Прогностическое значение феномена no-reflow при инфаркте миокарда: роль тяжести ишемического повреждения

При выполнении экстренного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) примерно у 10% пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) развивается феномен no-reflow (коронарная микрососудистая обструкция, coronary microvascular obstruction) [1]. Во многом формирование no-reflow вызвано микроэмболией фрагментами интракоронарного тромба или липидными элементами атеросклеротической бляшки вследствие механического воздействия на них в ходе ЧКВ [1][2].

При этом известно, что на момент поступления в рентгеноперационную некоторые пациенты уже могут иметь обструкцию микрососудов вследствие их экстравазальной компрессии, обусловленной тяжелым ишемическим повреждением сердечной мышцы, которое приводит к разрушению кардиомиоцитов, развитию интерстициального отека и формированию внутримиокардиальной гематомы [2]. Ряд авторов считает, что выполнение ЧКВ у подобных пациентов не только бессмысленно, но и опасно, т. к. в случае дополнительного развития микроэмболии объем поврежденного миокарда будет существенно больше, а прогноз соответственно хуже [3, 4]. Наиболее точно и объективно оценить объем необратимо поврежденного ишемией миокарда можно при использовании различных инструментальных методов с визуализацией и контрастированием, однако очевидно, что их использование в остром периоде ИМ существенно ограничено в силу клинических, логистических и финансовых причин [2-4].

Согласно текущим рекомендациям, основным клиническим параметром, отражающим тяжесть ишемического повреждения, следует считать время "боль-реперфузия", т. е. время, прошедшее от начала ангинозного статуса до восстановления просвета инфаркт-ответственной артерии (ИОА). Пограничным значением в последние годы остается 48 ч, после которых выполнять ЧКВ у стабильного пациента без ангинозных болей не рекомендовано [5]. При этом необходимо подчеркнуть, что время "боль-реперфузия", по всей видимости, не является единственным показателем, обусловливающем выраженность ишемического повреждения.

В реальной клинической практике описаны примеры, когда ЧКВ, выполненное в допустимые рекомендациями сроки, приводило к ухудшению состояния больного в силу наличия у последнего других факторов тяжелой ишемии, что вместе с микроэмболией в ходе ЧКВ становилось причиной выраженного no-reflow [6]. Известны и противоположные случаи, свидетельствующие о хороших результатах ЧКВ у пациентов, поступивших за пределами рекомендованного временного порога реперфузии, но не имеющих других факторов тяжелой ишемии [7].

Кроме большого времени "боль-реперфузия" к важным показателям, связанным с тяжелым ишемическим повреждением, следует отнести: наличие полной окклюзии ИОА [8], слабую выраженность коллатералей к ИОА [9], существенный объем миокарда, кровоснабжаемого ИОА [10], отсутствие коронарного анамнеза [11] и высокие пиковые значения маркеров некроза миокарда [12].

Таким образом, разумно предположить, что упомянутые выше маркеры тяжелой ишемии обладают различной клинической и соответственно прогностической значимостью, а значит, должны учитываться в совокупности в рамках единой шкалы. В рамках настоящей статьи мы хотели бы изучить влияние тяжести ишемии, оцененной с помощью эмпирически созданной шкалы, учитывающей указанные ранее факторы, на ближайший и отдаленный прогноз у пациентов, развивших no-reflow в ходе выполнения экстренного ЧКВ.

Цель: создать шкалу оценки тяжести ишемического повреждения миокарда и изучить влияние сопутствующей ишемии на прогноз ИМ, осложненного развитием no-reflow в ходе ЧКВ.

Материал и методы

Дизайн исследования. Проведено одноцентровое ретроспективное когортное исследование пациентов с ИМ, развивших no-reflow в ходе выполнения экстренного ЧКВ. В исследовании проанализирован прогноз в двух когортах пациентов: имеющих и не имеющих оценочное тяжелое ишемическое повреждение миокарда до проведения ЧКВ и развития no-reflow. С целью выделения когорты пациентов, имеющих тяжелое ишемическое повреждение миокарда на момент выполнения ЧКВ, использована оригинальная шкала. Предлагаемая шкала создана эмпирически и включает параметры, которые, по данным литературы и согласно нашим представлениям, характеризуют тяжесть ишемии наиболее полно. Каждому параметру назначен балл в зависимости от его значимости. Когорта пациентов с оцененным тяжелым ишемическим повреждением выделена по итогу сложения баллов и превышению эмпири чески выбранного порогового значения.

Участники исследования, анализируемые показатели и исходы. В исследование включили пациентов, последовательно поступивших с начала 2013г по конец 2020г. Критерии включения были: 1) поступление с диагнозом ИМ 1 типа; 2) выполнение экстренного ЧКВ; 3) развитие феномена no-reflow в ходе выполнения ЧКВ; 4) время от момента начала ангинозного статуса до выполнения ЧКВ (общее время ишемии) <48 ч.

Диагноз ИМ 1 типа ставился на основании универсального определения ИМ [13]. Выполнение ЧКВ подразумевало успешную имплантацию стента в ИОА с восстановлением проходимости ее эпикардиальной части [14]: остаточный стеноз <50%, исключены окклюдирующая диссекция, перфорация, стойкий спазм или наличие крупного тромбоэмбола в просвете артерии.

Феномен no-reflow диагностировали на основании наличия одного из критериев, отраженных в рекомендациях Европейского общества кардиологов [14]: кровоток после ЧКВ в ИОА <3 степени по TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction, исследовательская группа) flow grade (TFG) [14][15]; перфузия миокарда после ЧКВ <2 степени по Myocardial blush grade (MBG) [14][15] или резолюция сегмента ST на электрокардиограмме <70% в течение 60-90 мин после ЧКВ. В исследование не включались пациенты, имевшие исходное ограничение перфузии миокарда вследствие наличия кардиогенного шока, развившегося до проведения ЧКВ.

В ходе проведения исследования оценивались различные исходы. На этапе госпитализации отмечали: 1) развитие летального исхода в 1 сут. после госпитализации; 2) развитие летального исхода в течение госпитализации; 3) Q-образующий ИМ по результатам анализа электрокардиограмм в ходе госпитализации; 4) показатели эхокардиографии (ЭхоКГ) при выписке. С помощью ЭхоКГ оценивали фракцию выброса левого желудочка (ЛЖ) по Simpson [5], конечно-систолический объем и конечно-диастолические объем ЛЖ. В течение отдаленного периода наблюдения отслеживали летальные исходы.

С целью предотвращения искажения (смещения, "bias") результатов исследования контролировались различные потенциальные вмешивающиеся факторы (конфаундеры, confounder). Оценивали наиболее значимые демографические, анамнестические, клинические, ангиографические, лечебные и лабораторные показатели.

Под общим временем ишемии понимали время, прошедшее от начала ангинозного статуса до восстановления просвета ИОА в ходе ЧКВ. Для проведения тромболитической терапии использовались проурокиназа рекомбинантная (89% случаев), а также стафилокиназа рекомбинантная (8%) и альтеплаза (3%).

При проведении селективной коронароангиографии, среди прочих параметров, отмечали наличие выраженного тромбоза ИОА — 4 или 5 баллов по TIMI thrombus grade (TTG) [14, 15] и слабо развитые коллатерали к ИОА — 0 и 1 степень по классификации Rentrop [15]. Для идентификации эктазии использовали определение Swaye PS, et al., согласно которому эктазией считали любое расширение коронарной артерии (КА), превышающее диаметр прилегающего неизмененного сегмента КА в ≥1,5 раза [16]. Для количественной оценки состояния КА использовали шкалу SYNTAX Score (SS) [5].

В ходе ЧКВ использовали два вида блокаторов P₂Y₁₂ рецепторов тромбоцитов. Под условно "слабым" понимали клопидогрел, под "сильным" — тикагрелор. Из IIb/IIIa блокаторов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов применялся препарат эптифибатид. Техника интракоронарного введения в случае изосорбида динитрата подразумевала медленное введение 100 мкг препарата селективно через направляющий катетер. В случае верапамила гидрохлорида медленное введение 200 мкг препарата суперселективно (в дистальный сегмент ИОА) через микрокатетер, баллонный или аспирационный катетеры. Для контрастирования использовался неионный низкоосмолярный йодсодержащий рентгеноконтрастный препарат "йогексол-350" с содержанием йода 350 мг/мл. Отдельно оценивали отношение объема (мл) использованного контрастного вещества к измеренной при поступлении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по CKD-EPI (мл/мин/1,73 м²) >3,0 [17]. Среди стентов с антипролиферативным покрытием использовались системы с зотаралимусом и эверолимусом в составе. Расчетное давление разрыва (rated burst pressure, RBP) для использованных типов стентов было равным 16 атм.

Среди лабораторных показателей анализировали тесты, доступные на момент поступления в катетеризационную лабораторию.

Также отмечали формирование острой сердечной недостаточности III (отек легких) или IV (кардиогенный шок) класса по Killip [5] в ходе проведения ЧКВ или послеоперационном периоде.

Указанные выше данные были взяты из различных источников. Ангиографические показатели и аспекты проведенного ЧКВ были получены путем анализа ангиографических снимков и операционных заключений. Демографические, анамнестические, клинические и лабораторные параметры были извлечены из единой внутрибольничной базы данных пациентов с острым коронарным синдромом и верифицированы с помощью историй болезни. Отдаленные исходы были отслежены посредством телефонных контактов.

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом.

Описание использованной шкалы. Для оценки тяжести ишемического повреждения миокарда использовалась оригинальная шкала. Предлагаемая шкала была создана эмпирически и включала параметры, которые по данным литературы являлись предикторами и маркерами тяжелого ишемического повреждения [5][8-10]. Каждому параметру был назначен балл в зависимости от его значимости. Пациента относили к когорте оцененного тяжелого ишемического повреждения при сумме баллов ≥4. Данное значение также было выбрано эмпирически. Несмотря на литературные данные, ряд показателей не был включен в модель (подробная информация приведена в разделе Обсуждение). Отобранные параметры и присвоенные им баллы представлены в таблице 1.

Статистический анализ. Объем выборки определило количество пациентов, соответствовавших критериям включения/исключения, за указанный период набора испытуемых в исследование. При этом оценка мощности по Kelsey показала, что при мощности равной 80%, уровне ошибки первого рода 0,05, соотношении групп "без тяжелого ишемического поражения" и "с тяжелым ишемическим поражением" 4 к 1, ожидаемой частоте отдаленных летальных исходов в группе без тяжелой ишемии 25% [1-4], объем выборки в исследовании достаточен для детекции отношения шансов смерти между группами >3, а отношения рисков >2.

В данных присутствовали пропуски значений, тип пропуска данных — "случайные пропуски" (missing at random, MAR). Для обработки пропусков использовался многомерный способ заполнения пропущенных данных с помощью цепных уравнений (multivariate imputation via chained equations, MICE) с использованием деревьев классификации и регрессии (classification and regression trees) [18].

При статистическом анализе для определения характера распределения использован критерий Лиллиефорса. Учитывая характер распределения, для оценки статистической значимости различий количественных данных использовался критерий Манна-Уитни. Для оценки статистической значимости различий качественных данных использовался критерий хи-квадрат, критерий хи-квадрат с поправкой Йейтса и точный критерий Фишера (в зависимости от ожидаемой частоты событий). Различия считались статистически значимыми при р<0,05. Количественные данные представлены в виде медиан и интерквартильных интервалов (Me [Q1; Q3]). Качественные данные представлены в виде абсолютных значений и процентных долей (n (%)).

Для коррекции искажения (смещения) результатов вследствие влияния вмешивающихся факторов (конфаундеров) был рассчитан "индекс соответствия" (propensity score), на основе которого было проведено сопоставление групп сравнения (propensity score matching) с помощью метода "ближайшего соседа", без замещения, параметром caliper равным 2,0 и целевым соотношением групп 3 к 1 [19]. Критерием успешного сопоставления была абсолютная стандартизованная разность средних (standardized mean difference, SMD) для параметров, на основе которых сопоставление было проведено, 0,2 и менее.

Для подтверждения "надежности" полученных результатов был проведен дополнительный анализ чувствительности с помощью метода обратного вероятностного взвешивания (inverse probability weighting, IPW) с расчетом стабилизированных взвешенных значений [20]. Для измерения "эффекта воздействия" (treatment effect) изучаемого фактора на прогноз и расчета отношения шансов развития неблагоприятного исхода с робастными (надежными) доверительными интервалами использовали полностью скорректированную логистическую регрессию (fully adjustment logistic regression), условную логистическую регрессию (conditional logistic regression), логистическую регрессию с двойной надежной корректировкой (doubly robust adjustment logistic regression) и логистическую регрессию смешанных эффектов (mixed effect logistic regression) [21].

При анализе смертельных исходов в отдаленном периоде наблюдения использовали модель пропорциональных рисков Кокса. Для проверки условий применения модели анализировали остатки Шёнфельда.

С целью анализа выживаемости во времени строились кривые Каплана-Мейера, для сравнения которых применялся лог-ранговый критерий.

Статистическая обработка проводилась в среде программирования Rstudio (Posit Software, США, версия 2023.06.1+524). Использовались библиотеки: dlookr, dplyr, finalfit, flextable, ggplot2, ggpubr, ggstatsplot, ggstatsplot, gtsummary, lme4 lmtest, logistf, MatchIt, mice, naniar, reporter, sandwich, sjPlot, stringr, survival, survminer, tibble.

Результаты

Согласно критериям включения/невключения, из 18079 пациентов, поступивших с острым коронарным синдром, отобрали 7456 (41,2%) больных с ИМ 1 типа и экстренным ЧКВ. Из них выделили 219 (2,9%) пациентов, развивших феномен no-reflow в ходе выполнения экстренного ЧКВ. Медиана возраста испытуемых составила 65,0 [ 56,7; 72,0] лет, 150 (68%) мужчин/69 (32%) женщин.

В группе из 219 отобранных для исследования пациентов пропущенные данные были отмечены в следующих показателях: нейтрофилы (пропущено 23,7% значений), конечно-систолический объем ЛЖ (23,7%), конечно-диастолические объем ЛЖ (23,3%), сердечный тропонин I (19,6%), фракция выброса (16,4%), резолюция сегмента ST (11,4%), MBG (10,5%), гемоглобин (9,6%), глюкоза (8,7%), СКФ (6,0%), отношение объема контрастного вещества к СКФ >3,0 (6,0%), протяженность поражения (0,9%). Пропуски были импутированы.

Согласно представленной ранее классификации и критериям включения/исключения было выделено две группы сравнения. В 1 группу вошли 44 пациента (20%), имевших оцененное тяжелое ишемическое повреждение миокарда к моменту проведения ЧКВ, 2 группу составили 175 (80%) пациентов без тяжелого ишемического повреждения. Блок-схема включения и деления на группы представлена на рисунке 1.

Характеристика общей выборки и сравнение исследуемых групп по потенциальным конфаундерам представлено в таблице 2. До сопоставления группы различались по доле пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST и отношением объема контрастного вещества к СКФ >3,0, частоте развития острой сердечной недостаточности III класса и величине SS (p<0,05). После сопоставления групп по потенциальным конфаундерам было отобрано 105 больных: 30 (29%) пациентов, имевших оценочное тяжелое ишемическое повреждение миокарда к моменту проведения ЧКВ, и 75 (71%) пациентов без исходного ишемического повреждения. Сопоставленные группы не имели статистически значимых различий по анализируемым показателям (табл. 2). Абсолютные значения SMD для потенциальных конфаундеров до и после сопоставления представлены на рисунке 2.

Медиана наблюдения составила 979 [ 743; 1318] дней с момента проведения ЧКВ.

На этапе госпитализации смерть наступила в 31 случае (14,2% из 219 включенных в исследование). Причины смерти на госпитальном этапе были следующие: кардиогенный шок у 21 больного (68% от 31 умершего), механические осложнения ИМ у 6 (19%), острая левожелудочковая недостаточность у 2 (7%), фибрилляция желудочков у 1 (3%), тромбоэмболические осложнения у 1 (3%).

После выписки и до окончания периода наблюдения зарегистрировано еще 36 случаев смерти (16,4% из 219 включенных в исследование). У 16 из них (44% от 36 умерших на данном этапе) причиной смерти стала декомпенсация хронической сердечной недостаточности, у 5 (14%) — повторный ИМ, у 3 (8%) — ургентная аритмия, у 3 (8%) — ишемический инсульт, у 2 (6%) — новая коронавирусная инфекция, у 2 (6%) — желудочно-кишечное кровотечение, у 1 (3%) — тромбоэмболические осложнения, у 4 (11%) причина смерти неизвестна.

Всего в течение периода наблюдения скончались 67 (30,6%) пациентов.

Характеристика общей выборки и сравнение исследуемых групп по анализируемым исходам до и после сопоставления, а также оценка "эффекта воздействия" оцененного тяжелого ишемического повреждения миокарда на развитие смерти представлены в таблице 3. По результатам сопоставления групп выявлено, что пациенты с оцененным тяжелым ишемическим повреждением миокарда имеют худшие показатели функции ЛЖ по данным ЭхоКГ на момент выписки из стационара, а также более высокую частоту смерти в раннем и отделенном периодах наблюдения. Анализ "эффекта воздействия" показал, что в зависимости от метода расчета отношение шансов смерти на госпитальном этапе наблюдения находится в диапазоне от 3,55 до 4,93, в отдаленном периоде наблюдения от 2,94 до 8,71 (табл. 3).

Сравнение кривых выживаемости в сопоставленных группах также показало, что пациенты с оцененным тяжелым ишемическим повреждением миокарда имеют существенно меньшую вероятность выжить (0,43) по сравнению с пациентами без тяжелой ишемии (0,71), p<0,001 (рис. 3).

Обсуждение

Обсуждение ключевых результатов

В ходе проведенного исследования оценено влияние тяжести ишемического повреждения сердечной мышцы на прогноз у пациентов с ИМ, осложненном развитием феномена no-reflow в ходе выполнения ЧКВ. Для отбора пациентов, имеющих тяжелое ишемическое повреждение миокарда, использовалась оригинальная шкала, предложенная авторами на основании анализа литературы. Установлено, что пациенты с оцененным тяжелым ишемическим повреждением миокарда имеют худшие показатели систолической функции ЛЖ по данным ЭхоКГ на момент первичной госпитализации и имеют больший риск смерти как на госпитальном этапе, так и в отдаленном периоде наблюдения.

Интерпретация результатов

К развитию no-reflow при выполнении ЧКВ у пациентов с ИМ могут приводить несколько патогенетических механизмов. Известно, что во многих случаях развитие no-reflow при ИМ связано с микроэмболией элементами тромба или атеросклеротической бляшки вследствие агрессивного воздействия на поражение ИОА в ходе ЧКВ [2][15][22]. Течение определенных заболеваний (например, сахарного диабета и артериальной гипертензии) ассоциировано с наличием персистирующей эндотелиальной дисфункции, что повышает риск развития no-reflow и усугубляет его течение [2][15][22]. Некоторые же пациенты, по данным литературы, могут иметь выраженную коронарную микрососудистую обструкцию по причине развития тяжелого ишемического повреждения миокарда еще до момента выполнения ЧКВ. У подобных больных обструкция микрососудистого русла будет происходить преимущественно экстравазально, вследствие разрушения кардиомиоцитов, нарастания интерстициального отека и прогрессирования миокардиальной гематомы [2][15][22]. При этом важно отметить, что у одного пациента указанные механизмы могут сочетаться и иметь различную выраженность [15][22][23].

Согласно текущим клиническим рекомендациям, выполнение ЧКВ при ИМ в большинстве случаев обоснованно в пределах 48-ч реперфузионного окна [5]. Однако описаны случаи, когда ЧКВ, выполненное в допустимые рекомендациями сроки, существенно ухудшало течение и прогноз ИМ из-за развития выраженного no-reflow вследствие сочетания периоперационной дистальной микроэмболии с исходным тяжелым ишемическим повреждением миокарда [6]. При этом четких и комплексных критериев выявления пациентов с тяжелой ишемией ранее сформировано не было.

В настоящей работе мы попытались формализовать и структурировать процесс выделения пациентов с тяжелым ишемическим повреждением. Нами была использована оригинальная эмпирическая шкала оценки тяжести ишемического повреждения миокарда, в рамках которой были объединены несколько наиболее важных, на наш взгляд, маркеров ишемии. Согласно анализу данных литературы "значительный объем миокарда в зоне ИОА" был выбран как показатель, имеющий наибольший прогностический вес [10][24]. Также, в силу литературных данных, высокой клинической значимости и хорошей воспроизводимости нами были отобраны: "большое время боль-реперфузия" [5], наличие стойкой окклюзии ИОА к моменту ЧКВ [11] и слабо выраженные коллатерали к ИОА [9].

Среди других известных показателей, ассоциированных с тяжелым ишемическим повреждением, нами не учитывались уровень маркеров некроза миокарда (например, наиболее распространенных сердечных тропонинов I и T) и факт отсутствия ишемической болезни сердца в анамнезе. Маркеры некроза миокарда не анализировались в силу характерного для них феномена "вымывания" (wash-out phenomenon), когда их уровень сохраняется относительно низким у пациентов с тяжелой ишемией, но полной окклюзией ИОА и возрастает до "истинных" значений уже только после восстановления просвета ИОА в ходе ЧКВ [12][25]. Коронарный анамнез не был включен в модель из-за низкой специфичности и прогностической значимости [11].

Роль указанных выше показателей как маркеров тяжести ишемии и их влияние на прогноз по отдельности известны [5][9-11][15][22]. Нами же предпринята попытка объединить наиболее значимые параметры в рамках одной шкалы, отсепарировать группу пациентов, имеющих наиболее тяжелое ишемическое повреждение и проанализировать ее. Согласно полученным результатам данный подход следует считать успешным. В ходе исследования показано, что пациенты, развившие no-reflow на фоне исходно тяжелого ишемического поражения, имеют значительно худший прогноз, по сравнению с больными, у которых тяжелая ишемия не была компонентом патогенеза no-reflow (табл. 2, рис. 3).

Дизайн проведенного исследования не подразумевал анализа оперативной стратегии у пациентов с выраженным ишемическим повреждением сердечной мышцы, хотя вопрос выбора тактики реперфузии закономерно следует из результатов проведенной работы и является очень важным. В связи с этим нам представляется разумным обозначить необходимость проведения проспективного клинического исследования, направленного на изучение оптимальной стратегии ЧКВ и медикаментозной поддержки у пациентов, имеющих оценочное тяжелое ишемическое повреждение миокарда к моменту поступления в операционную (отказ от проведения ЧКВ, использование методов механической поддержки кровообращения и превентивное назначение IIb/IIIa блокаторов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов).

Обобщаемость (внешняя валидность)

С одной стороны, отобранная для исследования выборка пациентов представляется достаточно репрезентативной больным с no-reflow и ИМ из реальной клинической практики. Данное утверждение подтверждается следующими фактами: 1) набор пациентов производился в крупном лечебном учреждении с большим стажем работы и значительным количеством пролеченных больных; 2) медикаментозная терапия и стратегия ЧКВ у включенных в исследование пациентов во многом соответствовали стандартам лечения и клиническим рекомендациям, актуальным на момент поступления больного; 3) значения основных характеристик включенных в исследование пациентов (табл. 2) соответствовали таковым в реальной клинической практике по данным литературы [1][2][23]. С другой стороны, обозначенные ниже ограничения исследования в определенной степени лимитируют возможность экстраполяции результатов работы.

Ограничения исследования. Проведенное исследование имеет ряд ограничений. Согласно критериям, было включено 219 пациентов, что составило всего 2,9% от всех потенциально доступных пациентов с ИМ и ЧКВ. Малую долю пациентов с no-reflow можно объяснить ретроспективным характером исследования. Отбор пациентов производился с помощью базы данных с последующей верификацией по ангиографии. В реальной клинической практике существует некоторая гиподиагностика no-reflow, когда врачи отмечают развитие данного осложнения преимущественно у пациентов с TFG 0-1 степени, игнорируя TFG 2 степени и другие критерии no-reflow (MBG и резолюция сегмента ST) [1][2][22]. По всей видимости, данный факт стал причиной отбора в исследование пациентов с более выраженным и стойким no-reflow.

Малая доля пациентов с имплантацией стента с антипролиферативным покрытием (21%), использованием "сильных" блокаторов P2Y₁₂ рецепторов тромбоцитов (19%), а также применением IIb/IIIa блокаторов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов (3%), объясняется тем, что в исследование были включены пациенты, начиная с 2013г. Очевидно, что в течение последних 10 лет клиническая практика и спектр доступных препаратов и инструментов существенно изменились. Для контроля конфаундеров и коррекции подобного несоответствия актуальным стандартам, было применено сопоставление групп сравнения по основным показателям.

В анализируемых данных присутствовало некоторое количество пропущенных значений среди лабораторных показателей, результатов ЭхоКГ, шкалы MBG и оценки резолюции сегмента ST. Однако отметим, что доля пропущенных значений была невелика, что позволило корректно обработать пропуски с помощью современного метода импутации данных. Также стоит подчеркнуть, что у всех пациентов, имеющих пропуски в MBG и оценке резолюции сегмента ST, значение TFG было 2 степени и меньше. То есть подобные пациенты были включены в исследование корректно и согласно критериям включения.

Предлагаемая шкала нуждается в дальнейшей валидации. Для подтверждения роли шкалы как предиктора смерти необходима внешняя валидация на независимой выборке (предпочтительно многоцентровой). Для подтверждения ассоциации между шкалой и тяжестью ишемического повреждения необходима перекрестная валидация с точными методами диагностики, непосредственно визуализирующими ишемию миокарда.

Заключение

Предложена оригинальная шкала оценки тяжести ишемического повреждения сердечной мышцы при ИМ, осложненном развитием феномена no-reflow в ходе выполнения ЧКВ. Шкала объединяет наиболее значимые показатели, связанные с ишемией миокарда. Установлено, что наличие сопутствующего тяжелого ишемического повреждения сердечной мышцы, оцененное с помощью предложенной шкалы, ассоциировано с худшей функцией ЛЖ и более высоким риском смерти на госпитальном этапе и в отдаленном периоде наблюдения.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.