Отдаленный прогноз жизни больных, перенесших первичный и повторный инфаркт миокарда, по данным двух российских регистров (ЛИС-3 и РИМИС)

Прогноз жизни больных с инфарктом миокарда (ИМ) значительно улучшился в последнее время в острой стадии болезни, когда стали активно использоваться методы реперфузионного лечения, в первую очередь, чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) [1]. Значительно меньше данных о том, как повлияла новая стратегия лечения ИМ в острой фазе на отдаленные исходы болезни. Данные самых последних лет, касающиеся этого вопроса, даже в зарубежной литературе немногочисленны, в отечественной литературе публикации об отдаленной выживаемости больных единичны и либо ограничиваются небольшим сроком наблюдения (1 год) [2], либо характеризуются недостаточным откликом больных, включенных в исследование [3].

Особенно актуальным представляется вопрос о том, изменился ли в последнее время отдаленный прогноз жизни больных, перенесших повторный ИМ. Ряд исследований последних десятилетий ХХв убедительно продемонстрировали, что отдаленный прогноз жизни больных, переносящих повторный ИМ, в несколько раз хуже прогноза жизни больных, переносящих первичный ИМ [4-6].

В недавно опубликованных нами результатах отдаленного наблюдения за больными, перенесшими острый ИМ в 2017г, в одном из сосудистых центров г. Москвы (регистр РИМИС — Регистр Инфаркта Миокарда Сосудистого центра), было показано, что отдаленный прогноз жизни у больных, перенесших повторный ИМ, остается весьма тяжелым и значительно хуже отделенного прогноза жизни у больных, перенесших первичный ИМ [7]. В настоящей работе мы сопоставили результаты отдаленного наблюдения больных, перенесших ИМ, включенных в регистр РИМИС, с результатами отдаленного наблюдения больных, включенных в другой российский регистр — ЛИС-3, уделив особое внимание прогнозу жизни больных, перенесших повторный ИМ.

Материал и методы

Протоколы обоих регистров и анамнестические, клинико-демографические характеристики больных подробно описаны в предыдущих публикациях [7-11]. Оба регистра проводились примерно в одно и то же время. Между ними, однако, имелись определенные различия. Регистр РИМИС был ретро-проспективным, в него включались только больные с острым трансмуральным ИМ (коды по МКБ I21.0-I21.3). В исследуемую когорту включались больные, поступавшие с 1 января по 31 декабря 2017г в отделение неотложной кардиологии одного из сосудистых центров г. Москвы и проживающие в г. Москве или Московской области. Других критериев исключения не было. Всего в регистр РИМИС в 2017г было включено 214 пациентов, 23 человека умерли в стационаре, в проспективную часть регистра был включен 191 человек. Отдаленный жизненный статус оценивался в среднем через 6 лет после выписки из стационара (в 2023г) и был определен у 178 пациентов, отклик составил 93,19%. Медиана наблюдения составила 1250 [ 931; 2184] дней.

В проспективный регистр ЛИС-3 (Люберецкое Исследование Смертности), проводимый в Люберецком районе Московской области (с 01.11.2013 по 01.03.2020), включались все больные, поступавшие в кардиологическое отделение Люберецкой районной больницы № 2 (в настоящее время Люберецкая областная больница) с направительным диагнозом "острый коронарный синдром". В данную часть исследования для выполнения поставленной задачи были отобраны пациенты, выписанные с подтвержденным диагнозом перенесенного острого ИМ любого типа. Была сформирована когорта из 78 пациентов, последовательно выписанных из стационара за первые 9 мес. 2014г, и 164 пациентов, последовательно выписанных из стационара за первые 9 мес. 2018г. Всего когорта больных из регистра ЛИС-3 включила 242 пациента, выписанных из стационара с подтвержденным перенесенным острым ИМ.

Из 242 пациентов, выписанных из стационара с подтвержденным ИМ, отдаленный жизненный статус был определен у 207 (отклик 85,5%). При сравнении основных демографических и клинических показателей больных с установленным и неустановленным жизненным статусом достоверных различий выявлено не было [11].

Сравнительный анализ больных регистра ЛИС-3, выписанных из стационара в 2014г и в 2018г по полу, возрасту, факторам риска, наличию заболеваний в анамнезе, а также отдаленному прогнозу жизни не выявил достоверных различий, поэтому в дальнейшем эти группы больных объединили. Определение жизненного статуса у этой когорты больных проводилось в 2020-2022гг. Медиана наблюдения составила 872 [ 754; 1476] дня.

В обеих сравниваемых когортах из регистров РИМИС и ЛИС-3 были выделены больные, перенесшие первичный и повторный ИМ. Под повторным ИМ понималось его научное определение, т. е. ИМ, возникший через 28 дней и более после перенесенного ранее ИМ. В каждой когорте больных из обоих регистров было проведено сравнение выживаемости больных с первичным и повторным ИМ с помощью кривых Каплана-Мейера.

Протоколы обоих регистров были одобрены Независимым этическим комитетом НМИЦ ТПМ Минздрава России. Все пациенты подписывали при поступлении в стационар согласие на обработку персональных данных, а также информированное согласие на проведение телефонного опроса в отдаленном периоде. Сведения о жизненном статусе в обоих регистрах собирались путем телефонного контакта с больными или их родственниками, а также с использованием системы ЕМИАС (Единая медицинская информационно-аналитическая система), статистической базы Московской области "Мегаклиника", применяемой для ведения учетно-отчетных процессов в г. Москве и Московской области, данных регистра о смерти населения Московской области, а также при изучении архива поликлиник, к которым были прикреплены больные.

Статистическая обработка полученных данных выполнена с использованием программы IBM SPSS Statistics 23 (IBM Corp., США). С помощью методов описательной статистики были представлены основные характеристики пациентов, включенных в группы исследования. Были определены абсолютные значения и процентные доли для качественных показателей, оценка нормальности распределения количественных показателей, средние значения и стандартные отклонения для нормально распределенных количественных показателей. Для сравнения средних величин использовали t-критерий для независимых выборок, при сравнении данных с ненормальным распределением использовали критерий Манна-Уитни (U-критерий), для оценки статистической значимости различий двух или нескольких относительных показателей (частот, долей) использовался критерий согласия Пирсона (χ²). Сравнение дискретных величин проводилось с использованием критерия χ² с поправкой на непрерывность по Йетсу. Если число ожидаемых случаев в одной из сравниваемых групп было менее 5, для оценки уровня значимости различий применялся точный критерий Фишера.

Для отображения и анализа выживаемости использовали кривые Каплана-Мейера с определением достоверности различий между ними с помощью log rank критерия. В дополнение к этому использовали модель пропорциональных рисков Кокса для оценки риска отдаленной смертности (hazard ratio) в изучаемых группах. Уровень статистической значимости в исследовании был принят при p<0,05.

Результаты

В таблице 1 приведены основные исходные клинико-демографические и анамнестические характеристики двух анализируемых когорт больных (из регистров РИМИС и ЛИС-3), выживших после перенесенного острого ИМ. Видно, что по возрасту, полу, статусу работающего и курения, наличию ишемической болезни сердца в анамнезе две группы практически не различались между собой, причем это касалось как больных, перенесших первичный ИМ, так и больных, перенесших повторный ИМ (табл. 2 и 3). Частота артериальной гипертонии была существенно выше в регистре РИМИС, однако это касалось только больных, перенесших первичный ИМ. Существенных различий в частоте сопутствующих заболеваний между двумя когортами больных отмечено не было.

Следует отметить, что частота ранее перенесенного ИМ была в 2 раза меньше в регистре ЛИС-3, чем в регистре РИМИС (12,1 и 24,0%, соответственно). Это позволяет предположить, что когорта больных регистра РИМИС в целом отличалась более тяжелым течением болезни.

Достоверных различий частоты назначения и регулярности лечения до референсного ИМ между двумя когортами пациентов как в целом по группе, так и подгруппах с первичным и повторным ИМ не отмечалось. На стационарном этапе лекарственная терапия проводилась согласно современным клиническим рекомендациям, действовавшим на момент проведения исследования; в когортах больных РИМИС и ЛИС-3 она принципиально не отличалась. В то же время были выявлены существенные отличия в частоте проведения ЧКВ в остром периоде ИМ: в регистре РИМИС ее делали практически всем больным (96,9%), в регистре ЛИС-3 — только 62,3% больных. Важно, что эти различия отмечались как для больных с первичным, так и для больных с повторным ИМ (табл. 1-3).

Что касается принимаемой на постгоспитальном этапе терапии, её регулярности, сравнить эти показатели между двумя когортами было невозможно из-за смерти значительной части больных.

Фракция выброса левого желудочка по данным эхокардиографии у больных регистров РИМИС и ЛИС-3 в целом не отличалась. Однако детали эхокардиографических показателей в двух когортах не сравнивались из-за различий в используемых протоколах проведения исследования в разных клиниках.

За период наблюдения в когорте регистра РИМИС умерло 60 больных (31,4%), в когорте регистра ЛИС-3 — 43 больных (20,8%). Различия в частоте смертельных исходов, по-видимому, объяснялись различиями в медиане сроков наблюдения за больными (см. Материал и методы). Анализ кривых выживаемости по данным обоих регистров представлен на рисунке 1. Очевидно, что в обеих когортах прогноз жизни больных был достоверно хуже после перенесенного повторного ИМ, чем после перенесенного первичного ИМ. При этом достоверных различий в выживаемости между больными, перенесшими первичный ИМ, в обоих когортах не было. То же самое можно сказать о больных, перенесших повторный ИМ: достоверных отличий в выживаемости больных, перенесших повторный ИМ, по данным двух регистров не было. Достоверности различий между разными кривыми Каплана-Мейера, оцененные с помощью log-rank теста, приведены в таблице 4.

Обсуждение

Проведенный нами дополнительный анализ данных двух российских регистров ЛИС-3 и РИМИС с целью оценки отдаленного прогноза жизни больных, выживших после острого ИМ, подтвердил, что показатели отдаленной смертности больных оказались весьма высокими. Анализ подтвердил также, что и в настоящее время отдаленная выживаемость больных, перенесших повторный ИМ, оказалась значительно хуже, чем у больных, перенесших первичный ИМ. Достоверных различий в отдаленной выживаемости больных, перенесших ИМ, оцененной по кривым Каплана-Мейера, между когортами из двух регистров не было. При этом в регистре РИМИС в острой стадии ИМ больные значительно чаще, чем в регистре ЛИС-3, получали наиболее современный вид лечения — проведение ЧКВ со стентированием инфаркт-зависимой коронарной артерии (соответственно, 92,4 и 62,6%, р<0,0001). Указанный факт позволяет косвенно предположить, что проведение этой процедуры мало повлияло на отдаленный прогноз жизни больных.

Представленные в настоящей работе данные отражают картину самого недавнего времени, поскольку получены при опросах, проводившихся в 2020-2023гг. Отечественные исследования по изучению отдаленного прогноза жизни больных крайне немногочисленны. В одном из таких исследований изучали отдаленный прогноз жизни больных (до 5 лет) после перенесенного ИМ, однако больные включались в него в конце первого десятилетия ХХв, когда тактика лечения больных в острой стадии ИМ существенно отличалась от современной [12]. В недавно опубликованных данных Кемеровского регистра [3] срок наблюдения составил 3 года, а отклик больных был недостаточным (83,3%) для того, чтобы делать обоснованные выводы о роли различных факторов в отдаленном прогнозе болезни. Кроме того, ни в одном из этих регистров не проводилось сравнения выживаемости больных, перенесших первичный и повторный ИМ.

Между тем, и в зарубежных публикациях даже самого последнего времени часто приводятся данные, полученные 10 и более лет назад, которые могут неполно отражать современную действительность [13]. Если сравнить данные настоящего исследования с теми немногочисленными аналогичными исследованиями, проведенными за рубежом, анализирующими данные последних лет, то показатели отдаленной смертности в них оказываются близки к таковым, полученным в нашем исследовании. Так, по данным отдаленного наблюдательного исследования, проводившегося в США, показатели смертности через 5 лет после повторного ИМ оказались даже выше, чем в регистрах ЛИС-3 и РИМИС [14]. Похожие показатели смертности после повторного ИМ были зафиксированы и в исследовании, которое недавно проводилось в Израиле [15]. Следует особо отметить, что по данным обоих этих исследований большинство больных в острой стадии ИМ получали реперфузионную терапию, в первую очередь, ЧКВ. В исследовании Nair R, et al. (2021) частота применения ЧКВ в острой стадии ИМ была примерно такой же, как в регистре РИМИС, и приближалась к 100%. Это также подтверждает предположение о том, что проведение ЧКВ в острой стадии ИМ не влияет на отдаленную выживаемость больных.

Таким образом, полученные в исследованиях самого последнего времени данные, по-видимому, свидетельствует о том, что даже самые современные методы лечения острого ИМ, полностью соответствующие действующим клиническим рекомендациям, не решают проблему высокого остаточного риска смерти после перенесенного события, причем в наибольшей степени это касается тех больных, которые переносят повторный ИМ [16].

Практическая медицина в настоящее время остро нуждается в разработке принципиально новых методов лечения острого ИМ. На сегодняшний день наиболее надежным способом снижения смертности больных от ишемической болезни сердца является активная первичная профилактика ИМ и вторичная профилактика повторного ИМ, в первую очередь медикаментозная, принципы которой изложены в современных клинических рекомендациях [17][18]. Однако и этих мер, к сожалению, может оказаться недостаточно для реального снижения смертности таких больных.

Ограничение исследования. Протоколы двух регистров несколько различались между собой, соответственно могли быть некоторые различия в методах установления факта ранее перенесенного ИМ. В проспективном регистре ЛИС-3 факт повторного ИМ устанавливался врачами непосредственно при поступлении больных в стационар на основании комплексного обследования, в первую очередь, сбора анамнеза. В регистре РИМИС факт повторного ИМ устанавливался ретроспективно, на основании тщательного анализа всех содержащихся в истории болезни данных.

Заключение

Сравнение данных двух российских регистров однозначно свидетельствует, что больные, перенесшие острый ИМ, несмотря на современное лечение в острой стадии болезни, имеют высокий остаточный риск смерти. Это в особенности касается больных, перенесших повторный ИМ. Эти данные полностью подтверждаются данными последних зарубежных исследований и свидетельствуют о необходимости активной первичной и вторичной профилактики ИМ.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.