Отдаленные результаты транскатетерной имплантации аортального клапана: одноцентровое обсервационное исследование

В 2002г французский кардиолог Ален Крибье выполнил первую в мире транскатетерную имплантацию аортального клапана (ТИАК) [1]. С тех пор достигнуты значительные успехи в развитии технологии ТИАК как малоинвазивного метода лечения неоперабельных пациентов с выраженным аортальным стенозом (АС) [2-4]. Эти достижения во многом обусловлены усовершенствованием транскатетерных биопротезов, систем их доставки, а также оптимизацией отбора больных и стремительным накоплением хирургического опыта. Появление убедительных данных об эффективности ТИАК у пациентов промежуточного и низкого хирургических рисков позволило расширить показания к ТИАК для значительной части больных [5-7]. Учитывая тенденцию к распространению транскатетерных технологий на более молодую популяцию пациентов, проблема среднесрочных и отдаленных результатов ТИАК приобретает первостепенное значение. Хотя в мировой литературе имеется достаточное число публикаций, посвященных данной проблеме, сведения отечественной литературы на сегодняшний день крайне ограниченны. Целью данного исследования была оценка отдаленных исходов у пациентов, перенесших процедуру ТИАК.

Материал и методы

В данное ретроспективное обсервационное исследование были включены 500 пациентов, перенесших процедуру ТИАК по поводу дегенеративного стеноза аортального клапана (АК) в период с апреля 2015г по январь 2024г. Распределение объемов вмешательств по годам представлено на рисунке 1. Выбор стратегии лечения пациентов обсуждался многопрофильной кардиологической командой, в которую входили врачи по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению, сердечно-сосудистые хирурги, кардиологи, кардиоанестезиологи. Хирургический риск оценивали с помощью шкалы Европейской системы оценки риска сердечной хирургии (англ. European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE) II) и шкалы прогнозируемого риска летального исхода (англ. Predicted Risk of Mortality, PROM) Общества торакальных хирургов (англ. Society of Thoracic Surgeons, STS) (STS-PROM) [8][9]. Для оценки состояния коронарных артерий всем пациентам перед процедурой ТИАК была выполнена селективная коронарография. Во всех случаях использовался трансфеморальный сосудистый доступ. Ангиографический контроль позиционирования биопротеза осуществляли через лучевую артерию с применением диагностического катетера PigTail.

Во время процедуры у пациентов использовалась умеренная седация (фентанил 2-3 мкг/кг, пропофол 5-50 мкг/кг/мин или дексмедетомидин 0,2-0,7 мкг/кг/ч) в сочетании с локальным обезболиванием области хирургического доступа. Инвазивный мониторинг гемодинамики осуществлялся через катетер, установленный в лучевую артерию. Для достижения целевых значений активированного времени свертывания крови (>250) использовалось болюсное введение нефракционированного гепарина в дозе 70-100 ед./кг. В случае потребности в инактивации гепарина, при отсутствии противопоказаний, вводился протамин в дозе 50-100 мг. Временную электрокардиостимуляцию осуществляли за счет позиционирования временного электрода в полости правого желудочка либо посредством проводника, расположенного в полости левого желудочка (ЛЖ). Сверхчастая стимуляция сердца проводилась с помощью устройства (Medtronic 5388 Dual Chamber Pacemaker Monitor) в режиме желудочковой стимуляции (VVI) с частотой 190-200 уд./мин. Тип и размер транскатетерного биопротеза определяли по данным предоперационной мультиспиральной компьютерной томографии. Применялись как саморасширяемые транскатетерные биопротезы (CoreValve, Evolute R (Medtronic Inc., США), Acurate, AcurateNeo2 (Boston Scientific, США)), так и баллонорасширяемый биопротез MyVal (Meril Life Sciences, Индия). Решение о постдилатации имплантированного биопротеза принимали по результатам интраоперационной ангиографии и эхокардиографии.

Непосредственные клинические исходы определяли в соответствии с Консорциумом академических исследователей пороков сердца 3-го пересмотра (Valve Academic Research Consortium (VARC-3)) [10]. Медиана периода наблюдения составила 2,2 (0,6;4,1) года. Первичной конечной точкой являлась свобода от смерти от всех причин в отдаленном периоде. Вторичные конечные точки включали свободу от смерти от сердечно-сосудистых причин, репротезирования АК и имплантации постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС).

Статистический анализ. Cтатистическая обработка данных выполнялась с применением пакета программ IBM SPSS Statistics 25 (США) и пакета R 3.5.0 (Австрия). Количественные данные представлены в виде среднего значения ± среднеквадратическое отклонение для переменных с нормальным распределением и в виде медианы и межквартильного интервала — 25-го и 75-го процентилей для переменных с ненормальным распределением. Качественные переменные были представлены в виде абсолютного количества и доли в процентах от общего. Выполнена проверка всех количественных переменных на соответствие нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Для определения предикторов смерти в отдаленном периоде проводили многофакторный регрессионный анализ Кокса, в который в качестве независимых переменных (непрерывных и дихотомических категориальных) включали все параметры, которые потенциально могли быть связаны с конечной точкой. Время до события было оценено с использованием метода Каплана-Мейера, а различия между группами — с помощью теста лог-ранга критерия Мантеля-Кокса. Различия считали статистически значимыми при p<0,05. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом в ФГБУ "НМИЦ им. акад. Е. Н. Мешалкина" и соответствует принципам Хельсинкской декларации.

Результаты

Предоперационная характеристика пациентов представлена в таблице 1. Средний возраст включенных в исследование больных составил 75,5±7,2 лет. Лица мужского пола составили 40,8%. Большинство пациентов имели промежуточный хирургический риск по шкале EuroSCORE II (5,2%), а также низкий хирургический риск по шкале STS-PROM (2,9%). Динамика возраста и хирургического риска пролеченных пациентов по годам представлена на рисунке 2.

Инструментальная характеристика включенных больных представлена в таблице 2. Средний градиент давления на АК составил 53,4±15,5 мм рт.ст., фракция выброса ЛЖ — 57,4±12,3%. Большая часть больных (63,8%) имели выраженную степень кальцификации створок АК, 7,6% — двухстворчатую анатомию.

Процедурные и госпитальные результаты представлены в таблице 3. В 45,8% случаев использовались биопротезы нового поколения (Evolute R, Acurate Neo2, MyVal). Частота процедурного успеха, согласно VARC-3 критериям, составила 93% с госпитальной летальностью 2,2%.

Медиана периода наблюдения составила 2,2 (0,6;4,1) года. Общая выживаемость пациентов составила 94% (1 год), 88% (3 года), 86% (5 лет) и 58% (8 лет) (рис. 3 А). Свобода от сердечно-сосудистой смерти составила 97% (1 год), 90% (3 года), 78% (5 лет) и 61% (8 лет) (рис. 3 Б). Кумулятивная свобода от имплантации постоянного ЭКС за весь период наблюдения составила 89,4% (рис. 3 В), репротезирования — 98,8% (рис. 3 Г).

После исключения случаев с госпитальной летальностью, в результате многофакторного регрессионного анализа независимыми предикторами смерти от всех причин в отдаленном периоде были мужской пол (отношение рисков (ОР) 13,2, 95% доверительный интервал (ДИ): 3,52-49,50, p<0,01), курение (ОР 0,08, 95% ДИ: 0,01-0,95, p=0,04), онкопатология (ОР 5,96, 95% ДИ: 1,94-18,4, p<0,01) и индексированная масса миокарда ЛЖ (ОР 1,01, 95% ДИ: 1,00-1,02, p=0,03). В свою очередь, единственным независимым предиктором сердечно-сосудистой смерти было значение хирургического риска STS-PROM (ОР 1,35, 95% ДИ: 1,02-1,79, p=0,04) (табл. 4).

Обсуждение

С момента внедрения процедуры ТИАК в современную клиническую практику достигнуты значительные успехи в развитии данной технологии как малоинвазивного метода лечения неоперабельных пациентов с выраженным АС.

Основные результаты представленного исследования следующие: 1) С момента выполнения первой процедуры ТИАК в нашем центре (2015г) отмечается тенденция к лечению пациентов промежуточного и низкого хирургического рисков; 2) Общая выживаемость пациентов составила 94%, 88%, 86% и 58% через 1, 3, 5 и 8 лет, соответственно. Свобода от сердечно-сосудистой смерти составила 97%, 90%, 78% и 61% через 1, 3, 5 и 8 лет, соответственно. За средний период наблюдения в 2,2 года кумулятивная свобода от имплантации постоянного ЭКС составила 89,4%, репротезирования — 98,8%; 3) Независимыми предикторами смерти от всех причин были мужской пол, курение, онкопатология и индексированная масса миокарда ЛЖ. Единственным независимым предиктором сердечно-сосудистой смерти в отдаленном периоде был хирургический риск по шкале STS-PROM.

Результаты данного одноцентрового ретроспективного исследования отражают современную клиническую практику ТИАК в крупном отечественном центре.

В рекомендациях ESC/EACTS по клапанным порокам сердца от 2012г ТИАК рекомендовалась только пациентам с выраженным симптоматическим АС, имеющим противопоказания к открытому кардиохирургическому вмешательству или лицам, которые имели высокий хирургический риск с предполагаемым риском ранней смертности >10% [11]. В рекомендациях AHA/ACC 2014г по клапанным порокам сердца уже можно отметить более низкое пороговое значение — 8% [12]. Действующие европейские клинические рекомендации 2021г рекомендуют хирургическое протезирование АК пациентам с EuroSCORE II/STS-PROM <4% и ТИАК — пациентам с EuroSCORE II/STS-PROM >8% [13]. Стоит отметить, что тенденция к лечению пациентов низкого и промежуточного хирургических рисков прослеживается в нашем центре с момента внедрения процедуры ТИАК в 2015г. Учитывая относительно стабильную динамику среднего возраста и хирургического риска пролеченных больных (рис. 1), можно предположить, что основным фактором, определяющим выбор метода лечения АС в пользу ТИАК, является именно возраст, а величина хирургического риска в нашей клинической практике, вероятно, несколько переоценивается. Частота процедурного успеха, процедурных и госпитальных осложнений (включая смертность, инсульт, имплантацию постоянного ЭКС) также согласуется с данными крупных регистровых исследований, посвященных ТИАК [14-16]. Несмотря на сопоставимую частоту больших сердечно-сосудистых осложнений, в нашей практике мы наблюдаем более длительное послеоперационное пребывание пациентов в стационаре, которое составило 9,7±6,2 дней.

Общая выживаемость пациентов в представленном исследовании составила 94%, 88%, 86% и 58% через 1, 3, 5 и 8 лет, соответственно, свобода от сердечно-сосудистой смерти — 97%, 90%, 78% и 61% через 1, 3, 5 и 8 лет, соответственно. Полученные результаты в целом соотносятся с данными мировой литературы. Ruparelia N, et al. представили результаты ТИАК у 829 пациентов с медианой наблюдения 1,6 лет. Свобода от сердечно-сосудистой смерти через 5 лет наблюдения составила 78,9% с общей выживаемостью 53% [14]. Стоит отметить, что популяция пациентов в данном регистре имела более высокий хирургический риск (Logistic EuroSCORE 22,7±16,8) и средний возраст (82,6±8,2 лет) в сравнении с представленным нами исследованием. Кроме того, процедура ТИАК включала в себя применение только биопротезов первого поколения. Данные Японского регистра ТИАК под руководством Hiroshi Kurazumi (n=171, биопротезы различных поколений) продемонстрировали несколько худшие результаты в отношении 5-летней выживаемости (48,9%) и сопоставимые результаты в отношении свободы от сердечно-сосудистой смерти (88%) [17]. Большая часть больных, аналогично нашим данным, была представлена лицами промежуточного хирургического риска (EuroSCORE II 4,9±4,2%), однако все также имели значительно больший возраст 85,1±5,2 лет.

Накопление хирургического опыта, активное внедрение пациент-ориентированных методик имплантации транскатетерных биопротезов, а также оптимизация послеоперационного ведения больных позволили достичь оптимальных результатов в отношении частоты нарушений атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости после ТИАК. Частота имплантации постоянного ЭКС на госпитальном этапе составила 7,4%, кумулятивная свобода от имплантации постоянного ЭКС в отдаленном периоде — 89,4%. Полученные данные превосходят результаты большинства одноцентровых регистров, в которых потребность в имплантации постоянного ЭКС после ТИАК на госпитальном этапе составляет ~13,4% [18].

После исключения случаев с госпитальной летальностью в результате многофакторного регрессионного анализа независимыми предикторами смерти от всех причин в отдаленном периоде были мужской пол, курение, онкопатология и индексированная масса миокарда ЛЖ. Отрицательная прогностическая роль мужского пола и онкопатологии в отношении отдаленной выживаемости пациентов после ТИАК была отмечена ранее в ряде крупных регистров [19-21]. Гипертрофия миокарда ЛЖ является классической адаптивной реакцией на перегрузку, вызванную АС, и независимо связана с неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями и смертностью у данной группы пациентов. Однако данные относительно влияния исходной гипертрофии миокарда ЛЖ на прогноз пациентов после ТИАК являются достаточно противоречивыми. В ряде исследований сообщалось, что гипертрофия ЛЖ у пациентов, перенесших ТИАК, ассоциируется с более высокими показателями как внутрибольничной, так и отдаленной летальности [22][23], тогда как в других работах подобной взаимосвязи выявлено не было [24].

На сегодняшний день имеется ряд инструментов для стратификации риска и прогнозирования клинических исходов у пациентов, направляемых на кардиохирургические вмешательства (EuroSCORE II, STS-PROM). Данные шкалы являются общепринятыми и валидизированы на большом количестве пациентов. Несмотря на то, что шкала STS-PROM изначально была внедрена с целью прогнозирования внутригоспитальной летальности, данный показатель в настоящем исследовании продемонстрировал прогностическую роль в отношении сердечно-сосудистой смерти и в отдаленном периоде (ОР 1,35, 95% ДИ: 1,02-1,79, p=0,04).

Ограничения исследования. Настоящее исследование имеет ряд важных ограничений. Во-первых, это ретроспективное обсервационное исследование, которое включило опыт только одного центра с относительно небольшиям объемом выборки, что может привести к систематическим ошибкам. Многоцентровый дизайн исследования мог бы дать более надежные результаты. Во-вторых, большая часть пациентов были отобраны кардиологической командой на основании множества субъективных факторов, а технические аспекты вмешательства (выбор типа биопротеза, необходимость вальвулодилатации, постдилатации и т. д.) определялись оперирующим хирургом. Также стоит отметить, что исследование включало пациентов, оперированных в разные периоды развития технологии ТИАК в нашем центре (с 2015 по 2023гг) с применением различных поколений биопротезов, что также могло повлиять на однородность выборки и отдаленные результаты.

Заключение

Наш опыт демонстрирует удовлетворительные отдаленные результаты ТИАК у пациентов с выраженным АС в отношении общей выживаемости, сердечно-сосудистой смерти, имплантации постоянного ЭКС и репротезирования. Независимыми предикторами смерти от всех причин были мужской пол, курение, онкопатология и индексированная масса миокарда ЛЖ. Единственным независимым предиктором сердечно-сосудистой смерти в отдаленном периоде был хирургический риск по шкале STS-PROM.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.