Влияние хронической болезни почек на течение, прогноз и лечение инфаркта миокарда по данным Российского регистра РЕГИОН-ИМ

Хроническая болезнь почек (ХБП) усугубляет течение хронических заболеваний, в т.ч. сердечно-сосудистых. ХБП имеет большое социально-экономическое значение. Это обусловлено резким снижением качества жизни пациентов, высокой смертностью, а также значительной распространенностью заболевания [1]. По данным различных популяционных регистров и исследований распространенность почечной патологии составляет 10-13% [2]. Около трети пациентов с острым коронарным синдромом страдают ХБП, включая 28% с инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST (ИМпST) и 38% с ИМ без подъема сегмента ST (ИМбпST) [3].

ХБП является независимым предиктором роста смертности от всех причин в общей популяции, а также увеличивает смертность пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. По мере увеличения степени ХБП риск смерти прогрессивно увеличивается. Так, смертность статистически значимо выше у пациентов со снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73 м², а при СКФ <30 мл/мин/1,73 м² почти вдвое выше, чем у пациентов с сохранной функцией почек [4].

Почечная дисфункция ассоциируется с более частым развитием осложнений и повышением риска сердечно-сосудистой смерти при остром коронарном синдроме, тромболитической терапии, чрескожном коронарном вмешательстве (ЧКВ) и аортокоронарном шунтировании [2]. По данным исследований TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) и InTIME-II (Intravenous n-PA for Treatment of Infarcting Myocardium Early-2 trial) 30-дневная летальность была в 1,4, 2,1 и 3,8 раз выше у пациентов с ИМпST при легкой, умеренной и тяжелой ХБП, соответственно, по сравнению с пациентами с ИМпST с сохранной функцией почек [5]. По данным метаанализа 5 исследований TIMI снижение СКФ ассоциировалось с возрастанием 30-дневной и 6-месячной летальности, частоты рецидивов ишемии миокарда, инсультов и больших кровотечений у пациентов с ИМбпST [6]. Кроме того, ХБП изменяет клинические симптомы ИМ, маскируя заболевание. У больных ХБП наблюдается больше атипичных симптомов, чаще встречается бессимптомное течение ИМ [3].

Пациенты с ХБП относятся к группе высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска, они должны получать лечение по поводу кардиальной патологии в соответствии с клиническими рекомендациями [2]. Однако в реальной клинической практике пациенты с ХБП и сердечно-сосудистыми заболеваниями, в т.ч. с ИМ, зачастую не получают лечение в полном объеме, что связано с наличием у данной категории больных большого количества коморбидных состояний, высоким риском как ишемических, так и геморрагических осложнений, а также с тем, что пациенты со сниженной функцией почек часто исключаются из рандомизированных клинических исследований, на которых базируются клинические рекомендации мировых кардиологических сообществ.

Цель исследования заключалась в том, чтобы на основании данных российского регистра РЕГИОН-ИМ оценить прогноз пациентов с ИМ и ХБП, выявить особенности течения заболевания и лечения данной группы пациентов в клинической практике.

Материал и методы

РЕГИОН-ИМ — Российский рЕГИстр Острого иНфаркта миокарда — многоцентровое проспективное наблюдательное исследование. Подробно протокол регистра, принципы его ведения и сбора данных мы описывали ранее [7]. Программа регистра РЕГИОН-ИМ была разработана и проводится в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации, трехсторонним соглашением Международной конференции по гармонизации и Российским ГОСТом по надлежащей клинической практике. Протокол регистра и информированное согласие пациентов одобрены Этическим комитетом НМИЦК им. акад. Е. И. Чазова. Статистическая обработка данных проводилась с использованием приложения Microsoft Excel и пакета статистического анализа данных IBM SPSS Statistics  25, R. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием общепринятых методов параметрического и непараметрического анализа. Количественные переменные описывались числом пациентов, средним арифметическим значением (М), стандартным отклонением от среднего арифметического значения (d), медианой, 25-м и 75-м процентилями, для сравнения средних применялся t-критерий и непараметрический метод Манна-Уитни. Качественные переменные описывались абсолютными и относительными частотами (процентами), для анализа сравнения частот использовали метод Пирсона и Z-критерий. Для сравнения госпитальной смертности в разных когортах использовали отношения шансов (ОШ). Для анализа данных типа время до наступления события был использован метод Каплана-Мейера и регрессия Кокса. Различия считались достоверными при p-value <0,05.

СКФ рассчитывалась по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration Formula) исходя из уровня креатинина, полученного при поступлении. В данном исследовании пациенты относились в группу с нарушенной функцией почек при снижении СКФ <60 мл/мин/1,73 м².

Первичной конечной точкой (ПКТ) были повторный ИМ и/или смерть.

Результаты

В регистр РЕГИОН-ИМ в период с 01.11.2020 по 30.06.2023 было включено 10884 пациента, данные об уровне креатинина и СКФ были получены у 10229.

Клинико-анамнестические данные представлены в таблице 1.

Среди пациентов, включенных в регистр РЕГИОН-ИМ, снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м² было диагностировано у 30,5%, СКФ ≤30 мл/мин/1,73 м² — у 3,5%. Пациенты с ИМ и ХБП были статистически значимо старше пациентов с сохранной функцией почек: средний возраст пациентов с СКФ <60 мл/мин/1,73 м² — 70 лет, а с СКФ ≥60 мл/мин/1,73 м² — 60 лет (p<0,001). Среди пациентов с нормальной СКФ преобладают мужчины. У пациентов со сниженной СКФ по сравнению с пациентами без ХБП статистически значимо чаще был диагностирован ИМбпST (33,3% и 26,6%, соответственно, р<0,001). Пациенты с ИМ и ХБП по сравнению с пациентами с сохранной почечной функцией имеют больше сопутствующих патологий, таких как сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия (АГ), фибрилляция предсердий, хроническая сердечная недостаточность, они чаще имеют в анамнезе стенокардию напряжения и предшествующий ИМ, при коронароангиографии (КАГ) у них чаще выявлялось многососудистое поражение коронарных артерий. Обращает на себя внимание, что по мере снижения СКФ (группа с СКФ ≤30 мл/мин/1,73 м²) увеличивается средний возраст пациентов, частота встречаемости сопутствующих заболеваний (табл. 1).

Стоит отметить, что по данным нашего регистра клинические симптомы острейшего периода ИМ отличались у пациентов с сохранной и нарушенной функцией почек (табл. 2). Пациенты с ХБП по сравнению с пациентами с СКФ ≥60 мл/мин/1,73 м² статистически значимо реже предъявляли жалобы на боли в груди (91,1% и 94,0%, соответственно, р<0,001), чаще жаловались на одышку (35,8% и 25,9%, соответственно, р<0,001), у них статистически значимо чаще развивались синкопальные состояния (2,7% и 1,4%, соответственно, р<0,001), а также острая сердечная недостаточность (ОСН) Killip II-IV (25,5% и 13,9%, соответственно, р<0,001). То есть больные с ХБП характеризовались более тяжелым течением заболевания.

Пациентам со сниженной функцией почек по сравнению с пациентами без ХБП в нашем исследовании статистически значимо реже проводилась КАГ (85,5% и 90,9%, соответственно, р= р<0,001) и ЧКВ (71,3% и 79,2%, соответственно, р= р<0,001) (табл. 1).

Данные о лекарственной терапии на госпитальном этапе были получены у 7313 пациентов и представлены в таблице 3. Аспирин, ингибиторы P2Y₁₂-рецепторов, двойная антиагрегантная терапия, бета-адреноблокатор, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), статины назначались статистически значимо реже в группе пациентов со сниженной СКФ, особенно в группе с СКФ ≤30. Клопидогрел был наиболее часто назначаемым препаратом из группы ингибиторов P2Y₁₂-рецепторов в обеих группах пациентов. Частота назначения тикагрелора была статистически значимо выше среди пациентов с СКФ ≥60 мл/мин/1,73 м² по сравнению с пациентами без ХБП — 50,9% и 38,0%, соответственно, р<0,001. Варфарин и прямые оральные антикоагулянты статистически значимо чаще назначались пациентам со сниженной функцией почек.

По данным регистра РЕГИОН-ИМ пациенты с ИМ и ХБП имеют неблагоприятный краткосрочный и отдаленный прогнозы. Смертность пациентов с ХБП в нашем исследовании была статистически значимо выше по сравнению со смертностью пациентов с сохранной функцией почек (табл. 4, 5) как на госпитальном этапе (8,4% и 1,7%, соответственно, ОШ 5,31; 95% доверительный интервал (ДИ): 4,25-6,62; р<0,005), так и через год после индексного события (10,1% и 3,6%, соответственно, ОШ 3,03; 95% ДИ: 2,54-3,61, р<0,005).

На рисунке 1 представлены кривые Каплана-Мейера, демонстрирующие частоту достижения ПКТ (повторный ИМ и смерть) у пациентов с ИМ в зависимости от СКФ. Частота достижения ПКТ в течение года наблюдения была значимо выше у пациентов с ХБП по сравнению с пациентами с сохранной функцией почек.

Для выявления факторов, влияющих на развитие ПКТ, был проведен многофакторный анализ (табл. 6), по данным которого снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м² увеличивает риск повторного ИМ и смерти в ходе госпитализации и в течение года после индексного события в 1,97 раз (95% ДИ: 1,71-2,27, р<0,001).

Обсуждение

По данным регистра РЕГИОН-ИМ пациенты с ИМ и ХБП в РФ старше пациентов с ИМ и сохранной функцией почек, среди них чаще встречаются женщины. У пациентов с ХБП чаще развивается ИМбпST, а также они характеризуются сниженной СКФ, чаще имеют отягощенный коронарный анамнез и большее количество сопутствующих заболеваний. Это обусловлено увеличением доли пациентов пожилого возраста в популяции, ассоциацией снижения функции почек с возрастом, а также накоплением коморбидных состояний с годами. Аналогичные статистически значимые тенденции были получены как в российских, так и в зарубежных исследованиях.

В исследование, проведенное на базе Кемеровского кардиологического диспансера, было включено 954 пациента с ИМпST, у 35,4% из которых была диагностирована ХБП [1]. В группе ХБП, как и в нашем исследовании, пациенты статистически значимо чаще были старше, чаще страдали СД, АГ, имели в анамнезе ИМ и стенокардию. В крупном регистре SWEDEHEART (The Swedish Web-system for Enhancement and Development of Evidence-based care in Heart disease) пациенты с ХБП также были старше пациентов с сохранной функцией почек [8]. Обращает на себя внимание, что пациенты с ХБП в Шведском регистре были старше пациентов в РЕГИОН-ИМ, так средний возраст пациентов с СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м² — 80 лет, с СКФ 15-30 мл/мин/1,73 м²  — 82 года. Как и в нашем исследовании, пациенты с любой степенью ХБП по сравнению с пациентами с сохранной функцией почек статистически значимо чаще имели отягощенный коронарный анамнез, СД, АГ и нарушение мозгового кровообращения в анамнезе. Как и в РЕГИОН-ИМ, по мере прогрессирования ХБП увеличивалось число коморбидных патологий в анамнезе. Аналогичные статистически значимые тенденции были получены и в таких крупных регистрах ИМ, как Сhest Pain-MI [9] и MINAP (The Myocardial Ischaemia National Audit Project) [10].

Течение ИМ у пациентов с ХБП имеет клинические особенности. По данным нашего регистра большинство пациентов при поступлении предъявляли жалобы на боль в грудной клетке вне зависимости от уровня креатинина. Однако обращает на себя внимание, что по мере ухудшения почечной функции пациенты с ХБП статистически значимо реже испытывали боли в груди, статистически значимо чаще жаловались на одышку или обморочные состояния. Уменьшение частоты ангинозных болей, увеличение числа безболевых ИМ, вероятно, обусловлено более старшим возрастом пациентов с ХБП, большей распространенностью СД в анамнезе у данной группы пациентов. У пациентов с СКФ <60 мл/мин/1,73 м² статистически значимо чаще развивалась ОСН по сравнению с пациентами с СКФ ≥60 мл/мин/1,73 м² (25,5% и 13,9%, соответственно, р<0,001), в группе пациентов с СКФ ≤30 мл/мин/1,73 м² ОСН встречалась еще чаще — в 35,9% случаев. Реже жаловались на боль в грудной клетке и пациенты с ИМ и ХБП по сравнению с пациентами с нормальной СКФ в регистре NRMI (The National Registry of Myocardial Infarction): 40,4% и 61,6%, соответственно [11]. По данным регистра SWEDEHEART [8] >88% пациентов с ИМ и СКФ ≥60 мл/мин/1,73 м² предъявляли жалобы на боли в грудной клетке, в то время как пациенты с СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м² жаловались на ангинозные боли в 76% случаев, с СКФ 15-29 мл/мин/1,73 м² — в 65%. В Шведском регистре частота развития ОСН была выше в группе пациентов с ХБП по сравнению с пациентами с сохранной функцией почек и несколько выше, чем в регистре РЕГИОН-ИМ (31% при СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м² и 46% при СКФ 15-29 мл/мин/1,73 м²), что, вероятно, связано с тем, что средний возраст пациентов в регистре SWEDEHEART выше, чем в нашем регистре.

В нашем регистре пациентам с ИМ и ХБП реже назначались все необходимые группы препаратов: дезагреганты, статины, бета-адреноблокаторы, иАПФ и БРА, также им реже проводилась КАГ и ЧКВ. Этим отчасти можно объяснить высокую частоту развития неблагоприятных клинических исходов. Обращает на себя внимание значительно меньшая частота назначения тикагрелора пациентам с СКФ <60 мл/мин/1,73 м² по сравнению с пациентами с сохранной функцией почек — 38,0% и 50,9%, соответственно. Несмотря на то, что среди пациентов с ХБП больше пациентов с ФП, что требует постоянного приема антикоагулянтной терапии в сочетании с клопидогрелом, вероятнее всего, неназначение тикагрелора пациентам с ХБП обусловлено неоправданной настороженностью лечащих врачей в отношении риска кровотечений. В субанализе исследования PLATO (PLATelet inhibition and patient Outcomes trial) [12] проводилось сравнение эффективности и безопасности тикагрелора и клопидогрела у пациентов с ИМ и клиренсом креатинина <60 мл/мин/1,73 м². По данным суб- анализа назначение тикагрелора пациентам с ИМ и ХБП приводило к значимому снижению частоты ишемических событий и смертности без увеличения частоты развития крупных кровотечений.

В регистре MINAP [10], как и в нашем исследовании, пациентам с ИМбпST и ХБП также реже назначались лекарственные препараты с доказанным положительным влиянием на прогноз по сравнению с пациентами без ХБП. Так, ингибиторы P2Y₁₂-рецепторов были назначены 86% и 89%, соответственно, иАПФ/БРА — 64% и 75% пациентов (p<0,001 для всех). АСК была назначена подавляющему большинству пациентов — 95% с ХБП и 97% с сохранной функцией почек. Пациентам со сниженной функцией почек по сравнению с пациентами без ХБП статистически значимо реже проводилась КАГ (41% и 67%, соответственно, p<0,001) и ЧКВ (25% и 41%, соответственно, p<0,001). Аналогичные тенденции наблюдались и в SWEDEHEART: пациентам с ИМпST и СКФ >60 мл/мин/1,73 м² первичное ЧКВ было проведено в 61,3% случаев, при СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м² — 56,5%; при ИМбпST и СКФ >60 мл/мин/1,73 м² реваскуляризация проводилась 56,1%, при СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м² — 36,7% [8].

В регистре РЕГИОН-ИМ смертность пациентов с ХБП на каждом этапе наблюдения (госпитально, через 6 и 12 мес.) была статистически значимо выше, чем у пациентов с сохранной функцией почек, увеличивалась по мере прогрессирования стадии ХБП. Госпитальная смертность составила 1,7% у пациентов с сохранной функцией почек, 8,4% при СКФ <60 мл/мин/1,73 м², при СКФ ≤30 мл/мин/1,73 м² — 20,9%. Аналогичные данные были получены и в регистре SWEDEHEART [8], по данным которого госпитальная смертность пациентов с ИМ и СКФ ≥60 мл/мин/1,73 м² составила 3,5% (ОШ 1,69; 95% ДИ: 1,47-1,94), при СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м² — 10,7% (ОШ 5,64; 95% ДИ: 4,95-6,43) и 25,3% при СКФ 15-29 мл/мин/1,73 м² (ОШ 15,8; 95% ДИ: 13,6-18,4). По данным регистра Chest Pain-MI госпитальная летальность пациентов с ХБП была более чем в 4 раза выше, чем у пациентов с сохранной функцией почек [9]. Так, при ИМпST и ХБП смерть в ходе госпитализации была в 14,2% случаев, у пациентов без ХБП — в 3%. При ИМбпST смертность у пациентов с ХБП составила 6,1%, с сохранной почечной функцией — 1,4%. Статистически значимо выше была летальность и у пациентов с ИМбпST и ХБП в регистре MINAP [10]. Госпитальная смертность пациентов без ХБП составила 5%, со сниженной почечной функцией — 11% (p<0,001), смертность через год после выписки также статистически значимо чаще была выше у пациентов с ХБП по сравнению с теми, у кого ХБП не была диагностирована (37% и 16%, соответственно, p<0,001, отношение рисков 1,47; 95% ДИ: 1,44-1,51).

Заключение

Лечение пациентов с ИМ и ХБП — сложная задача, прежде всего, в связи с тем, что пациенты данной группы, как правило, старше, чем пациенты с сохранной функцией почек, имеют больше сопутствующих заболеваний, повышенный риск как ишемических, так и геморрагических осложнений. Краткосрочный и долгосрочный прогноз у пациентов с ИМ в целом остается неблагоприятным. Снижение СКФ является фактором, влияющим на увеличение смертности у пациентов с ИМ, как по данным регистра РЕГИОН-ИМ, так и по данным зарубежных регистров. При этом важно понимать, что ХБП редко является единственным неблагоприятным фактором; такие пациенты старше, у них часто присутствуют серьезные хронические заболевания, для них характерен более тяжелый атеросклероз. Пациенты с ХБП и ИМ имеют очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, нуждаются в интенсивной терапии в острый и отсроченный период заболевания, однако они зачастую не получают медикаментозную терапию в полном объеме, им реже проводится КАГ и инвазивное лечение. Это в первую очередь связано с тем, что врачи, не всегда оправданно, в отсутствии четких клинических рекомендаций, опасаются потенциального ухудшения почечной функции на фоне введения контрастного препарата и ряда других медикаментов. При соблюдении мер предосторожности, проведении адекватной гидратации до и после вмешательства, риск усугубления почечной недостаточности невысокий, а польза от проведения ЧКВ при ИМ намного превышает потенциальные риски. Необходимо проведение крупных клинических исследований для изучения особенностей течения заболевания и выбора оптимальной тактики лечения пациентов с ИМ и сниженной функцией почек.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.