Транскатетерное и хирургическое протезирование аортального клапана у пациентов низкого хирургического риска. Обзор главных исследований

В последние годы наблюдается стремительный рост транскатетерной имплантации аортального клапана или TAVR (transcatheter aortic valve replacement), что обусловлено технологическим прогрессом и результатами крупных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Аортальный стеноз является наиболее распространенным клапанным заболеванием у пожилых людей и сопровождается высокой смертностью, если присутствуют симптомы и отсутствует лечение [1][2]. Традиционно единственным вариантом лечения данной патологии являлась открытая операция на сердце [3][4]. Появление TAVR в 2002г предоставило альтернативный вариант лечения для пациентов, не являющихся кандидатами на хирургическое вмешательство. В последующем, серия РКИ продемонстрировала не только сопоставимость, но и превосходство TAVR по сравнению с хирургической заменой аортального клапана пациентам различного уровня хирургического риска. В результате количество процедур TAVR ежегодно увеличивается, показывая действительно впечатляющие результаты [5].

Ниже мы кратко разберем основные исследования, ставшие основой для постепенного разворота от хирургического протезирования аортального клапана в сторону транскатетерного.

Исследование PARTNER B (Placement of Aortic Transcatheter Valves B trial) рандомизировало 358 симптоматичных пациентов с тяжелым аортальным стенозом и противопоказаниями к хирургическому лечению в группу TAVR либо в группу стандартной терапии (включая баллонную дилатацию аортального клапана). В этом исследовании использовалась система клапанов SAPIEN, и все клапаны имплантировались через бедренный доступ. Группа, получившая TAVR, продемонстрировала значительное снижение общей смертности и частоты повторных госпитализаций, по сравнению со стандартной терапией [6]. В результате TAVR начали рассматривать как предпочтительный метод лечения пациентов с противопоказаниями к хирургическому лечению, для которых замена аортального клапана может улучшить качество жизни; это было отражено в рекомендациях AHA/ACC (Американский колледж кардиологии/Американская кардиологическая ассоциация) 2014г [2][7].

Исследование PARTNER A рандомизировало 699 симптоматичных пациентов с тяжелым аортальным стенозом и высоким хирургическим риском. В этом исследовании также использовалась система клапанов SAPIEN. Предпочтение отдавалось трансфеморальному доступу, но также применялся трансапикальный доступ. TAVR продемонстрировала сопоставимую с группой хирургической замены аортального клапана общую смертность через 1 год [8]. Пятилетние результаты исследования PARTNER A, опубликованные в 2015г, продолжали показывать отсутствие различий в смертности между TAVR и хирургическим протезированием аортального клапана. Дегенерация клапанов оказалась незначимой по данным эхокардиографии, по результатам которой средние градиенты давления и площадь клапана изменились незначительно в течение периода наблюдения. Однако в группе TAVR наблюдалось значимое увеличение частоты тяжелой аортальной регургитации [9]. Следует отметить, что в этом исследовании использовалась система клапанов SAPIEN первого поколения, для большинства центров это был первый опыт проведения таких процедур, а компьютерная томография не использовалась для измерения размера кольца клапана. В результате этого исследования TAVR была признана адекватной альтернативой хирургическому лечению у пациентов с высоким хирургическим риском.

Исследование PARTNER 2 рандомизировало 2032 симптоматичных пациента с тяжелым аортальным стенозом и умеренным хирургическим риском для получения либо транскатетерного лечения (n=1011), либо хирургического (n=1021) [10]. Основной конечной точкой была общая смертность или инвалидизирующий инсульт. В этом исследовании использовалась система клапанов SAPIEN XT. Трансфеморальный доступ использовался у 76,4% пациентов, в остальных случаях применялся трансторакальный доступ. TAVR показала не меньшую эффективность по сравнению с группой хирургического лечения по показателям общей смертности и инвалидизирующих инсультов через 2 года (19,3% vs 21,1%, P=0,001). При пятилетнем наблюдении за пациентами исследования PARTNER 2 (под названием PARTNER 2A), опубликованного 27 февраля 2020г, результаты по основным конечным точкам сохранялись, площадь аортального клапана и средний градиент не ухудшались за этот период, что свидетельствовало о хорошей долговечности клапана [11]. Однако частота параклапанной регургитации оставалась значительно выше в группе TAVR на 2-летнем и 5-летнем наблюдении. Следует отметить, что в этом исследовании использовались клапаны SAPIEN XT второго поколения, в то время как клапаны третьего поколения SAPIEN S3, имеющие увеличенную высоту юбки вокруг рамы клапана для уменьшения этой проблемы, не использовались, т. к. долгосрочные данные пока отсутствовали.

Исследование SURTAVI (Safety and Efficacy Study of the Medtronic CoreValve System in the Treatment of Severe, Symptomatic Aortic Stenosis in Intermediate Risk subjects Who Need Aortic Valve Replacement) рандомизировало 1746 симптоматичных пациентов с тяжелым аортальным стенозом и умеренным хирургическим риском для получения транскатетерного или хирургического лечения аортального стеноза [12]. Основной конечной точкой была общая смертность или инвалидизирующий инсульт через 24 мес. В 84% случаев использовался биопротез CoreValve, а в 16% — Evolut R. Предпочтительным был трансфеморальный доступ, но у пациентов с трудной анатомией применялись и другие хирургические доступы. TAVR показала не меньшую эффективность по сравнению с хирургической альтернативой в отношении общей смертности и инвалидизирующих инсультов через 2 года. Хирургическое вмешательство было связано с более высокой частотой острой почечной недостаточности, фибрилляции предсердий и потребности в гемотрансфузиях, тогда как TAVR чаще сопровождалась параклапанной регургитацией и необходимостью установки постоянного кардиостимулятора. Большинство пациентов получали биопротез CoreValve, тогда как более современный Evolut R использовался реже.

Исследование PARTNER 3 рандомизировало 1000 симптоматичных пациентов с тяжелым аортальным стенозом и низким хирургическим риском для получения TAVR (n=503) или хирургической замены аортального клапана (n=497) [13]. Основной конечной точкой был комбинированный показатель, включающий смертность, инсульт и повторные госпитализации через 12 мес. Использовалась система клапанов SAPIEN третьего поколения. Все пациенты получили клапаны через трансфеморальный доступ. TAVR продемонстрировала превосходство по показателям смертности, инсультов и повторных госпитализаций через год. Группа TAVR также показала значительно более высокое качество жизни по шкале Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire через 30 дней и даже через год. TAVR была ассоциирована с более низкой частотой фибрилляции предсердий, инсультов, острой почечной недостаточности и с более коротким пребыванием в стационаре. Поскольку это одногодичный анализ, данные долгосрочного наблюдения еще ожидаются.

Исследование Evolut Low Risk рандомизировало 1468 симптоматичных пациентов с тяжелым аортальным стенозом и низким хирургическим риском для транскатетерной (n=725) или хирургической (n=678) замены аортального клапана [14]. Основной конечной точкой была общая смертность или инвалидизирующий инсульт через 2 года. Использовались различные модели от Medtronic: CoreValve (3,6%), Evolut R (74,1%) и Evolut Pro (22,3%). Трансфеморальный доступ применялся в 99% случаев. TAVR показала не меньшую эффективность по сравнению с открытым протезированием аортального клапана в отношении комбинированной конечной точки смертности и инвалидизирующих инсультов через 24 мес. Анализ вторичных исходов показал, что частота госпитализаций по поводу сердечной недостаточности была ниже в группе TAVR через 12 мес.

В соответствии с этими исследованиями и другими новыми данными, рекомендации ESC (Европейское общество кардиологов) 2021г по лечению тяжелого аортального стеноза предлагают трансфеморальное TAVR как терапию первого выбора для пациентов старше 75 лет или тех, кто находится в группе высокого хирургического риска (STS PROM/EuroSCORE II >8%) или непригоден для операции. TAVR рекомендуется и для оставшихся пациентов в зависимости от индивидуальных клинических, анатомических и процедурных характеристик [15].

Рекомендации ACC/AHA 2020г отдают предпочтение TAVR над хирургической заменой аортального клапана для пациентов с тяжелым симптоматическим аортальным стенозом старше 80 лет, а также для более молодых пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни <10 лет и без анатомических противопоказаний для трансфеморального TAVR, при этом TAVR получила статус Класса I для пациентов с симптоматическим тяжелым аортальным стенозом в возрасте от 65 до 80 лет, начиная с пациентов с противопоказаниями к хирургическому вмешательству и заканчивая пациентами с низким хирургическим риском [16].

Следует, однако, учитывать, что РКИ представляют собой исследования на рафинированной выборке пациентов и часто результаты таких крупных исследований обобщаются на все группы пациентов, забывая о недостатках или ограничениях исследования. Отсюда рождается конфликт между реальной клинической практикой и результатами крупных международных РКИ.

Например, в исследование PARTNER 3 не включались пациенты с двухстворчатым аортальным клапаном или другими сложными анатомическими особенностями клапана, значимым поражением коронарных артерий, аортальный стеноз с низким выбросом и низким градиентом, сопутствующими клапанными заболеваниями или периферическими сосудистыми заболеваниями, исключающими бед­ренный доступ. Следовательно, результаты этого исследования не могут быть экстраполированы на эти группы пациентов.

Кроме того, <10% пациентов, включенных в вышеперечисленные исследования с низким хирургическим риском, были моложе 65 лет, что ограничивает возможность распространения этих данных на более молодую популяцию пациентов с аортальным стенозом. Более того, не все молодые пациенты с аортальным стенозом относятся к категории низкого риска. Учитывая важность долговечности клапана и долгосрочной выживаемости, хирургические варианты должны быть рассмотрены для этой группы пациентов.

Большинство РКИ, сравнивающих TAVR и хирургическую замену аортального клапана, не представили 10-летних результатов. Однако в феврале 2024г были опубликованы 10-летние результаты исследования NOTION (82), в котором сравнивались результаты транскатетерной и хирургической замены аортального клапана у пациентов с низким хирургическим риском [17]. Результаты показали, что через 10 лет не было значимых различий в показателях общей смертности, инсульта или инфаркта миокарда между группами. Кроме того, риск тяжелой структурной деградации биологического протеза клапана был ниже после TAVR. Поскольку исследование изначально было разработано для оценки исходов через 1 год, результаты 10-летнего наблюдения следует рас­сматривать как исследовательские, а не окончательные. К 10-летнему сроку наблюдения количество пациентов, оставшихся в исследовании, было существенно сокращено из-за смертей, отказов от наблюдения или других факторов. Малое число пациентов на этапе 10-летнего наблюдения снижает статистическую мощность анализа, делая выводы менее надежными. В группе хирургического лечения значительная часть пациентов (34%) получила биопротезы Mitroflow и Trifecta, которые известны своим высоким риском ранней структурной деградации [18][19]. Это может искусственно улучшить относительные результаты TAVI, поскольку современные биологические протезы имеют лучшие показатели долговечности.

Исследователи из США, Alabbadi S, et al., проанализировали и сравнили результаты транскатетерного лечения аортального стеноза против традиционного хирургического, у пациентов младше 65 лет во всем штате Калифорния [20]. Это исследование описывает исходы у пациентов, которые в значительной степени были исключены из ключевых РКИ, сравнивающих хирургическое протезирование аортального клапана с TAVR. Рекомендации ACC/AHA рекомендуют хирургическую замену аортального клапана у взрослых младше 65 лет, которые не имеют противопоказаний к хирургическому вмешательству. Однако почти половина молодых взрослых пациентов в Калифорнии, получивших биологический протез клапана в 2021г, перенесли TAVR. Пятилетняя выживаемость оказалась ниже у пациентов, которые подверглись TAVR, в сравнении с сопоставимой по характеристикам группой пациентов, перенесших хирургическое лечение. Эти наблюдения согласуются с данными, представленными Sharma T, et al., которые проанализировали тренды в лечении аортального стеноза в национальной когорте всех пациентов, подвергшихся вмешательству на аортальном клапане, с использованием базы данных Vizient Clinical Database [21]. В их анализе 47,5% всех взрослых младше 65 лет с тяжелым аортальным стенозом, подвергшихся вмешательству, получили TAVR. Эти данные свидетельствуют о том, что пациенты и врачи все чаще предпочитают малоинвазивную терапию, несмотря на отсутствие высококачественных рандомизированных исследований с долгосрочными данными. К схожим выводам пришли и авторы метаанализа, в который были включены 7774 пациента [22]. После тщательного анализа выживаемости авторы обнаружили сопоставимую смертность от всех причин через 2 года после операции, но более низкую смертность от всех причин через 5 лет в группе хирургического лечения.

Заключение

TAVR прошла значительную эволюцию и в настоящее время признана эффективным методом лечения тяжелого аортального стеноза для пациентов различных уровней хирургического риска. Ключевые исследования демонстрируют её высокую эффективность, особенно, у пожилых пациентов с высоким и умеренным риском. Однако долгосрочные данные о выживаемости, долговечности клапанов и частоте осложнений для молодых пациентов с низким хирургическим риском остаются ограниченными.

Практическое применение TAVR требует тщательной оценки клинических и анатомических особенностей пациентов. Необходимы дальнейшие исследования, особенно, рандомизированные исследования с долгосрочным наблюдением, чтобы обеспечить надёжные рекомендации для молодых пациентов или пациентов низкого риска. Несмотря на имеющиеся ограничения, TAVR остаётся выдающимся достижением, способным значительно улучшить качество жизни пациентов и продолжительность их жизни при правильном подборе кандидатов.

Отношения и деятельность. Исследование выполнено в рамках гранта Российского научного фонда № 23-15-00434.