Подострый и хронический постковидный миокардит: диагностика, клинические варианты, подходы к лечению

В декабре 2019г в китайском городе Ухань впервые была выявлена новая коронавирусная инфекция (COVID-19, COronaVIrus Disease 2019) — острая респираторная инфекция, вызываемая коронавирусом SARS-CoV-2 (Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus 2). Заболевание отличает многообразие проявлений от бессимптомных и стертых форм до развернутой клинической картины вплоть до полиорганной недостаточности и смерти. Вместе с тем в мае 2023г глава Всемирной организации здравоохранения Т. А. Гебреисус объявил, что COVID-19 больше не является чрезвычайной ситуацией в области здравоохранения, подчеркнув, что несмотря на "тенденцию к снижению заболеваемости", бремя COVID-19 сохраняет за собой статус пандемии. Чем длительнее и масштабнее вирус циркулирует в популяции, тем более актуальным представляется вопрос не только острого вирус-опосредованного поражения органов и систем, но и отдаленных последствий COVID-19.

Предполагается, что в механизме острого повреждения миокарда, вызванного SARS-CoV-2, одну из ключевых ролей играет ангиотензинпревращающий фермент, который экспрессируется не только в легких, но и в сердечно-сосудистой системе, в частности, в сердце. Другие предполагаемые механизмы повреждения миокарда включают: цитокиновый шторм; тяжелую гипоксемию, обусловленную респираторной дисфункцией; микроваскулярное повреждение сердца, приводящее к развитию коронарного тромбоза, ангиоспазму; эндотелит сосудов сердца. Сообщения об острых SARS-CoV-2-ассоциированных миокардитах появились уже в первые месяцы пандемии [1]. Однако в описанных в литературе случаях диагностика миокардита основывалась главным образом на клинической симптоматике, связи с текущей инфекцией, повышении уровней маркеров повреждения миокарда и сердечной недостаточности (СН), данных электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии (ЭхоКГ) и, лишь в редких случаях, данных магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца. "Золотым стандартом" диагностики миокардита по-прежнему остается биопсия миокарда с последующим морфологическим и иммуногистохимическим исследованием (ИГХ) [2][3]. За более чем четырехлетний опыт пандемии сведения о прижизненных и посмертных морфологических исследованиях миокарда, персистенции вируса в миокарде в рамках затяжного SARS-CoV-2-ассоциированного миокардита до сих пор представлены единичными наблюдениями.

Первые данные морфологического исследования миокарда в эпоху пандемии COVID-19 базировались преимущественно на основании исследований аутопсийного материала, а также на моделях активно индуцированного экспериментального аутоиммунного миокардита у крыс. На таких моделях впервые показано, что даже низкая вирусная нагрузка SARS-CoV-2 может повреждать кардиомиоциты, что приводит к высвобождению сердечного миозина и активации резидентных антигенпрезентирующих клеток (тучные клетки, макрофаги), и в итоге к запуску воспаления [4].

Первые данные прижизненной эндомиокардиальной биопсии (ЭМБ) при остром SARS-CoV-2-ассоциированном миокардите были опубликованы в апреле 2020г в Милане и продемонстрировали развитие острого SARS-CoV-2-ассоциированного миокардита, протекающего под маской синдрома такоцубо [5]. Способность COVID-19-ассоциированного миокардита мимикрировать под различные сердечно-сосудистые заболевания описана и в клиническом случае инфарктоподобного миокардита (подтвержденного при МРТ), развивавшегося с картиной боли в груди, подъемом сегмента ST на ЭКГ и многократным повышением тропонина при интактных коронарных артериях [6].

Важным является разнообразие вариантов течения миокардита: от острого, с давностью симптомов до месяца и различной степенью их выраженности (от малозаметных до катастрофических) и подострого миокардита (давность симптомов от месяца до полугода) до хронического, который также может иметь яркое начало.

Одно из самых масштабных исследований, посвященное оценке риска развития миокардита в исходе перенесенной COVID-19 и отдаленных рисков его развития, опубликовано в Италии в конце 2022г. Данные были получены путем поиска в Medline и Scopus по всем исследованиям, опубликованным в любое время до 1 сентября 2022г и сообщающим о долгосрочном риске возникновения миокардита у выживших после COVID-19. В анализ были включены 20875843 пациента. Из них 1245167 человек перенесли COVID-19 (и выжили). За средний период наблюдения в 9,5 мес. миокардит развился у 0,21 из 1000 пациентов, выживших после заражения COVID-19, по сравнению с 0,09 из 1000 контрольных субъектов [7].

Отдаленные последствия поражения сердца были отражены и в ретроспективном когортном исследовании в Великобритании. Из 718365 пациентов с COVID-19 у 35820 (5,0%) развился миокардит, а у 10706 (1,5%) — перикардит [8].

Рекомендации по лечению миокардитов 2013г исключают назначение иммуносупрессивной терапии (ИСТ) вируспозитивным больным, в отношении острых (в т. ч. фульминантных) миокардитов. Мнения о целесообразности стероидной терапии расходятся, однако при коронавирусном миокардите терапия стероидами обычно не вызывает опасений, ее эффективность обусловлена высокой воспалительной активностью и способностью коронавируса индуцировать спектр аутоиммунных реакций, в т. ч. затяжных [9].

В одном из недавних исследований авторы с осторожностью заявляют, что, хотя кортикостероиды часто используются при определенных формах миокардита (например, эозинофильном, гигантоклеточном, вторичном по отношению к системным заболеваниям миокардите), в отношении SARS-CoV-2-ассоциированного миокардита эта практика основана на эмпирических данных и необходимы рандомизированные клинические исследования для разработки оптимального лечения [10].

Целью исследования является изучение механизмов и клинических форм подострого и хронического миокардита после инфекции SARS-CoV-2 с применением морфологического и вирусологического исследований и разработка подходов к его лечению.

Материал и методы

В одноцентровое когортное проспективное исследование включено 89 больных, средний возраст 47,6±13,5 лет, от 18 до 80 лет, 38 (42,7%) женщин и 51 (57,3%) мужчина. Исследование проводилось на базе кардиологического отделения Факультетской терапевтической клиники им. В. Н. Виноградова Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.

Критериями включения были лабораторно и/или инструментально подтвержденная перенесенная не менее 2 мес. назад COVID-19, связь кардиальных симптомов (нарушения ритма и проводимости, СН) с перенесенной инфекцией, наличие по крайней мере двух Lake-Louise критериев миокардита (2018г) по данным МРТ с контрастированием гадолинием и/или наличие далласских критериев миокардита, дополненных иммуногистохимическими критериями, по данным ЭМБ.

Критериями исключения были миокардит, верифицированный до COVID-19 с помощью МРТ сердца и/или ЭМБ, предшествующая ИСТ, ишемическая болезнь сердца с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий (>70%), инфаркт миокарда в анамнезе, системные заболевания соединительной ткани, операции на сердце давностью <2 мес.

Всем пациентам выполнялось стандартное инструментальное обследование: регистрация ЭКГ при поступлении и в динамике, трансторакальная ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ. МРТ сердца с внутривенным контрастированием гадолинием (НЦССХ им. А. Н. Бакулева; УКБ № 1 Первого МГМУ им. И. М. Сеченова) выполнена 59 пациентам. Для исключения коронарного атеросклероза, структурной патологии сердца по показаниям выполнялись мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца с внутривенным контрастированием (n=7). Коронароангиография (КАГ) выполнялась 35 больным с факторами риска ишемической болезни сердца и при наличии характерных жалоб. Одному пациенту 35 лет показания к КАГ определены в связи с впервые зарегистрированной при ЭКГ полной блокадой левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ).

В 42,7% случаев (n=38) проводилось морфологическое исследование миокарда. Анализ материала выполнялся на кафедре патологической анатомии им. акад. А. И. Струкова Первого МГМУ имени И. М. Сеченова, включал в себя стандартное гистологическое исследование в световом микроскопе с окраской гематоксилином-эозином и пикрофуксином по Ван Гизону, дополнительную окраску конго-рот на амилоид с исследованием препаратов в поляризующем свете. Проводилось также ИГХ с антителами к CD3, CD20, CD45, CD68, а также к белкам коронавируса (спайк- и нуклеокапсидный белок). Дополнительно проводилось исследование миокарда методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на ДНК парвовируса В19, вирусов герпеса 1, 2, 6, 8 типов, герпеса зостер, вируса Эпштейна-Барр, цитомегаловируса, аденовирусов (ООО "ДНК технология"), а также РНК SARS-Cov-2 в 14 случаях (ФГБНУ "ЦНИИ туберкулеза"). В большинстве случаев материал был получен путем выполнения ЭМБ правого желудочка. В четырех случаях исследовался материал, полученный интраоперационно (включая гистологическое исследование стенки брюшной аорты у пациента с аортитом). В двух случаях проводилось исследование аутопсийного материала (у одной из умерших больных при жизни была выполнена ЭМБ).

Дополнительно всем пациентам проводилось исследование крови на уровень антикардиальных антител (АкАт): антитела к антигенам ядер кардиомиоцитов (специфический антинуклеарный фактор (АНФ)), эндотелия, гладкой мускулатуры, волокон проводящей системы сердца. У 9 пациентов проведены ПЦР крови на ДНК вирусов герпетической группы, парвовируса В19 (ЦМД НИИ эпидемиологии; лаборатория "ДНК-технология").

Статистический анализ проведен с помощью программы IBM SPSS Statistics 23. Количественные признаки при их нормальном распределении представлены как М±δ (среднее ± одно стандартное отклонение), в виде медианы с указанием 1-го и 3-го квартилей в случае ненормального распределения. Нормальность распределения проверялась с помощью теста Колмогорова-Смирнова, достоверность различий — с помощью критериев Стьюдента, Манна-Уитни, Уилкоксона. Для сравнения частот (номинальных данных) в сравниваемых группах использовалось построение таблиц сопряжённости c определением точного критерия Фишера. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Все пациенты подписывали информированное добровольное согласие на исследование, одобренное Локальным этическим комитетом Сеченовского университета (протокол № 22-21 от 09.12.2021).

Результаты

Характеристика пациентов и основные лабораторно-инструментальные параметры представлены в таблице 1.

Диагноз постковидного миокардита устанавливался на основании анамнестических, клинико-эпидемиологических, лабораторных и инструментальных данных.

У всех пациентов перенесенная COVID-19 была подтверждена лабораторными методами исследования (во время течения инфекции или ретроспективно): у 29,2% пациентов (n=26) определением РНК SARS-CoV-2 в материале назофарингеального мазка методом ПЦР во время болезни, у 8 пациентов — повышением специфических иммуноглобулинов класса М (IgM) к SARS-CoV-2 во время болезни, последующим появлением и сохранением специфических IgG (сероконверсией) у 78 (87,6%) больных. Признаки двусторонней полисегментарной пневмонии при МСКТ органов грудной клетки выявлены у 24,7% пациентов (n=22).

У всех пациентов отмечена связь появления или обострения кардиальных симптомов с COVID-19. Выделены следующие клинические варианты постковидного миокардита: аритмический (n=24) с впервые возникшими нарушениями ритма и/или проводимости сердца при нормальной сократимости миокарда; декомпенсированный (n=65) с впервые выявленной СН, в их числе выделен вариант, развившийся на фоне первичных (генетических) кардиомиопатий и амилоидоза (n=10). Первичные кардиомиопатии были представлены некомпактным миокардом левого желудочка (ЛЖ) в двух случаях, рестриктивной кардиомиопатией, дилатационной кардиомиопатией у двух больных, гемохроматозом с поражением сердца, болезнью Данона. При молекулярно-генетическом исследовании выявлены мутации генов LAMP2, MyBPC3, LMNA, сочетание мутации генов MYH7 и MyBPC3. AL-амилоидоз диагностирован у троих больных (рис. 1).

Аритмический вариант постковидного миокардита

До перенесенной COVID-19 анамнестически нарушений ритма и проводимости не было ни у кого. Срок возникновения аритмий после COVID-19 составил 7,5 [ 3,3; 19,6] (от 2 до 34 мес.).

При ЭКГ обращали на себя внимание признаки недостаточного нарастания амплитуды зубца R в грудных отведениях V₁-V₃, феномен ранней реполяризации желудочков.

При ЭхоКГ не выявлено структурной патологии (табл. 2).

При МРТ сердца у всех обследованных больных выявлены признаки диффузного или локального интрамиокардиального/субэпикардиального отсроченного накопления гадолиния в миокарде, увеличения времени релаксации миокарда в режиме Т2, признаки гиперемии, у одного пациента — дилатация обоих предсердий, в одном случае — небольшое увеличение индексированного объема ЛЖ без признаков снижения сократимости, еще в одном случае — признаки отека миокарда (рис. 2). У двух пациентов выявлены признаки повышенной трабекулярности миокарда ЛЖ, не достигающей критериев некомпактного миокарда.

У всех больных отмечено повышение АкАт в 3 и более раза, у 65,2% (n=15) выявлен специфический АНФ в различных титрах, отсутствующий в норме и отражающий высокую иммунологическую активность миокардита (рис. 3).

Структура аритмий (рис. 4) была представлена как изолированными нарушениями ритма сердца (НРС), так и их сочетанием.

Подходы к терапии включали в себя назначение антиаритмической терапии (ААТ) и ИСТ (табл. 3). Большинство пациентов (75%, n=18) получали ААТ препаратами IC класса — пропафеноном, этацизином, лаппаконитина гидробромидом (в т. ч. в сочетании с соталолом у 3 больных). 3 пациента получали амиодарон в связи с неэффективностью ААТ препаратами других классов. У 2 пациентов с частой наджелудочковой экстрасистолией (НЖЭС) проводилась терапия бета-блокаторами.

При контрольном суточном мониторировании ЭКГ доказан регресс НРС. У 12 пациентов (50%) с частой НЖЭС и желудочковой экстрасистолии (ЖЭС) отмечено снижение частоты эктопии на ≥75%. У 2 пациентов (8,3%) — снижение частоты эктопии на 50%. У 3 пациенток (12,5%) с исходно зарегистрированными 36 тыс., 22 тыс. и 16 тыс. желудочковых экстрасистол в сутки достигнуто полное подавление эктопии. У 3 пациентов (12,5%) с пароксизмальной формой мерцательной аритмии (МА) удалось добиться стойкого удержания синусового ритма на фоне приема антиаритмических препаратов 1С класса и амиодарона. В одном случае имплантирован электрокардиостимулятор.

Кроме того, больным с высокой иммунологической активностью миокардита проводилась ИСТ метилпреднизолоном 8-16 мг/сут., с умеренной — мягкая ИСТ гидроксихлорохином 200 мг/сут., в ряде случаев — их сочетанием. Критериями отмены ИСТ являлись подавление как иммунологической активности миокардита, так и регресс НРС при контрольных суточных мониторированиях ЭКГ. Сроки проведения терапии варьировали от 4 до 24 мес. Предпосылками к пролонгированию ИСТ являлось в первую очередь сохранение высокой иммунологической активности миокардита по данным исследования уровня АкАт.

При контроле титров АкАТ (n=10; средний срок наблюдения 6 [ 4; 10] мес.) отмечено их снижение. Снижение титра специфического АНФ было близким к статистически достоверному (p=0,057).

По прошествии 4-6 мес. попытка отмены ААТ была предпринята у 6 пациентов с экстрасистолией, при этом у пятерых она оказалась оправданной, возобновлений перебоев в работе сердца не отмечено. У одной пациентки с частой ЖЭС (до 16 тыс. в сут.) с полным подавлением эктопии на фоне приема этацизина в сочетании с бета-блокаторами, отмечено возобновление аритмии (>4 тыс. ЖЭС в сут.) после отмены ААТ. Остальные пациенты продолжили прием ААТ.

Интервенционное лечение аритмий выполнялось 4 пациентам. 1 пациентке до включения в исследование проводилась безуспешная попытка радиочастотной аблации основания ушка правого предсердия, в дальнейшем была продолжена терапия пропафеноном. У одной пациентки 2 попытки радиочастотной изоляции устьев легочных вен по поводу МА оказались неэффективными, в исходе развился парез правого купола диафрагмы. Принято решение о продолжении приема амиодарона для удержания синусового ритма. Еще двоим пациентам на фоне подавления активности миокардита успешно выполнена радиочастотная катетерная аблация по поводу МА и частой мономорфной ЖЭС.

Декомпенсированный вариант постковидного миокардита

Пациенты с декомпенсированным вариантом миокардита поступили в клинику в связи с застойной хронической СН II-IV функционального класса, которая у 43% больных носила характер бивентрикулярной. Тяжелое течение COVID-19 ретроспективно отмечено лишь у нескольких больных — дыхательная недостаточность, потребовавшая кислородотерапии, развилась у 6 больных. Троим пациентам понадобились наблюдение и лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

До включения в исследование 17 человек страдали артериальной гипертензией, у 11 человек был сахарный диабет 2 типа. Один пациент перенес острое нарушение мозгового кровообращения (кардиоэмболический подтип). У двух пациентов выявлен двустворчатый аортальный клапан. Три пациента страдали бронхиальной астмой. У двоих имелся хронический вирусный гепатит С, по поводу чего в дальнейшем была начата противовирусная терапия по месту жительства.

На ЭКГ наиболее часто выявлялись снижение вольтажа комплексов QRS, признаки гипертрофии ЛЖ, отрицательные зубцы Т. НРС были представлены МА в 34,3% случаев. ПБЛНПГ зарегистрирована у 5 больных, в т. ч. у 1 пациента с вероятным SARS-CoV-2-ассоциированным коронариитом.

При ЭхоКГ выявлены систолическая дисфункция, дилатация камер сердца, повышение систолического давления в легочной артерии (табл. 2).

При исследовании титров АкАт доказана высокая иммунологическая активность миокардита. В 67,7% случаев выявлен специфический АНФ (рис. 5), в подгруппе больных с первичными кардиомиопатиями, включая пациентов с амилоидозом, АНФ определялся у всех.

При морфологическом исследовании, наряду с лимфоцитарным миокардитом (86,8% биопсий) отмечена относительно высокая частота наиболее тяжелых и редких форм миокардита — эозинофильного (в 10,5% случаев, n=4) и фатального гигантоклеточного в одном случае (рис. 6).

Методом ПЦР РНК SARS-CoV-2 выявлена в миокарде у 85,7% обследованных больных (n=12), максимальный срок персистенции вируса после острой инфекции составил 18 мес. Спайк- и нуклеокапсидный протеины SARS-CoV-2 методом ИГХ выявлены у всех больных (рис. 6).

Характерно было одновременное с миокардитом развитие эндокардита (рис. 7). У 5 больных (в 13,1%) выявлены морфологические признаки небактериального тромбоэндокардита. В одном случае отмечено развитие подострого инфекционного эндокардита, еще в четырех случаях — менее яркого клинически эндокардита без четких критериев инфекционного (иммунного?) с формированием вследствие этого необратимых клапанных пороков сердца (митральной недостаточности в 2 случаях, аортальной — у 3 больных).

В одном случае миокардит сопровождался IgG4- и ANCA-отрицательным аортитом с формированием прогрессирующей аневризмы аорты, что потребовало оперативного лечения.

В одном случае у молодого пациента 35 лет с впервые зарегистрированной ПБЛНПГ, глобальной систолической дисфункцией с падением фракции выброса до 33% в сочетании с зонами нарушения локальной сократимости при ЭхоКГ, клинической картиной СН диагностирован активный лимфоцитарный миокардит в сочетании с гемодинамически значимым стенозом передней межжелудочковой артерии. На фоне комплексной терапии (кардиотропная терапия, ИСТ метилпреднизолоном 24 мг/сут., реваскуляризация) отмечены исчезновение ПБЛНПГ и нормализация глобальной и локальной систолической функций миокарда. При МСКТ сердца не получено данных за рубцовое поражение, что позволило расценить преходящую систолическую дисфункцию как следствие инфарктоподобного варианта миокардита; выявлено диффузное утолщение стенок коронарных артерий, в наибольшей степени соответствующее картине коронариита.

Постковидный миокардит у пациентов с первичными кардиомиопатиями и амилоидозом

В отдельную подгруппу выделены пациенты с миокардитом, развившимся на фоне первичных (генетических) кардиомиопатий и амилоидоза. Включены 10 пациентов (7 мужчин и 3 женщины), средний возраст составил 48,4±11,8 лет (от 31 до 67 лет). Ранее диагноз кардиомиопатии либо не подозревался ввиду отсутствия клинических проявлений до присоединения миокардита, либо был ошибочным/не верифицированным. COVID-19 была подтверждена у всех больных положительным результатом ПЦР-теста во время болезни (n=5) и/или сероконверсией. Средний срок от момента заболевания COVID-19 до диагностики миокардита составил 8,5 [ 5,5; 11,5] мес. Шестерым больным была выполнена МРТ. Интерпретировать данные МРТ, включая природу отсроченного накопления гадолиния, в контексте имеющихся паттернов кардиомиопатий, было сложно. Тем не менее у всех пациентов наблюдалось субэпикардиальное отсроченное накопление гадолиния, признаков отека не наблюдалось ни в одном случае. Отмечались также перикардиальный выпот, повышение объема внеклеточной жидкости и признаки гиперемии миокарда в различных сочетаниях.

В 6 случаях диагноз активного лимфоцитарного миокардита верифицирован морфологически (5 ЭМБ и одна интраоперационная биопсия). РНК коронавируса была обнаружена методом ПЦР у 3 пациентов, а наличие белков коронавируса в миокарде было подтверждено методом ИГХ у всех пациентов. В одном случае (59-летний мужчина с некомпактным миокардом ЛЖ) в миокарде также была обнаружена ДНК парвовируса В19.

Подходы к лечению включали в себя назначение стандартной кардиотропной и ААТ (табл. 3).

Проводилась ИСТ метилпреднизолоном в средних и высоких дозах. Причем в группе больных с декомпенсированным вариантом постковидного миокардита достоверно чаще использовались антагонисты рецепторов неприлизина, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа, петлевые диуретики, амиодарон. Пациенту с генетически верифицированной дилатационной кардиомиопатией имплантировано устройство сердечной ресинхронизирующей терапии (CRT-D).

При контроле титров АкАТ (n=15; средний срок наблюдения 6 [ 4; 10]) отмечено статистически достоверное снижение титра антител кардиомиоцитов (р<0,05).

ЭхоКГ в динамике выполнена в 46 случаях. При среднем сроке наблюдения в 10 [ 6; 15,3] мес. отмечены статистически достоверные улучшения основных структурно-функциональных показателей (рис. 8).

Летальность составила 6,7% (6 пациентов с декомпенсированной формой постковидного миокардита, включая 1 пациентку с гигантоклеточным миокардитом, 2 пациентов с AL-амилоидозом). В одном случае пациенту с лимфоцитарным миокардитом проведена успешная трансплантация сердца.

Обсуждение

В настоящем исследовании представлено 89 случаев постковидного миокардита, развившегося в среднем спустя 8 мес. после COVID-19. Преобладание в клинической картине изолированных нарушений ритма и проводимости в отсутствие систолической дисфункции миокарда позволило выделить аритмический вариант постковидного миокардита. В большинстве случаев симптомные нарушения ритма, возникшие после инфекции, являлись поводом для обращения к врачу. Спектр аритмий варьировал от потенциально жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости (устойчивая желудочковая тахикардия, атриовентрикулярная блокада II-III степени) до нечастой НЖЭС. Не выявлено достоверного влияния степени тяжести перенесенной COVID-19 и характера НРС.

До сих пор в литературе имеется недостаточно сведений об аритмиях как о проявлении миокардита, ассоциированного с COVID-19. Не вызывает сомнений высокая частота развития НРС во время острой COVID-19. Факторы риска аритмии у пациентов с COVID-19 могут включать гипоксию; дисбаланс электролитов; острое повреждение миокарда вследствие поражения коронарных артерий, острого респираторного дистресс-синдрома и сепсиса; также лекарственных взаимодействий, например, с препаратами, влияющими на интервал QT.

В октябре 2021г Всемирная организация здравоохранения ввела новый термин — постковидный синдром ("long-COVID", "post-acute COVID-19 syndrome"). Он определяется как синдром, развивающийся через 3 мес. после COVID-19 с симптомами, которые продолжаются не менее 2 мес. и не могут быть объяснены другим диагнозом. Точный механизм развития этого синдрома неясен. Высказаны предположения о недостаточном иммунном ответе на инфекцию, длительной воспалительной реакции, о расстройстве адаптации и повторном заражении SARS-CoV-2 в качестве возможных механизмов развития постковидного синдрома. Симптомы могут включать в себя утомляемость, миалгии, расстройства сна, сердцебиение, затяжной кашель, одышку, субфебрилитет. Вместе с тем порой "неспецифические" симптомы могут скрывать под собой развитие отдаленных осложнений инфекции [11]. Это подчеркивает необходимость тщательного обследования пациентов с жалобами на приступы сердцебиения, перебои в работе сердца или необъяснимые эпизоды потери сознания.

В 2023г описан случай развития неустойчивой желудочковой тахикардии у 17-летнего пациента с верифицированным лабораторно (повышение уровня тропонина) и при МРТ миокардитом, ассоциированным с вакцинацией мРНК-вакциной против COVID-19, в отсутствие убедительных данных о перенесенной ранее инфекции. Трансторакальная ЭхоКГ не выявила структурной патологии сердца, что позволяет расценить состояние как аритмический вариант миокардита, ассоциированного с вакцинацией [12].

Описан случай аутопсийного исследования миокарда у 69-летнего мужчины с рефрактерным кардиогенным шоком [13]. ПЦР мазков из носоглотки и образцов бронхоальвеолярного лаважа РНК SARS-CoV-2 дали отрицательные результаты. При аутопсии выявлен незначительный коронарный атеросклероз. Морфологическое исследование миокарда выявило наличие интенсивной мультифокальной воспалительной инфильтрации в желудочках и в межжелудочковой перегородке. При ИГХ анализе антител к нуклеокапсидному белку SARS-CoV-2 в клетках миокарда, выявлен положительный их титр. При ПЦР-исследовании выявлена РНК SARS-CoV-2, что впервые показало присутствие вирусного генома в миокарде.

В отечественном исследовании 77 аутопсийных образцов миокарда умерших от тяжелой COVID-19 выявлено, что основным морфологическим проявлением инфекции в миокарде является эндотелит с дисплазией и активацией эндотелиоцитов, приводящий к кровоизлияниям, тромбозу артерий и некрозам [14]. Это нашло отражение и в нашем исследовании — доказана высокая частота развития тромбоэндокардита.

Морфологически верифицированные случаи со сроком развития более одного месяца после острой инфекции до сих пор практически не описаны, тем более отсутствуют серии наблюдений, регистры больных с верифицированным постковидным миокардитом, попытки их активного лечения.

Описан клинический случай проведения ЭМБ ЛЖ у ранее здоровой 59-летней пациентки с симптомами выраженной одышки спустя 4 нед. после развития легочных симптомов. В анализах крови наблюдалось повышение уровней кардиоспецифических маркеров. В биоптатах обнаружен геном SARS-CoV-2, иммуногистохимический анализ подтвердил выраженное интрамиокардиальное воспаление в отсутствие признаков некроза. При гистологическом исследовании выявлены гипертрофированные кардиомиоциты. При повторной ЭМБ через 3 нед. отмечены снижение инфильтрации воспалительными клетками, исчезновение вирусного генома, что в совокупности с клиническим улучшением подтвердило регресс миокардита [15]. В нашем исследовании доказана более длительная персистенция вируса в миокарде — вплоть до 18 мес.

Лечение миокардита, помимо стандартной кардиотропной терапии, базируется на ИСТ глюкокортикостероидами. При коронавирусном миокардите терапия стероидами обычно не вызывает опасений, ее эффективность обусловлена высокой воспалительной активностью и способностью коронавируса индуцировать спектр аутоиммунных реакций, в т. ч. затяжных. Нами опубликованы первые данные об эффективности монотерапии кортикостероидами в лечении морфологически верифицированного постковидного миокардита с систолической дисфункцией, в т. ч. при обнаружении РНК в миокарде [16]. В настоящем исследовании эти данные получили подтверждение в более многочисленной когорте больных, причем до назначения ИСТ применение ААТ и/или стандартной кардиотропной терапии хронической СН достаточного эффекта не имело.

В наиболее тяжелых случаях миокардит требует трансплантации сердца. Из более чем 6 тыс. пациентов в возрасте старше 18 лет, перенесших трансплантацию сердца с июля 2020г по май 2022г в базе данных United Network for Organ Sharing (США), у 12 (0,2%) пациентов был постковидный миокардит [17]. При этом однолетняя выживаемость без отторжения трансплантата составила 100% среди пациентов с COVID-19-ассоциированным миокардитом и 88,5% среди пациентов, перенесших трансплантацию сердца по другим причинам. Несмотря на сравнительно небольшой объем выборки, в нашем исследовании отмечен один случай успешной трансплантации сердца у пациента с активным лимфоцитарным миокардитом и падением фракции выброса до 19%. Это доказывает возможность развития крайне тяжелых вариантов SARS-CoV-2-ассоциированных миокардитов, когда возможности медикаментозных и немедикаментозных мер коррекции сердечной деятельности оказываются неэффективными.

В то же время исследования последних лет показали эффективность и безопасность терапии кортикостероидами при обнаружении парвовирусного генома в миокарде при ЭМБ [18][19]. Данные об успешном использовании гидроксихлорохина в лечении постковидного миокардита ограничены небольшими исследованиями.

Заключение

Инфекция SARS-CoV-2 может приводить к развитию не только острого, но и подострого/хронического миокардита, клинические проявления которого развиваются в среднем через 8 мес. (от 1 мес. до 3 лет) после острой COVID-19. Постковидный миокардит проявляется в двух основных клинических формах — аритмической с изолированными политопными нарушениями ритма и/или проводимости сердца и декомпенсированной с систолической дисфункцией с дилатацией камер или без нее и высокой частотой правожелудочковой недостаточности.

В качестве основных механизмов постковидного миокардита следует рассматривать длительную персистенцию вируса в миокарде в сочетании с высокой аутоиммунной активностью. Постковидный миокардит может сочетаться с первичными (в т. ч. генетическими детерминированными) кардиомиопатиями, с AL-амилоидозом, значительно ухудшая их течение.

Морфологически наиболее часто выявлялся лимфоцитарный миокардит, однако частота неблагоприятных морфологических вариантов (эозинофильного и гигантоклеточного) также была высока и составила 10,5% и 2,6% случаев, соответственно. Отмечено и одновременное развитие небактериального тромбоэндокардита, инфекционного эндокардита с формированием клапанных пороков сердца.

Подходы к лечению постковидного миокардита включали в себя назначение ИСТ (глюкокортикостероиды в дозе 16-32 мг/сут. у 68,5% больных, гидроксихлорохин 200-400 мг/сут. у 33,7%). При аритмической форме постковидного миокардита полное подавление аритмии достигнуто в 25% случаев, частичное в 58,3%, в одном случае имплантирован кардиостимулятор. У больных с декомпенсированным вариантом миокардита кортикостероиды оказались эффективны независимо от наличия генома/белков вируса в миокарде: средняя фракция выброса увеличилась до 47 [ 38,5%; 53%], p<0,01, достоверно уменьшились размеры левых камер, давление в легочной артерии, степень регургитации на клапанах.

Частота неблагоприятных исходов оказалась достаточно высока и составила 6,7%.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.