Клиническая характеристика инфаркта миокарда у ВИЧ-инфицированных: результаты многоцентрового ретроспективного исследования

Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), остается глобальной проблемой общественного здравоохранения. Среди людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), инфаркт миокарда (ИМ) встречается в 1,2-1,8 раза чаще в сравнении с людьми без ВИЧ [1][2]. Болезни системы кровообращения являются одной из основных причин смерти ЛЖВ, не вызванной непосредственно этой инфекцией [1]. В России, несмотря на стабилизацию заболеваемости и смертности от ВИЧ-инфекции, число ЛЖВ, умерших от сердечно-сосудистых заболеваний, выросло с 2008г по 2018г в 3,8 раза [3]. Распространенность ВИЧ-инфекции среди больных с острым коронарным синдромом (ОКС), по данным иностранных авторов, варьируется от 0,28% до 7% [4][5]. В России перенесенный ИМ выявлен у 6% ВИЧ-инфицированных [6].

Все это свидетельствует о неуклонном росте доли ЛЖВ среди больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в общей популяции, а значит — среди пациентов общей лечебной сети. Причинами такой тенденции являются продолжающийся рост пораженности ВИЧ-инфекцией, удлинение жизни ВИЧ-инфицированных вследствие повышения эффективности лечения и сочетанное воздействие трех групп факторов: традиционных сердечно-сосудистых факторов риска (ФР), атерогенных эффектов самой ВИЧ-инфекции и антиретровирусной терапии (АРТ) [1][7].

Клинические особенности ИМ у ВИЧ-инфицированных описаны в ряде зарубежных публикаций [4][7-9]. В российской популяции, отличающейся неблагоприятной эпидемиологической ситуацией по ВИЧ-инфекции, аналогичных исследований не проводилось. Все это определило цель работы: в сравнительном аспекте представить клиническую характеристику острого ИМ у пациентов с ВИЧ-инфекцией, госпитализированных в региональные сосудистые центры.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ сплошной выборки из 5990 медицинских карт пациентов с острым ИМ, получавших стационарную специализированную медицинскую помощь в трех региональных сосудистых центрах в 2018-2023 гг. Критерии включения в основную группу: верифицированный ИМ, возраст старше 18 лет, диагноз ВИЧ-инфекция (коды статистического наблюдения МКБ-10 B20-B24), установленный в ходе обязательного медицинского освидетельствования на выявление ВИЧ-инфекции. В полученную таким образом основную группу вошли 38 пациентов с ВИЧ. Из оставшейся выборки случайным образом сформировали контрольную группу пациентов без ВИЧ-инфекции (n=114). С этой целью для каждого ВИЧ-положительного пациента были последовательно выбраны три ВИЧ-отрицательных пациента с ИМ, поступившие в клинику в те же сутки [4]. Критерии исключения: смерть в день постановки диагноза ИМ, новая коронавирусная инфекция. Обследование и лечение пациентов осуществлялось в соответствии с госпитальными протоколами и клиническими рекомендациями по ведению больных с ОКС. Получено информированное согласие пациентов на проведение медицинского вмешательства. Протокол исследования одобрен комитетом по этике ИГМАПО — филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, комитетами по этике медицинских организаций, участвовавших в исследовании.

Учитывали результаты электрокардиографии, коронарографии (КГ), трансторакальной эхокардиографии, уровни сердечного тропонина (сТн) I, общего холестерина (ХС) и его фракций, глюкозы, креатинина, высокочувствительного С-реактивного белка (вчСРБ) и гемоглобина, определенные в первые двое суток госпитализации. Гиперхолестеринемию (ГХЕ) диагностировали при уровне общего ХС ≥5,0 ммоль/л и/или ХС липопротеинов низкой плотности ≥3,0 ммоль/л, анемический синдром — при уровне гемоглобина крови <120 г/л у женщин или <130 г/л у мужчин, систолическую дисфункцию левого желудочка (ЛЖ) — при фракции выброса ЛЖ <40%. Принимали во внимание антропометрические показатели, статус курения, наличие в анамнезе сахарного диабета, артериальной гипертензии (АГ), перенесенного ИМ, а также случаи превышения вчСРБ 5,0 мг/л (верхнего референсного предела для локальной лаборатории). Оценивали локализацию ИМ, объем и уровень поражения коронарного русла, вид и объем вмешательства. При оценке течения ИМ учитывали неблагоприятные исходы, к которым относили повторные чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), тромбозы стента и летальность в период индексной госпитализации. Анализировали полноту сведений о ВИЧ-инфекции, содержащихся в медицинских картах.

На первом этапе сравнивали вышеуказанные показатели в группах пациентов с ВИЧ и без ВИЧ. Ассоциации ВИЧ-статуса с характеристиками ИМ оценивали с помощью однофакторной логистической регрессии, где независимой переменной являлось наличие ВИЧ-инфекции, зависимой — показатель, характеризующий ИМ и представленный в виде бинарной величины. На втором этапе для оценки независимости выявленных ассоциаций ВИЧ-инфекции и характеристик ИМ от возможных конфаундеров (прежде всего, возраста, который различался в группах) проводили многофакторный логистический регрессионный анализ. В качестве ковариат в уравнение регрессии дополнительно к ВИЧ-статусу включали пол, возраст, индекс массы тела (скорректированная многофакторная модель 1); пол, возраст, индекс массы тела и традиционные сердечно-сосудистые ФР: курение, наличие АГ, ГХЕ и сахарного диабета (скорректированная многофакторная модель 2). Ассоциацию ВИЧ-инфекции и показателя ИМ считали независимой при сохранении значимости положительного ВИЧ-статуса в многофакторной модели по результатам прямого пошагового отбора.

Использовали непараметрические методы статистики. Средние значения представляли в виде медианы (Ме) и интерквартильного интервала (ИИ). Значимость различий количественных показателей оценивали по U-критерию Манна-Уитни, относительных показателей — по критерию хи-квадрат и точному двустороннему критерию Фишера. Силу взаимосвязи между величинами определяли с помощью отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала [ДИ]. Использовали пакеты программ Statistica 12.0 и IBM SPSS Statistic 20.

Результаты

В анализ включено 38 ВИЧ-инфицированных и 114 пациентов без ВИЧ. Характеристика исследуемых групп представлены в таблице 1.

Как видно из таблицы, ВИЧ-инфицированные пациенты, в сравнении с ВИЧ-негативными, были моложе и с меньшей массой тела. У них были ниже гликемия, уровни общего ХС, ХС не-липопротеинов высокой плотности крови, реже встречалось ожирение.

Двойную антитромбоцитарную терапию получали 37 (97,4%) ВИЧ-позитивных и 114 (100%) ВИЧ-негативных пациентов, статины — 37 (97,4%) и 113 (99,1%), бета-адреноблокаторы — 33 (86,8%) и 111 (97,4%), блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы — 35 (92,1%) и 109 (95,6%), антагонисты минералокортикоидных рецепторов — 24 (63,2%) и 62 (54,4%), соответственно. Различий терапии в группах не выявлено. Стадия ВИЧ-инфекции указана у 20 пациентов (у всех — стадия 4), фаза заболевания указана у 14 человек (у 5 — фаза прогрессирования, у 9 — фаза ремиссии). Высокоактивную АРТ принимали 22 ВИЧ-инфицированных (57,9%), из них только у 7 (18,4%) отмечены наименования лекарственных препаратов. В истории болезни отсутствовала информация о лечении ВИЧ у 6 (15,8%) человек, о стадии и фазе ВИЧ-инфекции — у 18 (47,4%), о количестве CD4+ Т-лимфоцитов — у 33 (86,8%). Временной интервал "боль — вызов скорой медицинской помощи" в группе ВИЧ-инфекции составил 164 (66-445) мин, в группе контроля — 120 (58-288) мин (р=0,29). Временной интервал "постановка диагноза — ЧКВ" составил, соответственно, 72,5 (60-117) и 105 (65-160) мин (р=0,08). Все пациенты обеих групп были доставлены в региональный сосудистый центр с места жительства/прикрепления. КГ была проведена 27 пациентам с ВИЧ и 114 пациентам контрольной группы (р<0,01). Причины непроведения экстренной КГ у ВИЧ-инфицированных: острое почечное повреждение на момент поступления, позднее обращение за медицинской помощью (>48 ч от появления клиники), картина инфекционно-токсического шока при поступлении, ИМ без стойкого подъема ST (ИМбпST) низкого риска, непереносимость йода. Анализ течения ИМ в период индексной госпитализации показал, что в группе ВИЧ-инфекции один пациент умер, двоим произведено повторное неплановое ЧКВ, в т.ч. одному — по поводу тромбоза стента; в контрольной группе умерли три человека, у одного выполнена повторная ЧКВ по поводу тромбоза стента.

В таблице 2 приведены клинические, рентгенанатомические и инструментально-лабораторные показатели, характеризующие ИМ в исследуемых группах.

Таким образом, сравнительный анализ в группах показал, что у ВИЧ-инфицированных пациентов чаще встречались передний ИМ, поражение передней нисходящей артерии (ПНА), ИМ без обструкции коронарных артерий (КА), систолическая дисфункция ЛЖ, анемия. Меньшим было количество пораженных КА и реже выявлялось многососудистое поражение. Ниже были уровни вчСРБ и гемоглобина крови, выше — пиковое значение сТн. Таким пациентам реже проводилась коронарная ангиопластика. В скорректированной многофакторной модели 2 обнаружены значимые прямые ассоциации ВИЧ-инфекции с передней локализацией ИМ, поражением ПНА, систолической дисфункцией ЛЖ и анемией, обратные взаимосвязи — с первичным ЧКВ, поражением правой КА, многососудистым поражением, уровнем вчСРБ.

Обсуждение

В работе впервые определены особенности клинической картины и течения ИМ в российской популяции ВИЧ-инфицированных на примере Иркутской области — региона из тройки "лидеров" по заболеваемости и пораженности ВИЧ-инфекцией в стране¹. Медиана возраста пациентов с ВИЧ и ИМ составила 47 лет, что существенно меньше, чем в контрольной группе (63 года). Самым молодым пациентом с ИМ и ВИЧ был мужчина в возрасте 33 лет.

Итак, наши данные подтверждают ранее установленный факт о более раннем (в среднем на 10 лет) развитии ОКС у ВИЧ-инфицированных [4][10]. Причин тому может быть несколько. Во-первых, у ВИЧ-инфицированных выше частота традиционных сердечно-сосудистых ФР (курение, принадлежность к мужскому полу) [2]. Во-вторых, описаны особые механизмы развития дислипидемии и ожирения под влиянием АРТ (прежде всего, ингибиторов протеазы первого поколения и абакавира) [11]. В-третьих, обусловленные ВИЧ иммуновоспалительные и тромбогенные процессы, оппортунистические инфекции ускоряют атерогенез и способствуют формированию нестабильных атеросклеротических бляшек [1]. В нашей выборке мужчин и курящих было больше в группе ВИЧ-инфекции, но разница не достигла статистической значимости. Частота сердечно-сосудистых ФР (ожирение, АГ, диабет, ГХЕ) была меньше или не отличалась от группы сравнения. Этот факт соответствует данным литературы [10] и может быть обусловлен большой разницей в возрасте пациентов. В то же время он указывает на меньший "вклад" традиционных ФР в атерогенез и дестабилизацию бляшки у ВИЧ-инфицированных и бóльшее значение ВИЧ-ассоциированных механизмов.

В изученной нами выборке ВИЧ-позитивных пациентов у большинства (86,8%) диагностирован ИМ с подъемом сегмента ST электрокардиограммы (ИМпST), что согласуется с сообщением Pennefather C, et al. (2021) о выявлении ИМпST у 76,6% больных ИМ и ВИЧ [4]. По результатам метаанализа 11 исследований ИМпST отнесен к наиболее частому проявлению ОКС у ЛЖВ (57,2%) [7]. Напротив, по данным Moran CA, et al. (2020), в группе из 86 пациентов с ВИЧ на ИМпST приходилось 29%, в 2 раза меньше, чем на ИМбпST (58%) [10]. Указанные различия, вероятно, связаны с локальными особенностями организации помощи пациентам с ОКС. В частности, в сосудистые центры, участвовавшие в нашем исследовании, согласно маршрутизации, поступали преимущественно пациенты с ИМпST. По нашим данным пациентам с ВИЧ и ИМ реже, чем в группе контроля проводились экстренная КГ и ЧКВ. В более ранних работах также отмечалась меньшая частота инвазивного лечения ИМ у ЛЖВ [5]. В настоящее время реваскуляризация миокарда при ИМ у ВИЧ-инфицированных и людей без ВИЧ производится одинаково часто, что свидетельствует об улучшении качества оказания помощи данной категории больных [4][10].

Мы определили особенности поражения коронарного русла и миокарда в изученной выборке пациентов с ИМ и ВИЧ-инфекцией. ИМ без обструкции КА выявлен у двух ВИЧ-инфицированных (6,9%) и не обнаруживался в контрольной группе (р=0,04). Это совпадает с данными Postigo A, et al. (2020), согласно которым на ИМ без обструкции КА приходится 6,5% случаев ОКС у ВИЧ-инфицированных [8]. У обоих пациентов отмечены 4 стадия ВИЧ и коинфекции: у одного из них — сочетание с вирусным гепатитом С и В, медиастинальной лимфоаденопатией и двусторонней пневмонией, у второго — коинфекция с легочным туберкулезом и вирусным гепатитом С. Однако сделать окончательный вывод о частоте этого фенотипа ИМ у ЛЖВ и его ассоциации с тяжестью ВИЧ-инфекции в данной работе не представляется возможным ввиду малого количества наблюдений с КГ и незначительной доли пациентов с ИМбпST.

У пациентов с ВИЧ значительно чаще выявлялась передняя локализация ИМ (71,1% vs 41,2%) и, соответственно, поражение ПНА (70,4 vs 43,0%). После полной коррекции на возраст, пол, массу тела и традиционные ФР ассоциации с указанными признаками сохранялись. Это хорошо согласуется с данными зарубежных авторов. В работе Uсcello G, et al. (2021) передний ИМпST обнаружен у 65% ЛЖВ и у 33% неинфицированных пациентов, поражение ПНА — в 83% и 58%, соответственно. Склонность к поражению ПНА при ИМ у ЛЖВ, по мнению авторов, объясняется молодым возрастом пациентов [9]. У ЛЖВ меньше КА было поражено, реже встречалась трехсосудистая болезнь (6,9% vs 36,0%). Moran CA, et al. (2020) также сообщили о меньшем количестве пораженных КА у пациентов с ВИЧ. При этом тяжесть коронарного атеросклероза по индексу Gensini была больше [10].

Значительный объем пораженного миокарда, характерный для переднего ИМ, и меньшая частота реваскуляризации в исследуемой группе закономерно сопровождались более выраженным подъемом сТн и бόльшей частотой развития систолической дисфункции ЛЖ. Ассоциация последней с ВИЧ-инфекцией оставалась значимой в полностью скорректированной модели. Ранее также сообщалось о меньшей фракции выброса ЛЖ после ОКС у ЛЖВ (46,4% vs 52,5%) [8]. По другим данным систолическая функция сердца в сравниваемых группах не различалась [4, 9].

Совокупность выявленных особенностей поражения миокарда у ВИЧ-инфицированных может ухудшать течение и прогноз ИМ, однако результаты исследований на эту тему неоднозначны. Опубликованы материалы как о бόльшей [5][11], так и о сопоставимой госпитальной летальности ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных больных [8][12]. По нашим данным частота неблагоприятных исходов ИМ была невысокой, достоверно в группах не различалась, хотя и имела тенденцию к превышению в группе ВИЧ-инфекции за счет повторных событий, потребовавших ЧКВ (5,3% vs 0,9%). Boccara F, et al. (2020) при наблюдении за 103 пациентами с ВИЧ выявили шестикратное увеличение риска повторного ОКС [13]. При агрессивном течении заболевания (CD4+ <200 клеток/мкл) чаще встречаются некальцинированные (уязвимые) атеросклеротические бляшки, увеличивается частота стент-тромбозов и повторных ИМ [14]. Выявленные особенности ИМ у ЛЖВ указывают на необходимость учета не только самой инфекции, но и ее тяжести (по стадии, фазе, количеству CD4+, вирусной нагрузке), а также детализации АРТ и ответа на терапию. Как показало наше исследование, врачи-кардиологи не уделяют должного внимания этой проблеме: только у 18,4% пациентов в истории болезни были указаны препараты АРТ, у 13,2% — количество CD4+, у половины был детализирован диагноз ВИЧ-инфекции.

Уровень гемоглобина крови у пациентов с ВИЧ при поступлении был в среднем на 10 г/л ниже, частота анемического синдрома — почти в 5 раз выше, а шанс его обнаружения — в 8,5 раз больше, чем в контроле. Анемия является наиболее часто встречающимся осложнением ВИЧ со стороны системы крови и кроветворения. Обусловлена дефицитом железа, оппортунистическими инфекциями, хронической иммунной активацией и воспалением, АРТ, вирусным поражением гемопоэтических стволовых клеток. Среди пациентов с ИМ анемия наблюдается у 30-40% [15], что соответствует нашим данным. Столь высокая частота обнаружения анемии и доказанное неблагоприятное ее влияние на сердечно-сосудистый прогноз у ЛЖВ [15] определяют необходимость разработки алгоритмов коррекции синдрома в острый период ИМ.

Известно, что ИМ сопровождается острой воспалительной реакцией с миграцией моноцитов, нейтрофилов и лимфоцитов в зону некроза/повреждения миокарда и экспрессией провоспалительных медиаторов. Мы впервые обнаружили меньший уровень вчСРБ при ИМ у ВИЧ-инфицированных и независимую обратную взаимосвязь ВИЧ-статуса с уровнем вчСРБ >5 мг/л. Полученный нами результат противоречит данным O’Dwyer EJ, et al. (2016), согласно которым средний уровень вчСРБ у пациентов с ОКС и ВИЧ-инфекцией был выше, чем в группе без ВИЧ [16]. Сдвиг концентрации вчСРБ может указывать на снижение интенсивности провоспалительного ответа в острый период ИМ у ВИЧ-инфицированных. Остается неясным, как влияют ВИЧ-ассоциированные особенности провоспалительного ответа на постинфарктное ремоделирование сердца и прогноз ИМ.

Наше исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, нам не удалось достоверно установить типы ИМ и долю ИМ 2 типа в изучаемых выборках. Известно, что ИМ 2 типа у ВИЧ-инфицированных встречается чаще, чем в общей популяции, и прогноз его менее благоприятный [12]. Это подчеркивает важность определения типа ИМ у ЛЖВ. Во-вторых, полученные данные не отражают истинное соотношение ИМпST и ИМбпST у ВИЧ-инфицированных, что объясняется особенностями маршрутизации пациентов. В-третьих, ретроспективный дизайн исследования не позволил детально проанализировать стадии и фазы ВИЧ-инфекции, состав АРТ, вирусную нагрузку, уровень CD4+, прием психоактивных веществ и других стимуляторов и сопоставить эти данные с характеристикой ИМ, поскольку эта информация отсутствовала в медицинской документации или была неполной.

Заключение

ВИЧ-инфицированные пациенты с ИМ, получавшие лечение в условиях регионального сосудистого центра, в сравнении с неинфицированными, характеризуются более молодым возрастом, меньшей массой тела и частотой ожирения, меньшими уровнями гликемии, общего ХС и ХС не-липопротеинов высокой плотности. Наличие ВИЧ-инфекции, независимо от возраста, пола, массы тела и кардиоваскулярных ФР, было ассоциировано с передней локализацией ИМ, поражением ПНА, меньшей частотой трехсосудистого поражения КА, систолической дисфункцией ЛЖ, анемией, снижением уровня вчСРБ в крови.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.