства в сравнении с изолированным АКШ, однако данные особенности не влияют на отдаленную выживаемость пациентов по причине сердечно-сосудистых событий.

Одностадийный хирургический подход снижает общий уровень стресса и травматичности для организма пациента, предотвращает задержку начала специфического противоопухолевого лечения, улучшает функциональные возможности миокарда и повышает шансы на успешное удаление первичного очага опухоли. В данном исследовании продемонстрировано, что такая стратегия не ухудшает отдаленный сердечно-сосудистый прогноз пациентов и дает шансы на минимизацию риска рецидива и распространения опухолевых клеток, в связи с чем данный метод можно применять в рутинной клинической практике.

Необходимы дальнейшие исследования факторов, лежащих в основе принятия решения о проведении АКШ у пациентов с новообразованиями в легких, т.к. остается высокая летальность по причине прогрессирования онкологического процесса у данных пациентов.