Определение нуждаемости в паллиативной медицинской помощи пациентов с хронической сердечной недостаточностью в зависимости от состава тела

Паллиативная медицинская помощь (ПМП) оказывается пациентам на терминальном этапе заболевания. В актуальной версии федерального закона об основах охраны здоровья граждан является отдельным видом медицинской помощи и представляет собой триаду — медицинские вмешательства, уход и психологическая поддержка¹.

В мире в ПМП нуждается >40 млн человек, при этом структура нозологий представлена как онкологическими, так и соматическими заболеваниями [1].

В Российской Федерации (РФ) паллиативная медицина является молодым, развивающимся направлением медицины. При этом большая часть исследований потребности в ПМП проводилась на онкологических пациентах [2].

Однако пациенты с соматической патологией также нуждаются в этом виде медицинской помощи. С учетом распространённости сердечно-сосудистых заболеваний в РФ, пациенты с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) представляют собой достаточно большой пул претендентов на оказание ПМП [3].

Согласно Приказу Минздрава России и Министерства труда и социальной защиты РФ 345н/372н от 31.05.2019 для определения нуждаемости в ПМП необходимо, чтобы заболевание пациента входило в группы нозологий. Далее для присвоения паллиативного статуса пациенту необходимо иметь не менее 2 из 3 общих показаний (ухудшение состояния, похудение на 10% за полгода, снижение функциональной активности). При наличии 2 общих показаний требуется оценка показаний по группам заболеваний. Для пациентов с ХСН такими показаниями будут являться 3-4 функциональный класс (ФК) заболевания, фракция выброса (ФВ) <25%, >3 госпитализаций за последний год.

Известно, что на функциональное состояние пациента влияет саркопения. Саркопения — заболевание поперечно-полосатой мускулатуры, при котором снижается мышечная сила, функция и масса [4]. Исследования показывают, что распространенность саркопении у пациентов с ХСН достаточно высока [5-7]. В связи с этим целью настоящего исследования было определение потребности в ПМП пациентов с ХСН в зависимости от состава тела.

Материал и методы

В поперечном описательном обсервационном исследовании приняли участие 298 человек (115 мужчин и 183 женщины, средний возраст — 61 [ 53;69] год), давшие согласие на участие в исследовании. Протокол и дизайн исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н. Н. Бурденко Минздрава России, все пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании.

Критериями включения в исследования являлись: подтвержденная, согласно клиническим рекомендациям Минздрава России, ХСН, вследствие сердечно-сосудистых заболеваний и гипертонической болезни, отсутствие выраженных отеков. Критериями исключения были наличие у пациента ХСН другой этиологии, декомпенсированная ХСН, выраженный отечный синдром, невозможность пройти биоимпедансометрию.

С целью оценки состава тела всем пациентам было проведено анкетирование по опроснику SARC-F, выполнена кистевая динамометрия (с помощью электронного ручного медицинского динамометра ДМЭР-120-0,5), биоимпедансометрия (использовался анализатор Tanita BC-731), тест "скорость ходьбы на 4 м". Критерием диагностики саркопении являлись: >4 баллов по опроснику SARC-F, снижение скорости ходьбы <0,8 м/с, а также снижение мышечной массы по результатам проведения биоимпедансометрии. Критерием диагностики ожирения являлся индекс массы тела (ИМТ) ≥30 кг/м². Для определения клинического состояния пациента с ХСН и ФК была использована шкала, утвержденная клиническими рекомендациями и одобренная Минздравом России — шкала оценки клинического состояния (ШОКС), и тест с 6-минутной ходьбой, а также — измерение ФВ левого желудочка (ЛЖ) при помощи УЗИ-аппарата "Vivid E95" ("General Electric", США). Помимо этого, в группах проводилась оценка маркера N-концевого промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP). Показатели NT-proBNP определялись методом иммуноферментного анализа с помощью наборов ELISA Kit for NT-ProBNP (Cloud-Clone Corp., КНР).

Пациенты были разделены на 5 групп в зависимости от состава тела — наличия ожирения и саркопении. 1 группа: сниженная масса + саркопения (n=45); 2 группа: нормальная масса + саркопения (n=79); 3 группа: нормальная масса без саркопении (n=49); 4 группа: ожирение + саркопения (n=72); 5 группа: ожирение без саркопении (n=53).

В течение 4 лет проводилось динамическое ежеквартальное наблюдение за пациентами с оценкой точки нуждаемости в ПМП. Точка нуждаемости в ПМП — это время, когда у пациента регистрировались не менее 2 общих и не менее 1 частного показания к оказанию ПМП. В этом случае пациенту оформлялось медицинское заключение и присваивался статус паллиативного.

Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов проводилась в электронных таблицах Microsoft Office Excell 2010. Статистический анализ проводился с помощью программы IBM SPSS Statistics 25.0. С целью определения целесообразности применения методов параметрического анализа, каждая из сравниваемых совокупностей оценивалась на предмет ее соответствия закону нормального распределения, для этого использовался критерий Колмогорова-Смирнова. Данные во всех группах, включенных в работу, имели распределение, отличное от нормального, поэтому материалы исследования были статистически обработаны с использованием методов непараметрического анализа. В качестве меры центральной тенденции указывалась медиана (Ме), а меры изменчивости — межквартильный интервал (Q1-Q3).

Для анализа половой структуры в различных группах использован точный критерий Фишера. Для оценки наличия статистически значимых различий между изучаемыми параметрами в 5 группах на каждом этапе использовался H-критерий Краскера-Уоллиса. При наличии значимых межгрупповых различий выполнялись апостериорные парные сравнения групп между собой попарно с помощью критерия Данна. Для снижения вероятности возникновения ошибок первого рода уровень значимости межгрупповых различий корректировался с учетом поправки Бонферрони для множественных сравнений.

Различия между группами считались статистически значимыми при p<0,05.

Для оценки выживаемости проводился анализ методом Каплана-Майера, для оценки влияния факторов — регрессия Кокса.

Результаты

Пациенты, принявшие участие в исследовании, в 100% случаях страдали гипертонической болезнью, у 75% была ишемическая болезнь сердца, 45% перенесли инфаркт миокарда. Все пациенты получали лечение согласно актуальным клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения РФ, статистически значимых различий по принимаемой терапии выявлено не было. Клинико-демографическая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

На первом этапе оценивался срок возникновения так называемой точки нуждаемости в ПМП.

Определялась вероятность того, что показания к ПМП не возникнут в течение срока наблюдения (табл. 2). Для пациентов первой группы анализ не проводился, поскольку они нуждались в ПМП на момент начала наблюдения.

На втором этапе оценивали зависимость доли пациентов, у которых ожидается появление показаний к ПМП, в зависимости от длительности наблюдения. При выполнении анализа с помощью метода Каплана-Майера из расчета были исключены пациенты, которые сразу же имели показания к ПМП. Аналогично первому этапу анализ не проводился для пациентов первой группы. Срок наступления показаний представлен в таблице 3.

На рисунках 1 и 2 представлены кривые Каплан-Майера для пациентов в зависимости от наличия саркопении и по группам.

На третьем этапе была проведена оценка зависимости изменений вероятности наступления показаний к ПМП от изучаемых в работе параметров.

При оценке комплексного влияния факторов на риск возникновения показаний к ПМП с помощью метода регрессии Кокса была получена следующая модель пропорциональных рисков:

h_i(t)=h₀(t)*exp(3,133*Х₁+0,686*Х₂+0,024*Х₃-0,044*Х₄+1,311*Х₅),

где h_i(t) — прогнозируемый риск наступления точки нуждаемости в ПМП для i-го пациента за определенный период времени (в %), h₀(t) — базовый риск наступления точки нуждаемости в ПМП за определённый временной период t (в %), Х₁ — индекс мышечной массы (ИММ)/ИМТ, %, Х₂ — ФК, Х₃ — уровень галектина, нг/мл, Х₄ — индекс Бартела, баллы, Х₅ — наличие саркопении (0 — нет, 1 — есть).

Модель была статистически значимой (p<0,001).

Значения базового риска наступления точки нуждаемости в ПМП для разных временных периодов наблюдения представлены в таблице 4.

Изменение рисков наступления точки нуждаемости в ПМП в зависимости от увеличения значения фактора указано в таблице 5.

В соответствии с результатами проведённого анализа, отмечалось статистически значимое увеличение отношения рисков возникновения показаний к ПМП при увеличении ИММ/ИМТ на 1 — в 22,9 раз (р<0,001), при увеличении ФК на 1 — в 1,99 раз (р<0,001), при увеличении уровня галектина на 1 нг/мл — в 1,02 раза (р=0,002), при снижении индекса Бартела на 1 — в 0,96 раз (р<0,001) и при наличии саркопении — в 3,71 раз (р<0,001).

Обсуждение

ХСН является исходом сердечно-сосудистой патологии, которой в настоящий момент отводится первое место среди причин смертности населения. РФ относится к странам с высокой распространенностью сердечно-сосудистых заболеваний [3]. В настоящий момент ХСН встречается у 7% популяции [8]. В связи с этим вопрос потребности пациентов с ХСН в оказании ПМП является актуальным. Однако, несмотря на это, исследования, посвященные аспектам оказания ПМП пациентам с ХСН, единичны [9].

Согласно Положению об организации оказания ПМП, снижение функциональной активности пациента является показанием к оказанию ПМП. Саркопения определяет функциональную активность пациента, в связи с чем в настоящей работе рассмотрен вопрос прогнозирования возникновения точки нуждаемости в ПМП в зависимости от состава тела пациентов. Определено, что без саркопении без рецидивная выживаемость (т. е. потребность в ПМП) пациентов в 4 раза меньше по сравнению с пациентами с саркопенией. При анализе потребности в ПМП у пациентов с ХСН в зависимости от состава тела установлено, что максимальные значения без рецидивной выживаемости характерны для пациентов без нарушения состава тела — с нормальной массой тела и без саркопении. В то же время минимальный показатель характерен для пациентов с саркопеническим ожирением (СОж). При оценке срока наступления показаний к оказанию ПМП вызывают интерес также минимальные значения в группе пациентов с СОж. Следует отметить, что для пациентов с СОж характерны более высокие показатели ФВ ЛЖ, соответствующие ХСН с сохраненной ФВ (ХСНсФВ). ХСНсФВ — фенотип ХСН, характерный для пациентов пожилого возраста и встречающийся чаще у женщин [10]. Таким образом, можно прогнозировать более высокую потребность в ПМП у пациентов с ХСНсФВ.

При этом обращает на себя внимание факт, что в нашем исследовании пациенты с ХСНнФВ имели лучший прогноз, а параметр ФВ ЛЖ не был включен в прогностическую модель. Мы предлагаем связать это с ограничениями исследования — в исследуемой выборке не было пациентов с ФВ ЛЖ <25%, а именно это значение является показанием к ПМП согласно актуальной нормативной базе. Рубаненко О. А. и др. изучались пациенты ХСН III-IV ФК, удовлетворяющие критериям включения в программу оказания паллиативной помощи [11]. Авторы получили схожие с нашими результаты: ХСНнФВ встречалась менее, чем у 40% исследуемых. Shiga T, et al. изучили 1245 пациентов с ХСН, из которых ФВ ЛЖ была <40% только у 36% исследуемых [12]. Авторы указывают на отсутствие значимых различий в показателях смертности в группах пациентов с разной ФВ ЛЖ. Подобные результаты требуют дальнейшего изучения пациентов с фенотипом ХСНсФВ.

При оценке комплексного влияния факторов на риск возникновения показаний к ПМП в модель пропорциональных рисков вошли следующие параметры: ИММ/ИМТ, %, ФК, уровень галектина, индекс Бартела, а также наличие саркопении. Следует отметить, что ФК и индекс Бартела являются факторами, определяющими потребность в ПМП. Уровень галектина изучен в предыдущих работах [13]. Определены статистически значимые различия в уровне маркера галектина у пациентов с разным составом тела, определяющие различное течение ХСН.

При этом в модель вошли 2 параметра, определяющих состав тела — индекс ИММ/ИМТ и наличие саркопении. Показано, что наличие саркопении почти в 4 раза увеличивает вероятность наступления показаний к ПМП у пациентов с ХСН.

В работах Драпкиной О. М., Гуляева Н. И., Микаелян А. А. показано, что саркопения отягощает течение ХСН и ассоциирована с ухудшением прогноза таких пациентов [5][14][15].

Ограничениями исследования является малый размер выборки пациентов, что требует увеличения количества респондентов в дальнейших исследованиях. Включение только пациентов вне декомпенсации сердечной недостаточности не позволяет экстраполировать полученные данные на всю популяцию лиц с ХСН. Ограничение периода наблюдения не позволяет сделать окончательные выводы по вопросу перехода к ПМП у пациентов с ХСН.

Заключение

Потребность в ПМП пациентов без саркопении в 4 раза меньше по сравнению с пациентами с саркопенией. При этом максимальные значения без рецидивной выживаемости характерны для пациентов без нарушения состава тела, а минимальный показатель характерен для пациентов с СОж.

При оценке комплексного влияния факторов на риск возникновения показаний к ПМП в модель пропорциональных рисков вошли следующие параметры: ИММ/ИМТ, ФК, уровень галектина, индекс Бартела, а также наличие саркопении.

Таким образом, состав тела пациентов с ХСН следует учитывать при прогнозировании течения заболевания и потребности пациентов в оказании ПМП. Полученная в ходе исследования модель может послужить основой для инструмента принятия врачебных решений и определения тактики ведения пациентов с ХСН.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.