Непосредственные и краткосрочные результаты чрескожного коронарного вмешательства у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца и многососудистым поражением коронарного русла, не толерантных к аортокоронарному шунтированию

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается самой частой причиной смертности и потери работоспособности среди взрослого населения во всем мире [1]. В последнее время прослеживается тенденция к увеличению числа больных с многососудистым поражением коронарного русла и коморбидным состоянием. Вероятно, это связано с улучшением оказания медицинской помощи больным и как результат — увеличением продолжительности жизни населения. Несомненно, хирургическая реваскуляризация миокарда в сочетании с оптимальной медикаментозной терапией у пациентов с ИБС имеет преимущество перед консервативной терапией в отношении снижения частоты инфаркта миокарда (ИМ) и смертности от сердечно-сосудистых причин [2-4]. Однако при выборе оптимального метода реваскуляризации миокарда у пациентов со стабильной формой ИБС и многососудистым поражением коронарного русла необходимо учитывать как степень тяжести поражения коронарного русла, так и наличие сопутствующей патологии. В ранее опубликованных исследованиях было продемонстрировано преимущество аортокоронарного шунтирования (АКШ) перед чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) при многососудистом поражении коронарного русла и высоким баллом по шкале SYNTAX score (Synergy between percutaneous coronary intervention with Taxus and cardiac surgery) [5-7]. Таким образом, на сегодняшний день АКШ остается золотым стандартом лечения у данной когорты пациентов. Однако несмотря на наличие показаний к реваскуляризации миокарда методом АКШ, часть пациентов с многососудистым поражением коронарного русла не получают необходимый объем оперативного лечения ввиду тяжести состояния или сопутствующей патологии. Следовательно, альтернативным методом реваскуляризации миокарда у данной когорты пациентов может служить ЧКВ как менее инвазивный метод лечения.

Несмотря на технологический прогресс в интервенционной кардиологии и накопленный опыт лечения пациентов со стабильной формой ИБС, вопрос выбора оптимальной стратегии лечения (ЧКВ или оптимальная медикаментозная терапия) у пациентов с комплексным поражением коронарного русла и высоким хирургическим риском (не толерантных к АКШ) остается дискутабельным. Таким образом, целью настоящего исследования являлась оценка непосредственных и краткосрочных результатов ЧКВ у пациентов со стабильной формой ИБС и многососудистым поражением коронарного русла не толерантных к АКШ.

Материал и методы

В одноцентровое наблюдательное ретроспективное исследование были включены пациенты со стабильной формой ИБС и многососудистым поражением коронарного русла, не толерантные к АКШ, подвергшиеся ЧКВ за период с ноября 2013г по декабрь 2022г. Клинические данные были получены из медицинских карт и по результатам обследований.

Критериями включения в исследование были: возраст старше 18 лет, многососудистое поражение коронарного русла (поражение ствола левой коронарной артерии (ЛКА) (со стенозом ≥50%) и/или ≥2 крупных (≥2,5 мм) эпикардиальных артерий со стенозом ≥70%) по данным инвазивной коронарографии, наличие показаний к реваскуляризации миокарда методом АКШ, основанных на действующих клинических рекомендациях, и не толерантность или наличие противопоказаний к АКШ, ввиду сопутствующей патологии или высокого риска оперативного вмешательства.

Пациенты с острым коронарным синдромом (ОКС), АКШ в анамнезе, нестабильной гемодинамикой и декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью не были включены в данный анализ. Результаты обследований и данные коронарографии каждого больного были обсуждены в составе мультидисциплинарной команды, включавшей кардиолога, кардиохирурга, врача по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения и анестезиолога-реаниматолога.

Всем пациентам перед ЧКВ выполнялось полное стандартное обследование, подбиралась оптимальная медикаментозная терапия и назначалась пероральная антитромбоцитарная терапия в нагрузочной дозе (аспирин 300 мг и клопидогрел 300-600 мг или тикагрелор 180 мг) не менее чем за 24 ч до операции и далее с переходом на поддерживающую дозу. У каждого пациента, включенного в данное исследование, была проведена оценка риска открытой операции на сердце по шкале EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) II, а также оценка степени тяжеcти поражения коронарного русла по шкале SYNTAX score.

Диаметр пораженных артерий и наличие кальциноза на коронарных артериях были оценены визуальным методом. Кальциноз определяли как любое присутствие кальция по данным коронарографии. Выраженным кальцинозом считалось наличие линейных отложений кальция, видимых при флюороскопии минимум в двух ангиографических проекциях по всей окружности пораженной артерии. Процедура реваскуляризации выполнялась в соответствии со стандартным протоколом, утвержденным в нашем центре. После установки интродьюсера все больные получали нефракционированный гепарин из расчета 70-100 ЕД/кг массы тела под контролем активированного времени свертывания крови (250-350 сек). Выбор доступа и устройств основывался на предпочтениях оператора.

Конечные точки и определения исследования. Первичной конечной точкой исследования служила частота госпитальных серьёзных неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий (MACCE, major adverse cardiac and cerebrovascular events), под которыми подразумевали совокупность смерти от всех причин, ИМ, незапланированной повторной реваскуляризации миокарда и инсульта/транзиторной ишемической атаки.

Вторичными конечными точками являлись частота процедурного успеха, интра- и послеоперационных осложнений и частота достижения полной анатомической реваскуляризации миокарда.

Успех процедуры определялся как финальный резидуальный стеноз <30% по данным финальной ангиографии без признаков диссекции целевого сосуда, с кровотоком TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) III и отсутствием случаев смерти от любых причин, ИМ, связанного с лечением целевого поражения, повторной реваскуляризации целевого сосуда методом ЧКВ или АКШ, острого нарушения мозгового кровообращения, гемоперикарда, требующего пункции перикарда или хирургического вмешательства на госпитальном этапе. Полная анатомическая реваскуляризации миокарда определялась как отсутствие гемодинамически значимого (≥70%) стеноза артерии диаметром не менее 2,5 мм на контрольной ангиографии после выполненного ЧКВ.

Ассоциированный с ЧКВ ИМ (тип 4а и b) определялся в соответствии с четвертым универсальным определением ИМ от 2018г [8].

Исследование проводилось в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом. Всеми пациентами было подписано информированное согласие на оперативное вмешательство и обработку персональных данных.

Статистический анализ. Статистический анализ данных проводили с помощью программы IBM SPSS Statistics for IOS, Version 27.0 (IBM Corp, США). Для оценки характера распределений количественных показателей использовали критерия Колмогорова-Смирнова. Результаты представлены в виде М±SD при нормальном распределении; при распределении, отличном от нормального, значения представлены медианой (Ме) с интерквартильным размахом в виде 25-го и 75-го (Q₁-Q₃) перцентилей. Качественные данные представлены в абсолютных цифрах с указанием доли в процентах от числа всех наблюдений. Оценку статистической значимости различий количественных показателей в группах проводили с помощью t-критерия Стьюдента при нормальности распределения или с помощью критерия Манна-Уитни при отличии распределения от нормального. Статистически значимые различия категориальных показателей в группах выявляли по χ²-критерию Пирсона или по точному критерию Фишера. Уровень статистической значимости для всех использующихся методов установлен как p=0,05.

Результаты

Всего в исследование было включено 307 пациентов со стабильной формой ИБС и многососудистым поражением коронарного русла, которым было выполнено 389 процедур ЧКВ. Клинико-демографическая характеристика пациентов, вошедших в исследование, представлена в таблице 1. Медиана возраста пациентов составила 66 (59-73) лет, большинство из них были лицами мужского пола (72,0%). Сахарный диабет был диагностирован у 32,6% пациентов. Подавляющее большинство пациентов, включенных в анализ, имели клинику стенокардии напряжения 3 функционального класса по классификации Канадского общества кардиологов. Постинфарктный кардиосклероз в анамнезе отмечался у 68,0%, а ЧКВ у 27,0% пациентов. Медиана баллов по шкале EuroSCORE II составила 2,3 (1,32-3,61).

Ангиографическая характеристика пациентов представлена в таблице 2. У большинства пациентов (65,0%) выявлено трехсосудистое поражение коронарного русла. Поражение ствола ЛКА и передней нисходящей артерии отмечалось у 25,0% и 94,5% пациентов, соответственно. Бифуркационное поражение наблюдалось у 75,0% пациентов, а у 64,5% имела место хронической окклюзии (ХОКА) одной или нескольких коронарных артерий. Средний балл по шкале SYNTAX score составил 28,8±9,5.

Были проанализированы основные причины отказа от АКШ у данной когорты пациентов. Результаты проведенного анализа представлены в таблице 3.

Основные характеристики ЧКВ представлена в таблице 4. Процедурный успех ЧКВ составил 94,9%. Количество ЧКВ на одного больного составило 1,27. Процедура реваскуляризации в основном выполнялась через лучевую артерию (87,9%). Среднее количество имплантированных стентов составило 1,9±1,0, а средняя длина 43,8±26,4 мм. В 95% случаев были имплантированы стенты с лекарственным покрытием различных производителей, а в остальных случаях имплантированы голометаллические стенты (5%). Средняя продолжительность операции составила 59,0±28,9 мин. Основной причиной статистически значимого увеличения продолжительности операции являлось ЧКВ ХОКА (69,3±33,8 мин vs 55,6±27,1 мин, р<0,001). Средний объем введенного контрастного вещества составил 176,8±70,3 мл.

В 15,4% случаев выполнялось ЧКВ ствола ЛКА, что составило 80% (60/75) от всех стволовых поражений, а реканализация ХОКА в 29% случаев. Частота процедурного успеха при ЧКВ ствола ЛКА и ХОКА составила 95% и 86%, соответственно. Учитывая многососудистый характер поражения коронарного русла и риск, связанный с увеличением объема контрастного вещества и дозы рентгеновского облучения, часть пациентов проходили поэтапную реваскуляризацию миокарда (23,1%). Средний период между этапами реваскуляризации составил 3,5±2,7 мес. Полная анатомическая реваскуляризация миокарда была достигнута у 54 (17,6%) пациентов.

По данным многофакторного регрессионного анализа независимыми предикторами неполной реваскуляризации миокарда явились: высокий балл по шкалам EuroSCORE II (отношение шансов (ОШ) 0,83, 95% доверительный интервал (ДИ): 0,68-1,0; р=0,047), SYNTAX score (ОШ 0,93, 95% ДИ: 0,89-0,97; р=0,001) и J-CTO score (показатель сложности ХОКА по данным японского регистра) (ОШ 0,68, 95% ДИ: 0,49-0,94; р=0,0018). В таблице 5 представлены результаты однофакторного и многофакторного логистического регрессионного анализов.

Частота процедурных осложнений представлена в таблице 6. Наиболее частым осложнением являлась диссекция коронарной артерии (15 (3,9%)), что в 73% (11/15) случаев потребовало имплантации дополнительного стента в пораженный участок коронарной артерии. Общая частота MACCE составила 3,1%. При проведении сравнительного анализа частоты MACCE у пациентов, подвергшихся к ЧКВ ствола ЛКА и без стволового поражения коронарного русла статистически значимой разницы получено не было (ОШ 1,87, 95% ДИ: 0,49-7,12; р=0,407). Аналогичные результаты были получены и у пациентов после ЧКВ ХОКА (ОШ 0,215, 95% ДИ: 0,03-1,69; р=0,193).

Послеоперационный период у трех пациентов осложнился тромбозом стента, который привел к ИМ и летальному исходу. В одном случае тромбоз стента случился во время операции, что потребовало дополнительной баллонной ангиопластики и введения блокаторов гликопротеина IIb / IIIa рецепторов тромбоцитов. В последующем пациент был выписан в удовлетворительном состоянии на 7 сут. послеоперационного периода. У другого больного из-за выраженного кальциноза коронарных артерий имплантировать стент в пораженный участок целевого сосуда не удалось, что также привело к развитию перипроцедурного ИМ и летальному исходу. Таким образом, внутригоспитальная смертность составила 1,3%. Острое почечное повреждение отмечалось в 4 случаях, в одном из них потребовалось проведение заместительной почечной терапии.

Обсуждение

Целью статьи являлась оценка совокупной частоты серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий в госпитальном периоде наблюдения у пациентов, подвергшихся к ЧКВ и не толерантных к АКШ. Основные результаты заключаются в следующем: самыми частыми причинами отказа от проведения АКШ у исследуемой когорты пациентов явились: высокий хирургический риск/коморбидность (36,5%), низкая фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) (27,3%), пожилой возраст (10,5%), мультифокальный атеросклероз (9,4%), старческая астения (9,2%) и онкологическое заболевание (8,5%). Трёхсосудистое поражение коронарного русла встречалось у 65,0%, а поражение ствола ЛКА у 25% пациентов. Хроническая тотальная окклюзия одной или нескольких коронарных артерий встречалась у более чем половины пациентов (64,5%). Процедурный успех ЧКВ у пациентов, не толерантных к АКШ, составил 94,9% со сравнительно низкой частотой внутригоспитальных осложнений. Основными предикторами неполной реваскуляризации миокарда по данным многофакторного логистического регрессионного анализа явились: высокий балл по шкалам EuroSCORE II, SYNTAX score и J-CTO score.

Несомненно, при многососудистом поражении коронарного русла предпочтительным методом реваскуляризации миокарда является операция АКШ, что отражено в действующих клинических рекомендациях [9][10]. Однако стоит отметить, риск проведения АКШ у пациентов пожилого возраста, с низкой ФВ ЛЖ, цереброваскулярной патологией, ожирением или хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) был существенно выше в сравнении с ЧКВ [11-15]. Следовательно, основными причинами отказа от АКШ у данной когорты пациентов по литературным данным являются: коморбидность (67,6%), возраст ≥75 лет (до 44,5), старческая астения (33,6%), цереброваскулярные заболевания (35%), ХОБЛ (32,1%), низкая ФВ ЛЖ ≤30% (25,5%) и злокачественные новообразования (19,4%) [16-18]. Таким образом, несмотря на улучшение анестезиологического обеспечения и разработку менее травматичных методов реваскуляризации (MIDCAB — Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass, TECAB — Total Endoscopic Coronary Artery Bypass и др.), коморбидные пациенты с многососудистым поражением коронарного русла являются потенциальными кандидатами для ЧКВ. В то же время стоит отметить, что основными факторами, увеличивающими риск оперативного лечения или неуспех реваскуляризации при ЧКВ чаще всего являются кальциноз, ХОКА, извитость или бифуркационное поражение коронарного русла, что требует использования специальных инструментов и навыков у специалистов [19-21]. Следовательно, при подборе пациентов на реваскуляризацию миокарда методом ЧКВ необходимо учитывать как клинические, так и анатомические факторы больных.

В нашем исследовании частота процедурного успеха ЧКВ составила 94,9%, что сопоставимо с результатами аналогичных исследований. Например, в исследовании Danson EJ, et al. (2019) сообщалось, что данный показатель достигает 98%, однако по некоторым данным частота процедурного успеха при стволовом поражении коронарного русла составляет только 92,9% [22][23].

Известно, что полнота реваскуляризации улучшает прогноз пациентов с многососудистым поражением коронарного русла [24]. По данным регистра e-ULTIMASTER, полнота реваскуляризации миокарда уменьшает частоту смерти от всех причин (р=0,01), кардиальную смертность (р=0,01), необходимость повторной реваскуляризации (р<0,0001) и улучшает функциональный класс стенокардии (р<0,0001) как в среднесрочном, так и в долгосрочном периодах наблюдения [25]. В нашем исследовании полная реваскуляризация была достигнута лишь у 17,6% пациентов, что значительно меньше в сравнении с литературными данными.

В похожем по дизайну исследовании полнота реваскуляризации миокарда была достигнута в 39% случаев (n=137) [17]. Однако стоит отметить, что в представленном исследовании объем выборки был небольшим и, кроме того, подавляющее большинство пациентов имели низкий или средний балл по шкале SYNTAX score (56% и 30% соответственно) и только у 18% пациентов отмечалось трёхсосудистое поражение коронарного русла, что значительно меньше, чем в нашем исследовании.

По данным однофакторного регрессионного анализа в нашем исследовании наличие ХОКА явилось статистически значимым предиктором неполной реваскуляризации миокарда. Однако при многофакторном логистическом регрессионном анализе только сложность ХОКА, оцениваемая по шкале J-CTO score, вошла в окончательную модель. Таким образом, основными предикторами неполной реваскуляризации миокарда по данным многофакторного анализа явились высокие баллы по шкалам EuroSCORE II, SYNTAX score и J-CTO score. Следует отметить, что каждая шкала имеет свои преимущества и недостатки. Например, шкала EuroSCORE II была разработана для оценки риска проведения открытой операции на сердце и она оценивает только клиническое состояние больного (возраст, пол, ФВ ЛЖ, наличие/отсутствие ХОБЛ, легочной гипертензии и др.), которое не всегда одинаково влияет на исход ЧКВ, в сравнении с АКШ. Другие шкалы как SYNTAX score и J-CTO score оценивают только анатомические составляющие поражения коронарного русла без учета важнейших клинических переменных, которые также имеют ключевое значение при принятии решения о реваскуляризации миокарда. Значимость шкалы EuroSCORE II объясняется тем, что она, вероятно, сыграла роль сдерживающего фактора от проведения полной реваскуляризации миокарда пациентам с коморбидным состоянием ввиду высокого риска осложнений. Следовательно, у этих пациентов реваскуляризация миокарда выполнялась только наиболее значимых (субтотальных) поражений коронарного русла по данным селективной коронарографии.

В некоторой степени шкалы SYNTAX score и J-CTO score взаимодополняют друг друга — SYNTAX score оценивает как наличие стеноза коронарной артерии, так и тотальной окклюзии в ней, тогда как шкала J-CTO score, разработанная японскими авторами, оценивает морфологию и техническую сложность реканализации ХОКА [26]. Следовательно, полнота реваскуляризации миокарда у пациентов с высоким баллом по шкале SYNTAX score или J-CTO score достигается сравнительно редко, ввиду сложности поражения коронарного русла или крайне высокого риска осложнений.

В нашем исследовании частота внутригоспитальных MACCE составила 3,1%. Полученные данные не соотносятся с некоторыми ранее проведенными исследованиями, где частота внутригоспитальных MACCE составила 12,2% и 12,8% [22][23]. Столь большая разница по частоте MACCE, вероятно, обусловлена высокими исходными показателями SYNTAX score и EuroSCORE в представленных исследованиях, которые составили 31±4 и 8,7±10,2, соответственно. Помимо этого, стоит отметить, что в упомянутых исследованиях были включены пациенты с ОКС (58% и 41,2% случаев, соответственно), что также может повлиять на исход оперативного лечения.

В схожем по дизайну исследовании Shields MC, et al. (2021) частота 30-дневных МАССЕ и смертности составила 3,6% и 2,2%, соответственно [26]. Однако стоит отметить, что в представленном исследовании подавляющее большинство пациентов, включенных в анализ, не имели комплексного поражения коронарного русла, а именно частота трёхсосудистого поражения коронарного русла и ХОКА была значительно меньше, чем в нашем наблюдении (37% vs 65% и 10% vs 64,5%, соответственно).

На сегодняшний день литературные данные, касающиеся результатов ЧКВ у пациентов с поражением ствола ЛКА и не толерантных к АКШ, весьма скудные. Так, в исследовании Waldo SW, et al. (2014) частота внутригоспитальной смертности после ЧКВ у пациентов (n=218) c поражением ствола ЛКА и/или многососудистым поражением коронарного русла, не толерантных к АКШ, составила 7,0% [16]. По другим данным частота MACCE после ЧКВ ствола ЛКА при ОКС составляет 30% vs 10% (р=0,001) при плановом ЧКВ [23]. Помимо этого, авторами Sukul D, et al. (2017) сообщалось, что частота внутригоспитальной смертности и кардиогенного шока у данной когорты пациентов (n=20), подвергшихся ЧКВ ствола ЛКА, может достигать до 20% и 25%, соответственно [27]. Однако данные результаты не нашли своего подтверждения в нашем наблюдении, где частота перипроцедурного ИМ, внутригоспитальной смертности и MACCE у пациентов (n=60) с поражением ствола ЛКА составила 3,3%, 1,7% и 5,0%, соответственно. Это, вероятно, связано с исходной тяжестью пациентов в представленных исследованиях. Так, например: в исследовании Sukul D, et al. (2017) ОКС (нестабильная стенокардия и ИМ без подъема сегмента ST) был диагностирован у 63,3% пациентов, а в другом исследовании данный показатель составил 41,2% [27]. Помимо этого, в исследовании Gomez-Hospital JA, et al. (2012) в 37,6% случаев были использованы устройства для гемодинамической поддержки, что также указывает на более тяжелый контингент пациентов [23].

Ограничения исследования. Необходимо отметить, что представленное исследование имеет некоторые ограничения. Одним из ограничений является ретроспективный характер исследования. Кроме того, к процедурному ограничению следует отнести низкую частоту применения внутрисосудистой визуализации и технологий для дебалкинга (ротационная атерэктомия, режущие баллоны и др.), потенциально позволяющих оптимизировать результаты ЧКВ и увеличить частоту как процедурного успеха, так и полноту реваскуляризации миокарда. К другим ограничениям исследования стоит отнести отсутствие информации о проведенных нагрузочных тестах у подавляющего большинства пациентов перед реваскуляризацией миокарда ввиду ретроспективного характера исследования. Выбор тактики для реваскуляризации миокарда при этом основывался на данных селективной коронарографии и клиническом статусе больного.

Заключение

ЧКВ у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла и не толерантных к АКШ является безопасной процедурой с низкой госпитальной летальностью и послеоперационными осложнениями. ЧКВ у данной когорты пациентов сопровождается высокой частотой процедурного успеха. Необходимы дополнительные исследования, в т. ч. рандомизированные, для оценки долгосрочного прогноза у данной когорты пациентов.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.