Хронический миокардит у пациентов с фибрилляцией предсердий неясного генеза: объективные сложности диагностики и нерешенные вопросы

Цель. Проанализировать значимость магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца с контрастированием и эндомиокардиальной биопсии (ЭМБ) в диагностике миокардита у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) неясного генеза.

Материал и методы. В исследование включено 57 пациентов с ФП неясного генеза 45,5 [38,8;53,3] лет (77,2% мужчин). У 56,1% пациентов была пароксизмальная, у 22,8% — персистирующая и у 21,1% длительно персистирующая ФП. 35 пациентам была выполнена МРТ сердца с контрастированием с оценкой критериев Lake-Louise. Всем пациентам одномоментно с катетерным лечением ФП выполнена ЭМБ из межжелудочковой перегородки, выводного тракта и верхушки правого желудочка с гистологической диагностикой миокардита на основании модифицированных Всемирной Федерацией сердца Далласских критериев.

Результаты. По данным МРТ сердца с контрастированием у 91,4% диагностировано отсроченное накопление контраста. В 17,1% случаев выявлены признаки отека на Т2-взвешенных изображениях, при этом среднее значение индекса отека по левому желудочку составило 1,6±0,3 (норма <2,0). У 25,7% — были выявлены признаки гиперемии, при расчете индекса гиперемии левого желудочка его среднее значение составило 3,4 [2,2;4,0] (норма <4,0). Миокардит был диагностирован у 12 пациентов (34,3%) с выявлением 3 критериев у 2 пациентов, 2 — у 10 (у 6 — гиперемия+фиброз, у 4 — отек+фиброз), 1 (фиброз) — у 22. Гистологические критерии лимфоцитарного миокардита выявлены у 28 пациентов из 57 (49,1%): у 19 (67,9%) — очаговый, у 6 (21,4%) диффузный и у 3 (10,7%) — диффузно-очаговый. Наличие признаков отека по МРТ было фактором, наиболее сильно связанным с общим количеством выявленных Т-лимфоцитов во фрагментах миокарда, оцененного при помощи ROC-анализа (AUC 0,782 (95% доверительный интервал: 0,61-0,93), р=0,032). Сочетанное использование МРТ и ЭМБ позволило повысить точность диагностики миокардита с 34,3 до 62,9%.

Заключение. Миокардит был диагностирован у 34,3% больных по данным МРТ и у 49,1% по данным ЭМБ. Наличие отека по данным МРТ было единственным признаком, имеющим предсказательную значимость выраженности воспалительной клеточной инфильтрации во фрагментах миокарда. Гистология в сочетании с МРТ повысила точность диагностики миокардита у пациентов с ФП неясного генеза с 34,3 до 62,9%.

1. Ammirati E, Frigerio M, Adler ED, et al. Management of Acute Myocarditis and Chronic Inflammatory Cardiomyopathy: An Expert Consensus Document. Circ Heart Fail. 2020; 13(11):e007405. doi:10.1161/CIRCHEARTFAILURE.120.007405.

2. De Gaspari M, Rizzo S, Thiene G, et al. Causes of sudden death. Eur Heart J Suppl. 2023;25(Suppl B):B16-B20. doi:10.1093/eurheartjsupp/suad077.

3. Georgiopoulos G, Figliozzi S, Sanguineti F, et al. Prognostic Impact of Late Gadolinium Enhancement by Cardiovascular Magnetic Resonance in Myocarditis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Circ Cardiovasc Imaging. 2021;14(1):e011492. doi:10.1161/CIRCIMAGING.120.011492.

4. Domínguez F, Uribarri A, Larrañaga-Moreira JM, et al. Diagnosis and treatment of myocarditis and inflammatory cardiomyopathy. Consensus document of the SEC-Working Group on Myocarditis. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2024;77(8):667-79. doi:10.1016/j.rec.2024.02.022.

5. Batalov RE, Khlynin MS, Rogovskaya YuV, et al. S. Isolated Atrial Fibrillation, Inflammation and Efficacy of Radiofrequency Ablation: Preliminary Insights Based on a Single-Center Endomyocardial Biopsy Study. J. Clin. Med. 2023;12:1254. doi:10.3390/jcm12041254.

6. Арутюнов Г.П., Палеев Ф.Н., Моисеева О.М. и др. Миокардиты у взрослых. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2021;26(11): 4790. doi:10.15829/1560-4071-2021-4790.

7. Баталов Р.Е., Роговская Ю.В., Рябов В.В. и др. Идиопатическая форма фибрилляции предсердий, воспаление и клинические результаты радиочастотной аблации. Российский кардиологический журнал. 2014;(12):7-12. doi:10.15829/1560-4071-2014-12-7-12.

8. Chauin A. The Main Causes and Mechanisms of Increase in Cardiac Troponin Concentrations Other Than Acute Myocardial Infarction (Part 1): Physical Exertion, Inflammatory Heart Disease, Pulmonary Embolism, Renal Failure, Sepsis. Vasc Health Risk Manag. 2021;17:601-17. doi:10.2147/VHRM.S327661.

9. O’Brien AT, Gil KE, Varghese J, et al. T2 mapping in myocardial disease: a comprehensive review. J Cardiovasc Magn Reson. 2022;24(1):33. doi:10.1186/s12968-022-00866-0.

10. Gaizauskiene K, Leketaite K, Glaveckaite S, et al. Diagnostic Value of Cardiovascular Magnetic Resonance T1 and T2 Mapping in Acute Myocarditis: A Systematic Literature Review. Medicina (Kaunas). 2024;60(7):1162. doi:10.3390/medicina60071162.

11. Митрофанова Л.Б. Роль эндомиокардиальной биопсии в диагностике воспалительных заболеваний миокарда. Российский кардиологический журнал. 2016;(1):73-9. doi:10.15829/1560-4071-2016-1-73-79.

12. Li ZP, Li GL, Wang RN, et al. Endomyocardial Biopsy: short- and long-term safety in myocarditis patients. Cardiology. 2025:1-26. doi:10.1159/000543593.