Гендерно-половое неравенство и сердечно-сосудистые заболевания

Принято считать, что каждый человек с определённым заболеванием будет иметь схожие симптомы и получать схожую медицинскую помощь. В случае с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) дело обстоит иначе: женщин недостаточно лечат, недостаточно учитывают и недостаточно изучают [1]. Несмотря на то, что в целом, казалось бы, женщины получают квалифицированную медицинскую помощь, накопленные данные подтверждают наличие устойчивой тенденции субоптимального медицинского обслуживания женщин на уровне общей популяции [2][3].

Риск ССЗ у женщин часто недооценивается, а недооценка факторов риска и различий в клинической картине ведет к использованию менее агрессивных лечебных стратегий и меньшей представленности женщин в клинических исследованиях [4]. Опубликовано значительное количество сведений о недостаточном использовании научно-обоснованных методов лечения, вмешательств, кардиореабилитации и прочих рекомендаций относительно образа жизни женщин, что влияет на риск развития у них неблагоприятных и летальных исходов [2][3][5]. Уровень осведомленности медицинских работников о риске ССЗ у женщин относительно низок, а проявляющиеся у женщин симптомы часто диагностируются неверно [3][6][7]. Сами женщины склонны переоценивать свой риск развития рака молочной железы и сильно недооценивать риск ССЗ [8].

Методология поиска литературы

Методологический подход включал в себя несистематический поиск полнотекстовых статей и клинических рекомендаций на английском и русском языках в электронных базах данных PubMed, Google Scholar, CochraneLibrary, Elibrary по следующим запросам: половые/гендерные различия ССЗ, гендерные факторы и ССЗ, женщины и сердечно-сосудистые заболевания, гендерно-половое неравенство и кардиохирургия, sex/gender differences in cardiovascular diseases, gender variables and cardiovascular research, women and cardiovascular diseases, sex disparities in cardiac surgery во временном промежутке c 2016 по 2024гг, а также фундаментальные публикации более раннего периода.

Результаты

Понятие пола и гендера

В сердечно-сосудистой медицине особенности пола и гендера оказывают немаловажное значение на качественную диагностику, лечение, а также исходы. Термины "пол" и "гендер" тесно переплетаются, однако часто ошибочно взаимозаменяемо используются как обывателями, так и специалистами в области науки и медицины. Пол определяется биологическими характеристиками, формируемыми генетическим набором хромосом, включая клеточные и молекулярные различия [9][10]. Физиологически пол отражен гонадами, половыми гормонами, наружными гениталиями и внутренними репродуктивными органами [4][11-13]. Гендер относится к социально обусловленным ролям, модели поведения, самовыражения и идентичности [4][9][13]. Гендерный анализ исходит из того, что женщины и мужчины не являются однородной группой, их возможности и риски для здоровья варьируются в зависимости от социальных, экономических, экологических и культурных факторов в течение всей жизни. Имеющиеся данные свидетельствуют о наличии устойчивой связи между низким доходом, низким уровнем образования, низким социально-экономическим статусом и распространенностью ССЗ [14]. Кроме того, социальное и экономическое неравенство может по-разному влиять на мужчин и женщин [1][2]. Женщины с ССЗ отмечают более низкий уровень опыта взаимодействия с врачом, более низкое качество жизни, обусловленное состоянием здоровья, и худшее восприятие собственного здоровья по сравнению с мужчинами [3]. Доминирующее число мужчин в руководящем и кадровом составе кардиоваскулярной отрасли также негативно сказывается на женщинах как на пациентах [5].

Недопредставленность женщин в клинических исследованиях

Вплоть до 1980-х годов здоровье женщины рассматривалось, как правило, применительно к репродуктивной функции, проблемам сердечно-сосудистого здоровья уделялось меньше интереса. В 1985г впервые прозвучала обеспокоенность по поводу того, что клинические исследования заболеваний, затрагивающих как женщин, так и мужчин, проводятся в основном на гомогенной популяции белых мужчин, при этом сами результаты применяются в медицинской практике среди мужчин и женщин всех рас ¹. Феминистское сообщество оспаривало утверждения об универсальности науки и справедливо задавалось вопросом о том, как можно доверять медицинской науке, если среди ученых так мало женщин, если женщины не участвуют в клинических испытаниях, если женский организм и женский опыт игнорируется при сборе данных. В 1990г Национальный институт здравоохранения США (NIH — National Institutes of Health) учредил комитет по изучению женского здоровья Office of Research on Women's Health, призванный обеспечить надлежащее освещение аспектов женского здоровья и представленность женщин в исследованиях ². В 1992г Бернадин Хили, возглавившая NIH, организовала конференцию, призванную обратить внимание на диспропорцию между высокой распространенностью и смертностью от ССЗ среди женщин и относительно ограниченной информацией и исследованиями по теме. В 1993г политика по включению женщин и меньшинств в клинические исследования была закреплена положением, согласно которому эффективность лечения женщин должна основываться не на результатах исследований, проведенных на мужчинах, а на результатах исследований, проведенных на женщинах ³. В 2001г в докладе NIH было заявлено, что пол является ключевой биологической переменной, которую необходимо учитывать при разработке и анализе как фундаментальных, так и клинических исследований ⁴. Так, в начале 2000-х годов NIH добился определенного прогресса в реализации программы по включению женщин в клинические исследования, а финансирующие исследования организации, регуляторные органы и редакции журналов стали настоятельно рекомендовать исследователям включать в свои работы факторы пола и гендера ⁵. В 2005г Европейское общество кардиологов инициировало масштабную программу "Women at heart", нацеленную на координацию исследовательских и образовательных инициатив в области ССЗ у женщин, а также совершенствование ведения пациенток в клинической практике. В 2015г NIH добавил требование к учету пола во всех научно-исследовательских работах, в соответствии с которым исследования не должны анализировать только один пол без весомых на то причин [2]. Вместе с тем важность изучения гендерных факторов отдельно от пола все чаще подчеркивается в рамках медицинских исследований [15-17].

Доля женщин в исследованиях по профилактике ССЗ в 1970г составляла всего 9%, а в 2006г выросла до 41%. Недостаточная представленность женщин в клинических исследованиях и отсутствие анализа данных с учетом пола привели к появлению лекарств, обладающих меньшей эффективностью и большей токсичностью для женщин [18]. В 2015г Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарств США (FDA) проанализировало 36 исследований кардиологических препаратов с 2005 по 2015гг и отметило, что в исследованиях гипертонической болезни и фибрилляции предсердий доля женщин стала расти. Обзор отчетности по половому признаку в 60 клинических исследованиях, опубликованных в журналах Lancet и New England Journal of Medicine с апреля по июль 2016г, выявил, что доля участвующих женщин составила 41% по сравнению с 37% в 2009г, и в 48% исследований результаты были представлены с разбивкой по полу. С 2016 по 2017гг уже в 23% всех Кокрановских обзоров был выполнен анализ эффективности медицинских вмешательств в подгруппах с разбивкой по полу по сравнению с 5% в 2007г [19].

Недостаточная репрезентативность женщин, в частности, в кардиохирургических исследованиях, остается нерешенной проблемой [20]. Должное количество женщин в кардиохирургических исследованиях, основанных на доказательном подходе, чрезвычайно важно, т. к. у женщин существуют определенные анатомические и функциональные особенности, влияющие на хирургические исходы, а обобщение результатов хирургических вмешательств, полученных в популяции мужчин, может быть некорректным и потенциально опасным [20]. При сравнении различных хирургических специальностей в кардиохирургии наблюдалось наихудшее соотношение мужчин и женщин [21]. Систематический анализ включения женщин в кардиохирургические рандомизированные контролируемые исследования, опубликованные за последние два десятилетия, подтвердил, что доля женщин в них является низкой и недостаточной для получения достоверной оценки эффекта лечения. Было включено всего 51 исследование, из 25425 пациентов 5029 были женщинами (20,8%), при этом в исследованиях коронарного шунтирования по сравнению с другими вмешательствами женщины были представлены еще меньше (16,8%) [20]. В недавнем отчёте участия женщин в исследованиях ССЗ в период с 2010 по 2017гг доля женщин в 141 исследовании по ишемической болезни сердца (ИБС) и 61 исследовании по острому коронарному синдрому составила 27,3% и 26,9%, соответственно [22].

Более низкому включению женщин в исследования способствуют несколько факторов. Факторы, связанные с состоянием пациента: необходимость поездки и пропуск работы, бремя семейных обязанностей, необходимость приверженности, социоэкономические, психологические и культурные барьеры. Факторы, связанные с исследованиями: низкая доля направленных пациенток для отбора, отсутствие критерия отбора по половому признаку, мужской руководящий состав испытаний, исключение пожилых людей. Некоторые другие причины могут быть связаны с фертильным статусом, беременностью, у женщин в постменопаузе — с наличием сопутствующих заболеваний, приемом противопоказанных препаратов, особенностями фармакодинамики, фармакокинетики и полипрагмазией у женщин в постменопаузе [23].

Представление специалистов об особенностях ССЗ женщин традиционно формируется через андроцентричную призму. Женщины реже становятся ведущими исследователями в клинических испытаниях, что способствует закреплению гендерных предубеждений [22][24]. Имеющиеся доказательства свидетельствуют о том, что увеличение числа женщин-ученых, вовлеченных в кардиоваскулярные исследования, улучшит понимание ССЗ среди женщин. Оценка 11,5 млн научных работ выявила устойчивую корреляцию между исследованиями, возглавляемыми женщинами, и вероятностью включения в них гендерно-полового анализа [25][26]. Ко всему прочему, в рамках исследований ССЗ для изучения особенностей пола выделяется ограниченное финансирование. Объем средств, выделяемых на исследования ССЗ женщин Американской кардиологической ассоциацией, фондами и правительствами, составляет одну десятую от средств, выделяемых на исследования рака молочной железы [2].

Большинство рекомендаций по лечению основано на данных, полученных преимущественно от пациентов мужского пола [27]. Тем не менее при поддержке Американской ассоциации сердца впервые рекомендации по предупреждению ССЗ у женщин были опубликованы в 2004г, обновлены в 2007г и пересмотрены в 2011г [28]. В течение последних лет появились другие руководства, консенсусы и научные заявления рекомендационного характера, посвященные различным аспектам ССЗ у женщин: заболевания периферических артерий (2012г), тенденции осведомленности о болезнях сердца у женщин (2013г), профилактика инсульта у женщин (2014г), роль неинвазивных исследований в клинической оценке женщин с вероятной ИБС (2005г, 2014г), острый инфаркт миокарда (2016г), профилактика и особенности течения ИБС у женщин (2016г), спонтанная диссекция коронарных артерий (2018г), идентификация риска и снижение ССЗ у женщин в сотрудничестве с акушерами и гинекологами (2018г) [4].

Кардиохирургия в женской популяции

С самого начала развития кардиохирургии и по сей день послеоперационная смертность среди женщин существенно выше, чем среди мужчин. Повышенная ближайшая и отдаленная летальность женщин подтверждается множеством рандомизированных контролируемых исследований, метаанализов и крупных наблюдательных исследований [29-32]. Как в шкале EuroSCORE II, так и в шкале STS, используемых для оценки риска периоперационной смертности в кардиохирургии, женский пол как фактор риска увеличивает процент смертности по сравнению с мужским полом.

После реваскуляризации у женщин наблюдаются худшие результаты, чем у мужчин: у женщин повышен риск смертности как после чрескожного коронарного вмешательства, так и после хирургического вмешательства [29][32-39]. Эти различия объясняются рядом анатомических и биологических особенностей, включая влияние эстрогенов на течение атеросклероза, малый диаметр коронарных артерий, недостаточное использование внутренней грудной артерии и других артериальных графтов у женщин, меньшее количество дистальных анастомозов, различия в хирургической технике при проведении реваскуляризации у разных полов, более частым экстренным оперативным вмешательством [40][41]. Показано также, что женщины поступают в более старшем возрасте, с сопутствующими заболеваниями и с более запущенной формой ИБС, чем мужчины, при этом им реже проводится инвазивное обследование и лечение [33][34][41]. После коронарного шунтирования у женщин отмечается больше осложнений, включая основные неблагоприятные сердечные и цереброваскулярные события, инфаркт миокарда, инсульт, повторную реваскуляризацию, стернальную раневую инфекцию, дыхательную недостаточность и необходимость переливания крови [32][38][39][42].

Рекомендации к действию

• Следует предпринять усилия по увеличению числа женщин, участвующих в клинических исследованиях, с целью создания убедительной доказательной базы.
• Обеспечить проведение гендерно-полового анализа, а также равное представительство женщин во всех клинических исследованиях, либо обосновать невозможность/неприменимость этого.
• Авторам, публикующим результаты клинических исследований, следует обратить внимание на корректность использования терминов "пол" и "гендер", во избежание путаницы между ними.
• Стандартизировать документацию и публикацию научных данных в разрезе пола и гендера при проведении кардиоваскулярных исследований.
• Изменение требований со стороны организаций, финансирующих медицинские исследования, а также медицинских журналов о необходимости учета пола, гендера или того и другого в клинических исследованиях способствует дальнейшему улучшению ситуации.
• Обеспечить обязательное обучение всех медицинских работников по вопросам половых и гендерных различий для улучшения сердечно-сосудистых исходов у женщин с тестированием навыков распознавания, понимания и их внедрения в диагностические и лечебные алгоритмы ССЗ, а также в реабилитацию и восстановление.
• Интенсификация проведения кампаний по повышению осведомленности населения и медицинского сообщества с фокусом на уникальный женский профиль ССЗ.
• Ранняя интеграция направленного информирования о факторах риска, характерных для женщин детородного возраста, включая гестационный диабет, преэклампсию, послеродовую депрессию, рождение детей с низкой массой тела для осуществления долгосрочных изменений в сохранение здоровья и благополучия.
• Осознание особенностей течения ИБС и крайне неблагоприятных послеоперационных исходов у женщин требует пересмотра стратегий хирургической реваскуляризации.

Заключение

Существует чрезвычайная необходимость в реализации гендерно-половых стратегий по улучшению сердечно-сосудистых исходов у женщин. Признание факта наличия проблемы неравенства и измерение ее масштаба является крайне важным этапом для осуществления действий ⁶. Необходимо переосмысление медицины с учетом половой принадлежности как формы прецизионной медицины с целью улучшения результатов для всех. Продолжение изучения гендерно-половых кардиохирургических и кардиологических различий, а также активное участие женщин в клинических испытаниях даст женщинам возможность выступать в защиту собственного здоровья.

Отношения и деятельность: автор заявляет об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.