Гендерно-аффирмативная феминизирующая терапия, как причина развития инфаркта миокарда и тромбоэмболии легочных артерий у молодого мужчины

Введение

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) по различным показаниям принимают по всему миру >100 млн женщин [1]. Известно, что приём эстроген- и прогестинсодержащих средств коррелирует с риском развития острых тромбоэмболических событий, за счёт негативного влияния на систему гемостаза. Только в Европе ежегодно регистрируется 22 тыс. случаев тромбозов на фоне приема КОК [2]. Кроме женщин, препараты данной группы с феминизирующей целью принимают лица мужского пола. Под трансгендерностью понимают несовпадение гендерной идентичности или гендерного выражения человека. Трансгендерные люди идентифицируют себя с противоположным определённому при рождении полом и называют себя транс-женщинами и транс-мужчинами, соответственно [3]. Осложнения, возникающие у пациентов этой группы, редко описываются в медицинской литературе, а их лечение сопряжено с этическими и терапевтическими сложностями [4]. Нижеприведенный клинический случай демонстрирует развитие инфаркта миокарда и тромбоэмболии легочной артерии на фоне самостоятельного приема феминизирующей терапии у молодого мужчины.

Клинический случай

Мужчина С., 32 года, в течение 2 нед. впервые в жизни стал отмечать дискомфорт за грудиной, возникающий после физической нагрузки (ускоренная ходьба, подъем на 2-3 этажа), купирующийся в покое. Ранее сердечно-сосудистыми заболеваниями не страдал. Накануне поступления вышеописанные жалобы возникли при минимальной физической нагрузке, повторялись в покое, сопровождались одышкой и тошнотой. Пациент вызвал бригаду скорой помощи, где на электрокардиограмме была зарегистрирована элевация сегмента ST по переднебоковой стенке (рис. 1). После оказания первой помощи пациент был госпитализирован в наш центр.

При объективном обследовании кожные покровы холодные, бледные, мокрые, цианотичные, артериальное давление 100 и 60 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 110 уд./мин. Тоны сердца приглушены, патологические шумы отсутствуют. Периферический пульс слабого наполнения и напряжения. Неврологический статус в норме, шкала комы Глазго — 15 баллов. Аускультация легких — без особенностей. При осмотре обращала на себя внимание гинекомастия и признаки гипогонадизма (недоразвитие половых органов и вторичных половых признаков). Пациент экстренно транспортирован в рентген-операционную. Выявлена окклюзия передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) в проксимальном отделе, дистальные отделы не контрастировались (рис. 2), правая коронарная артерия без патологии (рис. 3). Выполнена механическая проводниковая реканализация, предилатация, многократная тромбоэмболэктомия из ПМЖВ и диагональной артерии, затем налажена инфузия тирофибана, восстановлен антеградный кровоток TIMI II по ПМЖВ (рис. 4). В дальнейшем пациент переведен в отделение анестезиологии и реанимации.

При дальнейшем расспросе выявилось, что пациент с 2012г наблюдается психиатром с диагнозом параноидальная шизофрения, непрерывный тип течения, выраженный эмоционально-волевой дефект, принимал поддерживающую терапию, которую прекратил самостоятельно в последние месяцы. Кроме этого, пациент сообщил, что самостоятельно в течение полутора лет принимает препараты из группы КОК (левоноргестрел 0,15 мг и этинилэстрадиол 0,03 мг), спиронолактон, с целью трансформации пола. В последние месяцы самостоятельно увеличил принимаемую дозировку КОК.

Течение заболевания осложнилось развитием острой сердечной недостаточности, клиникой кардиогенного шока. У пациента сохранялся дискомфорт за грудиной, чувство нехватки воздуха при незначительной нагрузке. Артериальное давление составляло 89 и 48 мм рт.ст., синусовая тахикардия — 118 уд./мин. Периферическая пульсация ослаблена. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Периферическая кислородная сатурация — 90%. Темп диуреза несколько снижен. В отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) проводилась гемодинамическая и вазопрессорная поддержки, двойная антитромбоцитарная терапия в составе ацетилсалициловой кислоты и тикагрелора, продолжена инфузия тирофибана по схеме. На вторые сутки пребывания в ОРИТ гемодинамика стабилизировалась, снижались дозировки инотропной и вазопрессорной поддержек с дальнейшим прекращением. После стабилизации состояния добавлены дапаглифлозин, бисопролол, спиронолактон. Всего длительность пребывания в ОРИТ 5 дней.

Эхокардиография (первый день в ОРИТ) — левое предсердие: индекс объёма 31,8 мл/м². Левый желудочек: конечно-диастолический размер 53 мм, конечно-систолический размер 39 мм, конечно-систолический объем 72 мл, конечно-диастолический объем 104 мл, фракция выброса по Симпсону 31%, индекс массы 133 гр/м². Акинезия верхушки, апикального и медиального сегментов межжелудочковой перегородки, передней стенки, апикально-латерального сегмента. Клапанный аппарат интактен. Систолическое давление в правом желудочке 33 мм рт.ст., индекс Tapse 1,65 см. В перикарде и плевральных полостях свободной жидкости нет.

По данным лабораторных исследований — многократное серийное повышение маркеров некроза миокарда. Уровень вч-тропонина I >27533,0 (референсное значение 0,00-17,5) нг/мл, Д-димера >6,0 (0,0-0,55) мг/л, N-концевой промозговой натрийуретический пептид — 5878,0 (0,00-300,0) пг/мл, С-реактивного белка — 60,68 (0,0-5,0) мг/л. Также имел место умеренный лейкоцитоз, синдром цитолиза (повышение печеночных трансаминаз), с постепенной нормализацией показателей ко дню выписки. Уровень креатинина 89,9 (44,0-115,0) мкмоль/л; мочевины 3,7 (1,7-8,3) ммоль/л, клиренс креатинина по формуле CKD-EPI — 97 мл/мин/1,73 м². Липидный профиль пациента без патологических изменений: холестерин общий 3,36 ммоль/л; липопротеиды низкой плотности 1,73 ммоль/л; липопротеиды высокой плотности 1,41 ммоль/л; триглицериды 0,79 ммоль/л; липопротеин(a) — 39,6 (0,0-300,0) мг/л. Кроме этого, был исследован спектр половых, пептидных и эндокринных гормонов (табл. 1), показавший выраженное снижение лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона передней доли гипофиза, а также общего тестостерона, на фоне повышения прогестерона и пролактина, а также признаки субклинического гипотиреоза. Представленная картина является следствием приёма КОК, что также явилось причиной феминизации внешности пациента, развития гинекомастии и гипогонадизма.

В связи с незначительным повышением давления в легочной артерии, ростом Д-димера, а также риском тромбоэмболических осложнений при приеме КОК, пациенту была выполнена мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки с контрастным усилением, где была диагностирована двухсторонняя тромбоэмболия легочной артерии субсегментарных ветвей правой и левой легочной артерии, осложненная инфаркт-пневмонией нижней доли левого легкого (рис. 5). При ультразвуковом исследовании вен нижних конечностей тромботических поражений найдено не было.

С учетом необходимости назначения антикоагулянтной терапии был выполнен перевод с тикагрелора на клопидогрел, добавлена терапия ривароксабаном 15 мг 2 раза/сут.

Ультразвуковые исследования артерий нижних конечностей, брюшного отдела аорты, почечных артерий патологии не выявили, в осмотренных артериальных бассейнах толщина комплекса интима-медиа не превышала 0,6-0,7 мм. С целью исключения атеросклеротического поражения коронарного русла пациенту была выполнена мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий. Индекс коронарного кальция по Agatston составил 0. КТ-признаков сужений коронарных артерий не выявлено, CAD-RADS 0.

На фоне проводимой терапии у пациента отмечалось улучшение состояния, отсутствие ангинальных приступов, уменьшение признаков сердечной недостаточности, повышение толерантности к нагрузке. Был выписан на 11 день. Рекомендовано продолжить терапию в составе: бисопролол, дапаглифлозин, спиронолактон, ривароксабан, клопидогрел, ингибиторы протоновой помпы. Сартаны или ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента не были назначены с учетом склонности к гипотензии. Кроме этого, рекомендована модификация образа жизни, исследование крови на тромбофилии (FII, FV), консультация эндокринолога, психиатра.

От контрольного визита в клинику через месяц пациент отказался. В настоящее время на связь с лечащим врачом не выходит.

Обсуждение

КОК используются более полувека, выделяют 4 поколения лекарственных препаратов. Под I поколением принято считать высокодозированные гормональные препараты, содержащие 50 мкг этинилэстрадиола и норэтиндроновый прогестаген в дозе 1-2 мг. Ко II поколению относятся средства, содержащие <50 мкг этинилэстрадиола и норэтиндроно- или левоноргестрелоподобные прогестагены. Гестоден, дезогестрел, диеногест находятся в составе КОК III поколения [5]. В составе новейших КОК используются дроспиренон и эстетрол, обладающие наилучшим профилем безопасности [6].

Уже ко второй половине ХХв были опубликованы первые работы по взаимосвязи развития венозных и артериальных тромбозов с приёмом оральных контрацептивов у женщин. Тромботические события встречаются в 7-11 случаев на 10 тыс. у женщин на фоне приёма КОК vs 2 случаев на 10 тыс. не принимающих эти лекарственные средства [7]. Частота данной патологии у трансгендерного населения сильно разнится из-за ограниченного количества научных работ. Патофизиологические изменения системы гемостаза происходят за счёт снижения уровня антитромбина III и увеличения содержания в сыворотке крови VII, VIII, X факторов свертывания, ингибитора активатора плазминогена 1 типа. Препараты КОК III поколения по разным оценкам вызывают повышение вышеописанных факторов на 10-20%, однако этот процент имеет дозозависимый характер. Таким образом, синтетические эстрогены нарушают систему гомеостаза прокоагулянтных и естественных антикоагулянтных факторов в печени [5]. Стоит отметить, что они оказывают также прямое негативное влияние и в артериальном русле, за счет развития эндотелиальной дисфункции. Кроме того, отмечено развитие нарушений липидного обмена, а именно повышение триглицеридов, снижения уровня липопротеидов высокой плотности [6][7].

Как говорилось ранее, побочные явления применения КОК имеют дозозависимый эффект и были установлены для достаточно высоких доз синтетических эстрогенов, используемых в средствах I поколения, которые не применяются в современных препаратах [5]. В настоящее время лекарственные средства этой группы с дозой этинилэстрадиола >50 мкг не производятся. Препараты III поколения содержат этинилэстрадиол в дозировке 20-35 мкг, что снижает риски развития сосудистых осложнений, но не исключает их полностью [6][7]. Прием КОК II поколения нашим пациентом исходно спровоцировал риск тромбообразования, но, вероятно, ключевым фактором стал факт увеличения дозировки принимаемого средства и выход из условно-безопасного уровня этинилэстрадиола.

Заключение

Представленный клинический случай демонстрирует развившийся каскад тромботического поражения коронарного и легочного русел у пациента с исходно интактными артериями на фоне самостоятельного приема КОК в избыточной дозировке.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.