Взаимосвязь хронического окклюзионного поражения коронарных артерий с проживанием в экстремальных природно-климатических условиях

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остаётся одной из ведущих причин заболеваемости и смертности как в России, так и в мире [1]. Согласно исследованию, проведенному в рамках проекта Global Burden of Disease, ИБС продолжает занимать лидирующие позиции в статистике смертности, что подчеркивает необходимость глубокого понимания факторов, лежащих в основе её развития и прогрессирования [2].

В этом контексте особый интерес представляют регионы Крайнего Севера (КС), где наряду с традиционными факторами риска, население подвергается воздействию экстремальных природно-климатических условий. Исследования показали, что арктический климат может оказывать негативное влияние на сердечно-сосудистую систему, в частности, способствовать раннему развитию и неблагоприятному течению ИБС [3][4].

Наследственные механизмы адаптации у пришлого населения Севера сталкиваются с серьезными вызовами в экстремальных природно-климатических условиях. Эти механизмы, хотя и обеспечивают краткосрочную адаптацию, но не всегда способны поддерживать нормальные физиологические процессы на длительном промежутке времени. Это обусловливает формирование так называемого "синдрома полярного напряжения". К основным компонентам этого синдрома относятся окислительный стресс, иммунная недостаточность, гипоксия тканей и психоэмоциональное напряжение [5]. Истощение адаптационных возможностей организма, в свою очередь, вызывает каскад дизадаптивных расстройств, приводящих к развитию хронических заболеваний.

Ранее было установлено, что у населения КС коронарный атеросклероз развивается в более молодом возрасте и характеризуется более тяжелым поражением коронарных артерий. В то же время роль хронических окклюзий коронарных артерий (ХОКА) в структуре этих комплексных поражений остаётся малоизученной [6]. Окклюзия коронарных артерий считается хронической, если в течение ≥3 мес. в артерии отсутствует физиологический антеградный кровоток [7]. У данного состояния можно выделить две основные причины. Первая — острый тромбоз, который приводит к внезапной закупорке сосуда вследствие повреждения сосудистой стенки. Вторая — прогрессирование существующего стеноза коронарной артерии, который со временем приводит к полной окклюзии [8]. Согласно одной из гипотез, у пациентов, проживающих на КС, структура атеросклеротических бляшек (АСБ) может способствовать более частому развитию ХОКА. Так, исследование с использованием оптической когерентной томографии показало, что у жителей КС наблюдается более высокая частота формирования фиброатеромы с тонкой капсулой (ФАТК), что делает их более уязвимыми к разрыву, являющемуся ведущим предиктором коронарного тромбоза, а также может способствовать более частому развитию ХОКА [9].

В связи с вышеизложенным, целью настоящего исследования явилось изучение взаимосвязи хронического окклюзионного поражения коронарных артерий с проживанием в экстремальных природно-климатических условиях КС у пациентов с ИБС.

Материал и методы

Из "Регистра проведенных операций коронарной ангиографии"¹, содержащего данные 25627 пациентов, были отобраны 5679 больных ИБС, кому в Тюменском кардиологическом научном центре была выполнена коронароангиография (КАГ). В исследование включались пациенты с верифицированной ИБС, подтвержденной инструментальными методами (стресс-эхокардиография, велоэргометрическая проба, тредмил-тест). Из исследования были исключены лица с пропусками в данных, и представители коренного населения КС, а также с окклюзионными поражениями коронарных артерий с подтвержденной давностью <3 мес. (рис. 1).

Диагностика ИБС основывалась на клинико-анамнестических данных (перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), стенокардия высокого функционального класса, безболевая ишемия миокарда) и результатах инструментальных исследований. Критерием ишемии миокарда по результатам стресс-эхокардиографии считалось появление транзиторных нарушений регионарной и глобальной сократимости левого желудочка на пике нагрузки. Положительным результатом нагрузочных тестов на велоэргометре и тредмил-тесте считалась горизонтальная или косонисходящая депрессия или элевация сегмента ST ≥1 мм в двух смежных отведениях через ≥60-80 мс от точки J во время или сразу после прекращения нагрузки, в т.ч. без ангинозного приступа.

Пациенты с положительным нагрузочными тестами и высокими риском выявления обструктивных поражений коронарных артерий подверглись инвазивному исследованию — КАГ. Для стеноза ствола левой коронарной артерии и проксимального сегмента передней нисходящей артерии (ПНА) значимым считалось сужение ≥50% диаметра, в остальных случаях ≥75% диаметра. ХОКА определялась при отсутствии антеградного кровотока по коронарной артерии продолжительностью не менее 3 мес., диагностируемое по данным анамнеза (перенесенный ИМ) или предшествующей КАГ.

Статистический анализ. Для анализа данных применялись статистические пакеты SPSS 26.0 (IBM, USA) и R4.2 (Vienna). Методом анализа полных случаев (complete case analysis) были исключены пропущенные значения. Непрерывные переменные с нормальным распределением представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение, а при распределении, отличном от нормального, в виде медианы (25‑й — 75‑й перцентиль). Нормальность распределения количественных показателей оценивалась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Категориальные переменные описаны абсолютными и относительными частотами. Для сравнения количественных переменных использовались критерий t Стьюдента (при нормальном распределении) и непараметрический критерий Манна-Уитни (при распределении, отличном от нормального). Качественные переменные сопоставлялись с помощью критерия χ². С целью устранения исходного дисбаланса между исследуемыми группами применялось сопоставление оценок склонностей (propensity score matching — PSM) по принципу ближайшего соседа в соотношении 1:1 с калипером 0,05. Достижение баланса между группами подтверждалось визуальной оценкой с использованием графиков Love plot, Density plot и функции bal.tab пакета "cobalt" (рис. 2). После PSM сравнение групп проводилось с помощью теста МакНемара для категориальных данных, парного t-теста или знакового рангового теста Уилкоксона для непрерывных данных. Моделирование бинарного отклика осуществлялось с применением генерализованной линейной модели (логистической регрессии) с робастными оценками. Для выявления потенциальной систематической ошибки (unmeasured bias) и оценки устойчивости полученных результатов использовался тест Розенбаума. Для определения факторов, ассоциирующихся с наличием хронической окклюзии проводили мультивариантный анализ — бинарную логистическую регрессию.

Данное исследование было выполнено в строгом соответствии с этическими принципами, изложенными в Хельсинкской декларации. Протокол исследования прошел экспертизу и получил одобрение локального этического комитета (выписка из протокола заседания № 175 от 16.11.2021).

Результаты

В исследование вошли 5679 пациентов, основную группу которых составили 2588 некоренных жителей Ямало-Ненецкого автономного округа (ЯНАО), относящегося к территориям КС Тюменской области. В группу сравнения были включены 3091 больных, проживающих в умеренной климатической зоне Юга Тюменской области (ЮТО).

Клинико-демографические данные пациентов представлены в таблице 1. Сравнительный анализ клинических характеристик пациентов выявил определенные различия в зависимости от региона постоянного проживания. Так, проживающее на КС пациенты были моложе, с преобладанием лиц мужского пола. Распространенность таких факторов риска, как курение и злоупотребление алкоголем, была также выше среди пациентов, постоянно проживающих на КС. Кроме того, в основной группе чаще регистрировался ИМ в анамнезе. В то же время для проживающих на ЮТО была характерна более высокая частота отягощенной наследственности по ИБС. Также у них чаще встречались артериальная гипертензия и нарушения липидного обмена.

После проведения анализа PSM, статистически значимых различий по базовым клинико-демографическим параметрам, включая факторы риска ИБС, между исследуемыми группами выявлено не было. На рисунке 2 представлен баланс переменных до и после PSM анализа.

В ходе анализа количественных и качественных данных ангиографии (представлены в таблицах 2 и 3) было установлено, что у пациентов, постоянно проживающих в условиях КС, чаще наблюдались более выраженные атеросклеротические поражения коронарного русла. При этом после применения метода PSM большая часть изначально обнаруженных ангиографических различий сохранялась.

Пациенты основной группы чаще имели коронарный атеросклероз с гемодинамически значимыми поражениями одной, двух, трех и более коронарных артериях. В том числе статистически значимые различия определялись по количеству артерий с гемодинамически значимыми стенозами, без учета окклюзионных поражений.

У пациентов основной группы статистически значимо чаще определялось хроническое окклюзионное поражение коронарного русла. Качественный анализ результатов показал, что у пациентов основной группы статистически значимо чаще наблюдались окклюзии проксимальных и средних сегментов коронарных артерий по сравнению с группой сравнения. При этом обращает на себя внимание, что наиболее частая локализация окклюзий наблюдалась в крупных эпикардиальных коронарных артериях, таких как ПНА и правая коронарная артерия (ПКА).

В таблице 4 представлена модель бинарной логистической регрессии. По результатам мультивариантного анализа было установлено, что возраст, мужской пол, курение, ожирение, сахарный диабет, ИМ и аортокоронарное шунтирование в анамнезе являлись независимыми предикторами выявления ХОКА при проведении КАГ. При этом проживание на КС ассоциировалось с увеличением частоты определения ХОКА на 39% (отношение шансов 1,39; 95% доверительный интервал: 1,25-1,54; p<0,001).

Обсуждение

Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что у пациентов с верифицированной ИБС, постоянно проживающих в экстремальных природно-климатических условиях, наблюдается более сложное и комплексное течение коронарного атеросклероза с высокой частотой окклюзионного поражения коронарного русла. При этом проживание на КС являлось независимым предиктором наличия окклюзионного поражения коронарных артерий. Эти данные подтверждают, что экстремальные природно-климатические факторы КС могут оказывать негативное влияние на раннее развитие и быстрое прогрессирование атеросклеротического процесса в коронарном русле.

Следует отметить, что в условиях высоких широт, наряду с неблагоприятным воздействием экстремальных климатических условий, значительно меняется образ жизни, характер питания и психоэмоциональный статус пациентов, что также может способствовать развитию и прогрессированию коронарного атеросклероза [10]. Так, в ряде исследований была показана взаимосвязь депрессии, тревожности, уровня доходов и других неконвенционных факторов риска c развитием острого коронарного синдрома в условиях КС [11][12].

Согласно результатам различных исследований, частота выявления ХОКА при проведении диагностической КАГ варьируется от 14,7% до 52% [13-15]. В нашем исследовании частота ХОКА в основной группе составила 50,3%, что соответствует верхней границе диапазона, описанного в литературе. При этом средний возраст пациентов по нашим данным был существенно ниже в сравнении с аналогичными исследованиями.

Несмотря на одинаковую частоту ИМ в анамнезе и частоту предшествующей эндоваскулярной реваскуляризации, в т.ч. по поводу острого ИМ, у пациентов КС значительно чаще выявлялись ХОКА. Эти различия могут быть связаны с особенностями патогенеза сосудистых катастроф в условиях КС. Тромбоз, возникающий при разрыве или эрозии АСБ, может быть тотальным или частично ограничивающим просвет артерии, а его динамика зависит от баланса фибринолитических процессов [16]. Предполагается, что природно-климатические факторы КС могут способствовать развитию стойкого тотального тромбоза без тенденции к реканализации. Данная гипотеза представляется актуальной и нуждается в проведении дополнительных исследований для более глубокого понимания механизмов влияния различных факторов на развитие и прогрессирование коронарного атеросклероза у пациентов, проживающих в условиях Арктического климата.

Локализация ХОКА в различных сосудистых бассейнах коронарного русла имеет важное значение. Полученные в настоящем исследовании данные о локализации хронических окклюзий согласуются с общемировой статистикой, демонстрируя преобладание поражений в ПКА [17]. При этом наибольшую клиническую значимость имеет локализация хронических окклюзий в ПНА. Учитывая, что ПНА обеспечивает кровоснабжение большей части миокарда левого желудочка, ее окклюзия потенциально приводит к более серьезным последствиям, таким как прогрессирование сердечной недостаточности, формирование аневризмы левого желудочка и летальному исходу [18][19]. Вероятно, меньший процент пациентов с ХОКА ПНА, чем ПКА обусловлен тем, что значительная часть этих больных погибает в остром периоде ИМ до проведения КАГ [20]. Этот факт может искажать реальную картину при анализе доминирующей локализации инфаркт-связанной коронарной артерии.

Согласно полученным нами данным, у пациентов, проживающих на КС, статистически значимо чаще окклюзионное поражение локализовалось в проксимальных и средних сегментах крупных эпикардиальных артерий. Следует отметить, что такая локализация поражений является наиболее неблагоприятной. По данным крупного регистра PROGRESS-CTO, у пациентов с ХОКА проксимальных сегментов сердечная недостаточность встречалась значительно чаще по сравнению с пациентами, у которых окклюзии локализовались в средних и дистальных сегментах артерии [21]. Закономерно, что чем проксимальнее расположена окклюзия, тем больше миокарда подвергается ишемии за счет большего вовлечения боковых ветвей, отходящих от основной эпикардиальной коронарной артерии. Именно поэтому практически не встречаются пациенты с хроническими окклюзиями ствола левой коронарной артерии, которые имеют крайне малые шансы на выживание [22].

Высокая частота хронических окклюзионных поражений на КС может быть обусловлена особенностями строения АСБ. Ранее нами было выявлено, что у пациентов на КС по данным оптической когерентной томографии ФАТК определялась чаще, чем у пациентов умеренной климатической зоны. ФАТК считается основным паттерном разрыва АСБ, приводящим к острым тромботическим катастрофам [9].

Ограничения исследования. Основным ограничением данного исследования является его ретроспективный дизайн.

Заключение

Проведенное исследование показало, что у пациентов с ИБС, проживающих на КС, ХОКА определяются чаще в сравнении с больными ЮТО. По результатам мультивариантного анализа проживание в экстремальных природно-климатических условиях являлось независимым предиктором наличия ХОКА при проведении КАГ.

Благодарности. Благодарим научного сотрудника лаборатории РЭМДиЛ Тюменского кардиологического научного цента к.м.н. Каштанова М. Г. за проведенный статистический анализ данных.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.