Метаболическое здоровье населения: современный взгляд на проблему и пути ее решения

Ожирение в XXIв становится одной из основных проблем для национальных систем здравоохранения большинства развитых и развивающихся стран мира, что в первую очередь определяется неуклонно растущими показателями его распространенности [1]. По данным эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в регионах Российской Федерации) 3 (2020-2022гг) в нашей стране среди лиц в возрасте 35-74 лет частота избыточного веса (индекс массы тела (ИМТ) 25,0-29,9 кг/м²) достигает 44,0% среди мужчин и 33,7% среди женщин, ожирения (ИМТ ≥30 кг/м²) — 30,0% и 39,5%, абдоминального ожирения (окружность талии (ОТ) ≥102 см у мужчин, ≥88 см у женщин) — 30,9% и 55,1%, соответственно [2].

Данные тренды нивелируют ранее достигнутые успехи профилактического направления клинической медицины. Так, результаты систематического анализа взаимосвязи различных факторов риска (ФР) с инвалидизацией и смертностью, проведенного в 204 странах мира, по состоянию на 2019г демонстрируют, что избыточный вес и ожирение ассоциированы с 5 млн смертей и 160 млн лет жизни с инвалидностью, более половины которых обусловлены случаями сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [3]. Это связано с тем, что увеличение распространенности избыточного веса и ожирения приводит к значительному росту различных метаболических заболеваний, которые фактически являются осложнениями ожирения, прежде всего, висцерального. Это нарушения обмена глюкозы, дислипидемия и атеросклеротические ССЗ, артериальная гипертензия (АГ), метаболически ассоциированная жировая болезнь печени (МАЖБП), патологии почек и многие другие заболевания [4]. В этиопатогенезе этих заболеваний ведущее значение имеет дисфункциональная висцеральная жировая ткань (ВЖТ) эктопических жировых депо с соответствующим дисбалансом адипоцитокинов в сторону выработки провоспалительных, профибротических, проинсулинорезистентных, прогипертензивных, проатеросклеротических и протромботических факторов [5-8].

Известно, что концептуально проблема метаболических заболеваний и осложнений корнями уходит к появлению понятия метаболического синдрома (МС), который связал ожирение, прежде всего висцеральное, с рядом ССЗ и нарушением обмена глюкозы. Историю МС мы описывали ранее [9].

Интересно, что наиболее широкий взгляд на МС, метаболическое нездоровье появился в 2013г в российском консенсусном документе [10]. И хотя в нем были предложены достаточно традиционные для 2013г критерии МС, определение МС было предложено очень прогрессивное, в котором указывалось, что "МС характеризуется увеличением объема висцерального жира и снижением чувствительности периферических тканей к инсулину, которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обменов, артериальной гипертонии, атеросклероза, заболеваний печени, почек, репродуктивной системы, онкопатологии, что повышает риск сердечно-сосудистой и общей смертности". Мы в своей публикации 2013г также подчеркивали, что МС понимается слишком узко и что он требует более глубокого изучения этиопатогенетической основы МС и необходимости обязательным его элементом всегда считать именно висцеральное ожирение, диагностируемое на основании превышения пороговой величины ОТ [9]. Более того, в консенсусном документе 2013г российскими экспертами определена возможность альтернативной оценки наличия висцерального ожирения на основании пороговых величин эхокардиографически определяемой толщины эпикардиального жира [10]. А уже позже, в 2023г Российским обществом профилактики неинфекционных заболеваний под руководством О. М. Драпкиной были опубликованы методические рекомендации, регламентирующие порядок организации и методику проведения ультразвук-ассистированной оценки ВЖТ и предлагающие алгоритм диагностики висцерального ожирения [11].

Но мнение российских ученых осталось в мире не замеченным. Пожалуй, глобальность проблемы метаболического нездоровья как осложнения ожирения стали широко обсуждать после выхода в 2014г Заявления американских эндокринологов [12], в котором предлагалось считать ожирение хроническим заболеванием с огромным количеством метаболических осложнений, перечень которых практически совпадал с Российским консенсусом, указанным выше. Причем в этом документе подчеркивалось, что метаболические осложнения возможны даже при минимально избыточном весе, но при наличии висцерального ожирения, а при значительном ожирении может не быть метаболических осложнений, если нет избыточного висцерального ожирения. Тем самым были фактически легализованы такие фенотипы ожирения, как "метаболически здоровое" и "метаболически нездоровое". Эта концепция принимается и российскими экспертами [13]. Пациенты с "метаболически здоровым" ожирением характеризуются сохраненной чувствительностью к инсулину, определенным характером распределения жировой ткани с более низким количеством ВЖТ и ее нормальной функциональной активностью, высоким уровнем кардиореспираторного фитнеса [14][15].

Последующие годы продолжались попытки поднять вопрос о метаболическом здоровье населения и классифицировать кластер метаболических нарушений с учетом наиболее глубоко изученных многочисленных проявлений у больных с ожирением. Так, в 2023г американские эксперты опубликовали согласительный документ, основанный на совокупности различных рекомендаций, в котором предлагается внедрение в клиническую практику концепции кардиоренометаболического синдрома [16][17]. Согласно этому документу, данный синдром определяется как системное заболевание у пациентов с избыточной и/или дисфункциональной жировой тканью [18], характеризующееся патофизиологическими взаимосвязями между метаболическими ФР, патологией почек и ССЗ, приводящее к полиорганной дисфункции и развитию неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений/смерти. При этом данная концепция включает как лиц, имеющих высокий риск развития кардиоваскулярной патологии вследствие наличия метаболических нарушений и/или хронической болезнью почек (ХБП), так и лиц с уже имеющимися ССЗ, формирование которых потенциально связано с метаболическими ФР и ХБП. Экспертами предлагается подход к выделению стадий данного синдрома: первая стадия — избыточное количество жировой ткани/абдоминальной жировой ткани (по ИМТ и/или ОТ) или дисфункциональное ожирение, под которым понимается сочетание избыточного веса/ожирения (по ИМТ) с дисгликемическими состояниями; вторая стадия — дополнительно к первой наличие других метаболических ФР (гипертриглицеридемия, АГ, сахарный диабет (СД)) или ХБП от умеренного до высокого риска в соответствии с классификацией KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) 2022г [19]; третья стадия — дополнительно ко второй стадии наличие субклинических ССЗ (атеросклеротического генеза и/или предсердечной недостаточности) или ХБП очень высокого риска; четвертая стадия — наличие клинически значимых ССЗ у вышеуказанных пациентов с или без почечной недостаточности [16][17].

Анализируя данный подход, можно выделить, на наш взгляд, следующие критические моменты. Во-первых, требуется более четкое обозначение этиопатогенетической основы, формирующей комплекс ассоциированных состояний/заболеваний, прогрессирующих с течением времени. Поскольку косвенные критерии оценки выраженности жировой ткани и висцерального ожирения (ИМТ и ОТ) характеризуются низкими показателями чувствительности и специфичности в отношении верификации висцерального ожирения, необходимо включение тех или иных прямых методов оценки абдоминальной и/или эктопической ВЖТ [7][20]. Во-вторых, констатация синдрома, начиная с первой стадии, предполагает сочетание у пациента совокупности различных компонентов, объединенных единым этиопатогенезом. Наконец, концепция данного синдрома не учитывает в рамках субклинической и клинической стадий другие метаболические нарушения, прежде всего различные формы МАЖБП.

В настоящее же время возрастает интерес к анализу патофизиологических механизмов у пациентов с МАЖБП, также приводящих к увеличению риска развития и прогрессирования кардиальной и почечной патологии [21-23].

Как было показано выше, более половины неблагоприятных событий на популяционном уровне при избыточном весе и ожирении представлены сердечно-сосудистыми событиями и случаями сердечно-сосудистой смерти [3]. Вместе с тем все больше значения приобретают случаи печеночной недостаточности вследствие прогрессирующей МАЖБП [24-26]. Так, по состоянию на 2019г, в мире было зарегистрировано 134 тыс. смертей и 3,62 млн лет жизни с инвалидностью по причине цирроза печени на фоне МАЖБП [3].

Потому, на наш взгляд, вполне логично, что проблему метаболического здоровья населения стали обсуждать в рамках понятия кардиореногепатометаболического (КРГМ) синдрома как сочетания мощных ФР неблагоприятных исходов и даже смерти у больных с ожирением [4][25], а неалкагольную жировую болезнь печени стали называть МАЖБП.

Соответственно, оптимальной концепцией для клинического здравоохранения будет та, внедрение которой обеспечивало бы улучшение оценки метаболического здоровья населения и разработки системы оказания медицинской профилактики и помощи, в первую очередь, в контексте прогнозирования развития и более ранней диагностики всех возможных составляющих КРГМ синдрома еще на субклинической стадии для своевременной коррекции их прогрессирования с помощью современных методов терапевтического воздействия [4][16][17]. В основе такой концепции лежит понимание взаимосвязи механизмов развития ассоциированных с висцеральным ожирением метаболических нарушений и органных дисфункций (рис. 1).

В настоящее время, с учетом огромного массива накопленных данных о роли дисфункциональной ВЖТ как в абдоминальном, так и в различных эктопических висцеральных жировых депо в патогенезе ассоциированных с ожирением метаболических нарушений [26], наиболее целесообразным представляется в качестве синдром-образующего критерия и этиопатогенетической основы высокого КРГМ риска считать именно висцеральное ожирение, при верификации которого должно использоваться сочетание как косвенного, так и прямого метода оценки выраженности абдоминальной и/или эктопической ВЖТ [11][27]. При таком подходе можно говорить о создании классификационных критериев синдрома висцерального ожирения с выделением его соответствующих стадий.

В 2018г нами была предпринята попытка такого похода, изложенная в опубликованной на страницах Российского кардиологического журнала передовой статье [7]. В текущей публикации в порядке обсуждения мы предлагаем обновленный подход к стадированию синдрома висцерального ожирения с учетом имеющихся на настоящее время литературных данных (табл. 1). В соответствии с предлагаемыми классификационными критериями для каждой стадии определяется комплекс необходимых лабораторно-инструментальных исследований у пациента, имеющего избыточное количество ВЖТ в абдоминальной и/или эктопической локализации. Это и оценка наличия метаболических нарушений, низкоинтенсивной системной воспалительной реакции, АГ, субклинического атеросклероза, аномально высокой артериальной жесткости, предсердечной недостаточности (или риска хронической сердечной недостаточности), почечной дисфункции и МАЖБП. Диагностические методы и пороговые значения показателей для верификации перечисленных возможных компонентов синдрома висцерального ожирения подробно описаны в руководстве по кардиоваскулярной профилактике [13]. В случае наличия у пациента с висцеральным ожирением симптомов клинически значимых ССЗ, патологии печени и почек, их диагностика будет основываться на подходах, изложенных в соответствующих клинических рекомендациях.

В соответствии с предлагаемой нами классификацией синдрома висцерального ожирения формулировка диагноза может быть следующей:

• Синдром висцерального ожирения I стадии. Ожирение первой степени (ИМТ 32,0 кг/м²), эпикардиальное ожирение. АГ 1 степени. Нарушение гликемии натощак. Гипертриглицеридемия.
• Синдром висцерального ожирения II стадии. Избыточный вес (ИМТ 29,0 кг/м²), абдоминальное ожирение. АГ 2 степени. Дислипидемия IIв типа. Субклинический каротидный атеросклероз (стеноз правой внутренней сонной артерии 30%).
• Синдром висцерального ожирения III стадии. Ожирение второй степени (ИМТ 36,6 кг/м²), абдоминальное ожирение, эпикардиальное ожирение. АГ 2 степени. СД 2 типа. Гипертриглицеридемия. Хроническая сердечная недостаточность I стадии. Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма.

Профилактика и лечение метаболических нарушений и заболеваний у пациентов с ожирением

Лечение разнообразных метаболических нарушений достаточно сложная задача хотя бы потому, что мы нередко безнадежно опаздываем с профилактикой этих нарушений. Дело в том, что предрасположенность к метаболическим нарушениям нередко закладывается внутриутробно у мам с ожирением, СД в процессе так называемого "перинатального программирования". Все больше данных свидетельствует о том, что материнское ожирение ответственно за программирование долгосрочного здоровья или нездоровья растущего плода. Уже у плода имеет место фетальное и/или раннее постнатальное переедание, что сопровождается перинатальной гиперинсулинемией, гиперлептинемией, гиперкортизолемией, программированием пищевого поведения, массы тела и особенностям метаболизма [28]. Лица, подвергшиеся воздействию материнского ожирения или гестационного СД внутриутробно, во взрослом возрасте с большей вероятностью страдают ожирением, СД 2 типа и умирают в результате ССЗ [29][30]. Необходимо поощрять подготовку к беременности и, конечно, физические упражнения, и здоровый вес во время беременности, а также грудное вскармливание.

Нередко именно запрограммированная в детстве предрасположенность к ожирению и системным метаболическим нарушениям может в значительной степени определить качество и количество жизни человека. Поэтому в своем докладе профессор Дам Салли Дэвис призывает к действиям в промышленности и государственном секторе, чтобы помочь правительству достичь цели по сокращению вдвое количества детского ожирения к 2030г¹.

Системная биология здорового долголетия и благополучия в значительной степени определяется взаимодействием систем, участвующих в поддержании метаболического здоровья и долголетии. Воздействуя на общий метаболический субстрат (ожирение, прежде всего, висцеральное), можно заблаговременно предотвращать различные кардиометаболические хронические заболевания. Специфические вмешательства в образ жизни, действующие на различные, но взаимодополняющие метаболические и молекулярные пути, служат для предотвращения накопления повреждений клеток, тканей и органов [31].

Сердечно-сосудистое старение является результатом сложного взаимодействия генетических и модифицируемых эпигенетических факторов, образа жизни и окружающей среды. Предлагается 10 научно обоснованных стратегий поддержки здоровья сердца и обмена веществ в процессе старения [31], которые можно назвать "кодом здорового долголетия". Он включает следующие рекомендации:

1. Уменьшите ОТ и увеличьте мышечную массу.
2. Придерживайтесь минимально обработанной средиземноморской диеты.
3. Придерживайтесь ограниченного по времени питания.
4. Будьте физически активны каждый день.
5. Избегайте или ограничьте употребление алкоголя.
6. Не курите.
7. Отдавайте предпочтение качественному сну.
8. Питайте и защищайте свой разум.
9. Развивайте дружбу, альтруизм и сострадание.
10. Сведите к минимуму воздействие загрязнения и соединитесь с природой.

Причем подчеркивается именно приоритет достижения оптимального состава тела над простым контролем веса, что имеет решающее значение для здоровья сердечно-сосудистой системы. Объединение умеренного ограничения калорий с регулярными тренировками на выносливость и сопротивление является краеугольным камнем уменьшения, в т. ч. возрастного, накопления вредного висцерального и эктопического жира, одновременно увеличивая мышечную массу и функцию, особенно, крупных метаболически активных ягодично-бедренных мышц [32].

Действительно, самый, казалось бы, простой шанс прервать или хотя бы замедлить эту патологическую метаболическую цепь событий — это здоровый образ жизни как путь к здоровью и здоровому долголетию. Конечно, на сегодняшний день наши пациенты могут найти массу полезной информации о принципах здорового образа жизни как для первичной, так и вторичной профилактики. Но, к сожалению, она бывает противоречива и даже спекулятивна. Нередко преподносится явно антинаучная информация о некоторых лекарственных препаратах, чем только усложняется работа врачей. Пациенты не знают, кому верить. В результате часть людей прекращают прием лекарственных препаратов, так и не перейдя на здоровый образ жизни. Возможно, это одна из причин того, что наши надежды на сознательность населения и массовый здоровый образ жизни не оправдались.

Эпидемия ожирения и его многочисленных метаболических осложнений не имеет признаков затухания, и количество больных с кластером метаболических заболеваний неизбежно растет. Европейское исследование диабета и ССЗ показало, что у 31% людей с ишемической болезнью сердца также был диагностирован диабет. Когортное исследование с участием почти двух миллионов участников показало, что у 17,9% лиц с СД 2 типа наблюдались проявления ССЗ, наиболее распространенными из которых были атеросклероз периферических артерий (16,2%) и сердечная недостаточность (14,1%) [33]. Данные свидетельствуют о том, что частота госпитализаций по поводу сердечной недостаточности в 2 раза выше у пациентов с СД [34]. Висцеральное ожирение, диабет и фибрилляция предсердий также тесно связаны между собой [35].

Таким образом, у больных с ожирением количество метаболических заболеваний может достигать 3-6 и более. А в лечении этих больных могут принимать участие не только кардиолог, но и эндокринолог, акушер-гинеколог, гепатолог, невролог, травматолог и другие специалисты, которые работают параллельно и мало взаимодействуют друг с другом, при этом нет "главного" специалиста, координирующего ведение пациента в целом. Хотя достижения в фармакологии продолжают стирать границы между кардиологией и эндокринологией, врачи по-прежнему обучаются по разрозненным программам, которые непригодны для кардиометаболических пациентов с одним или несколькими сопутствующими заболеваниями, требующими междисциплинарного подхода к лечению. Несмотря на то, что кардиологи могут показаться хорошими кандидатами для того, чтобы взять на себя "лидерство" в ведении пациентов с кардиометаболическими нарушениями, многие из них могут чувствовать себя некомфортно или не заинтересованы в том, чтобы брать на себя управление гликемией пациентов и назначать вмешательства и лекарства для снижения веса. А эндокринологам может быть сложно назначать лекарства от ССЗ. Более того, лишь ограниченное число врачей имеют обширный опыт назначения препаратов против ожирения. Это может привести к недостаточному использованию научно обоснованных и рекомендуемых в руководствах методов лечения [36]. Тем более для лечения "метаболических" пациентов нужны очень грамотные и часто повторные консультации по вопросам лечебного питания и персонифицированному выбору физических тренировок с учетом всей коморбидной патологии.

Поскольку непросто положить конец медицинским проблемам, связанным со стареющим, малоподвижным и страдающим ожирением населением с ССЗ, своевременна и очень необходима новая специальность по внутренним болезням с глубокими знаниями в области профилактики и лечения кардиометаболических заболеваний. Вместо того, чтобы переключать пациентов между кардиологом, эндокринологом, гепатологом, терапевтом и врачами других специальностей, было бы замечательно иметь специалиста в области кардиометаболической медицины, который будет специально подготовлен в профилактической медицине, терапии внутренних болезней, кардиологии и эндокринологии, гастроэнтерологии, а также иметь навыки диетолога, специалиста в области физической реабилитации [37]. Эта же проблема есть и в педиатрии, т. к. рост распространенности ожирения среди детей и подростков не прекращается.

В настоящее время введение и внедрение новой специальности представляет большие трудности. Традиционные модели медицинского образования необходимо будет переоценить. Программа клинической подготовки по кардиометаболической медицине должна включать в себя соответствующие части традиционных программ эндокринологии и кардиологии с важным акцентом на лечение ожирения и методологии мотивирующего консультирования по здоровому образу жизни как немедикаментозным методам лечения кардиометаболических заболеваний.

В тех странах, которые уже внедряют эту новую специальность, дополнительно планируют обучение в области биостатистики и эпидемиологии, психологии, персонализации ухода, технологии сотрудничества с другими специальностями [34]. Такие программы уже внедряются в Бразилии, США, Южной Корее и других странах [38]. Более того, для удобства обследования и лечения создаются многопрофильные центры кардиометаболической медицины, максимально адаптированные к диагностике и лечению этой категории больных [39].

Это длительный путь, но если цель будет поставлена, то необходимо наметить этапы ее реализации. Первым шагом может стать изменение программ первичной переподготовки и повышения квалификации врачей, по меньшей мере, кардиологов и эндокринологов. Возможно, необходим дополнительный, но обязательный цикл обучения пока для кардиологов и эндокринологов по кардиометаболической медицине. Нужно установить льготы для государственных и частных центров, готовых создавать и поддерживать кардиометаболические кабинеты и даже центры.

Последние годы показали, что достижения в кардиометаболической медицине возможны благодаря недавним достижениям в фармакологической терапии, которые привели к появлению "кардиометаболических" препаратов. Таковые одобрены FDA для лечения метаболических состояний — ожирения и диабета, обеспечивая при этом доказанную пользу от ССЗ [40]. Например, исследования сердечно-сосудистых исходов продемонстрированы для агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) [41-43], а также ингибиторов натрий-глюкозного транспортера 2 (SGLT2) [44][45], которые не только эффективны для контроля уровня глюкозы, но и значительно снижают основные сердечно-сосудистые события. Лираглютид одобрен для лечения ожирения [46][47]. Это повысило внимание к актуальности проблем кардиометаболических пациентов, необходимости профильных специалистов и программ их обучения [34].

Но, к сожалению, несмотря на явные преимущества этих препаратов в отношении ССЗ и одобрение FDA сердечно-сосудистых показаний для этих препаратов, они недостаточно используются в реальной клинической практике. По оценкам, менее 20% пациентов с атеросклеротическими ССЗ и диабетом получают рекомендованное руководством лечение для снижения риска [43]. Оценка большого регистра амбулаторных пациентов показала, что из потенциальных пациентов, подходящих для назначения ингибиторов SGLT2 и агонистов GLP-1, только 5,2 и 6,0% назначали лираглутид и эмпаглифлозин, соответственно [48]. Более широкое и целенаправленное использование этих препаратов, вероятно, приведет к снижению числа сердечно-сосудистых событий и смертности от всех причин. Возможно, это связано с недостаточными знаниями, например, у кардиологов, терапевтов в данной области и/или опасений, связанных с риском развития осложнений, например, урологической инфекции.

В конечном итоге отсутствие междисциплинарного ведения пациентов приводит к фрагментации ухода и худшим результатам для пациентов. Существует потребность в профессионалах, которые смогут вести сложных кардиометаболических пациентов, всесторонне соблюдая рекомендации [36].

Заключение

Изучение метаболического здоровья населения во всем мире становится приоритетным направлением современной медицины. Каких бы успехов мы ни достигли в лечении ССЗ, СД и других заболеваний, пока мы не смогли достичь успехов в лечении общего метаболического субстрата этих заболеваний/осложнений — ожирения, прежде всего, висцерального. А значит, рост метаболических заболеваний, ассоциированных с ожирением, пока остановить невозможно. Проблема усложняется тем, что нет подготовленных специалистов в области кардиометаболической медицины и центров раннего скрининга, профилактики и лечения кардиометаболических больных. Возможно, мы должны, наконец, прийти к пониманию существования некой кардиометаболической болезни, ассоциированной с ожирением, и начать действовать.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.