Развитие нарушений проводимости сердца у пациента на фоне базисной терапии системных коллагенозов. Клинический случай

Введение

Проблема имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС) при нарушениях проводимости, в частности — атриовентрикулярных блокадах (АВБ), остаётся актуальной, несмотря на клинические рекомендации (КР) [1][2]. Ведущие аритмологи признают наличие дискутабельных вопросов рассматриваемой тематики в силу отсутствия рандомизированных клинических исследований в основном по этическим причинам [1][3]. Уровень доказательности показаний для имплантации ЭКС при АВБ II степени, Мобитц-2 и АВБ III степени составляет IС [2]. Этим самым создаются условия для коллегиального подхода с учётом персонифицированной медицины в каждом конкретном случае.

Приобретённые АВБ имеют разнообразную этиологическую картину [2][3]:

а) гипоксическая;

б) цитотоксическая;

в) дисметаболическая и др.

Зачастую это обратимые или контролируемые факторы риска (ФР) [2]. Однако в КР не указывается насчёт контролируемых ФР и их предварительной модификации прежде проведения имплантации ЭКС. При этом для принятия решения в случае АВБ не учитывается и симптоматика (нарушение сознания). В этом случае существует определённый риск развития диссинхронии при имплантации одно- и двухкамерных ЭКС и феномен прогрессирования хронической сердечной недостаточности.

Временная шкала. Данное исследование проводилось с января 2024г по сентябрь 2024г.

Клинический случай

Пациентка, 70 лет, наблюдалась в ОБУЗ "Курская областная многопрофильная клиническая больница" (г. Курск) на протяжении 9 мес. с нарушением проводимости по типу АВБ II степени II типа с транзиторной АВБ III степени по данным суточного мониторирования электрокардиограммы (СМЭКГ). СМЭКГ проводилось 3 раза: в январе 2024г, в марте 2024г и в сентябре 2024г. При проведении первого СМЭКГ у пациентки отсутствовали негативные клинические нарушения, указывающие на кардиоингибиторный синдром (рис. 1). Несмотря на решение консилиума, состоящего из кардиологов и аритмолога, об имплантации ЭКС, пациентка воздержалась от плановой госпитализации.

Перед контрольным осмотром (спустя 2 мес.) было проведено контрольное СМЭКГ при разных условиях: зарегистрированы изменения, характеризующие отрицательную динамику (рис. 2). При сохранении прежних нарушений проводимости сердца пауза асистолии с 2 сек увеличилась до 3 сек. При этом по-прежнему пациентка не отмечала ухудшения самочувствия. Со стороны сердца органической патологии выявлено не было, однако при детальном обследовании выяснилось, что она в качестве базисной терапии коллагеноза принимает плаквенил, метипред. По согласованию с ревматологом плаквенил был отменён и скорректирована доза метипреда. На третий приём с контрольным СМЭКГ пациентка явилась в сентябре 2024г, клиническое состояние по-прежнему было без существенной динамики, однако по результатам мониторирования отмечалась яркая положительная динамика: отсутствовали нарушения проводимости по типу АВБ II степени II типа и при паузе асистолии в 0,8 сек (рис. 3).

Дискуссия

По данным собственных наблюдений у пациентов, страдающих системными коллагенозами и получающих базисную терапию (глюкокортикостероиды + метотрексат), выявляются ЭКГ-нарушения по типу различных вариантов нарушения проводимости сердца. На примере приведённого клинического случая авторами будет построена нечёткая модель решающего правила оценки прогностического риска фатальных осложнений (таких как внезапная сердечная смерть) при выявлении нарушений проводимости согласно КР, когда показана имплантация ЭКС: риск осложнений нарушения проводимости (РОНП).

С учётом ограниченной выборки синтез прогностического решающего правила проводился с применением методологии нечёткой логики [4].

Оценка информативности группы диагностических критериев:

а) наличие синкопе (0,5);

б) наличие головокружений (0,4);

в) наличие приступов общей слабости (0,3);

г) наличие сопутствующих хронических заболеваний с контролируемыми ФР (0,25);

д) наличие цитотоксических кардиоингибиторных препаратов (0,25);

е) наличие приступов сердцебиения на фоне замирания сердца (0,2);

ж) наличие транзиторной АВБ III степени (0,2);

з) наличие паузы асистолии до 3 сек (0,5);

и) наличие АВБ II степени Мобитц-2 (0,15).

Авторами предложены следующие степени РОНП:

— I степень — до 30%;

— II степень — 31-45%;

— III степень — 46-69%;

— IV степень — 66-75%;

— V степень — 76-90%;

— VI степень — >90%.

В рассмотренном клиническом случае представлена III степень, но с наличием контролируемых ФР, что при их устранении переводит пациентку в группу II степени.

Предложенное прогностическое решающее правило РОНП будет использовано в дальнейших исследованиях авторов с учётом КР.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.