Маскированная неконтролируемая артериальная гипертония у пациентов с нарушением углеводного обмена

Распространенность сахарного диабета (СД) 2 типа продолжает расти во всем мире. СД является кардиоваскулярным фактором, приводящим к развитию и прогрессированию атеросклеротических заболеваний, и входит в число 10 ведущих причин снижения продолжительности жизни [1]. Артериальная гипертония (АГ) часто встречается среди пациентов с СД, но контроль ее по-прежнему является неудовлетворительным [2]. Амбулаторный мониторинг артериального давления (АД) является золотым стандартом диагностики АГ и позволяет выявлять гемодинамические фенотипы: устойчивую нормотензию и АГ, гипертонию белого халата и маскированную АГ. Термин маскированная неконтролируемая АГ (МНАГ) используется для обозначения пациентов, получающих антигипертензивное лечение, имеющих повышенные уровни амбулаторного АД, несмотря на нормальные показатели офисного АД [3]. Однако существует много нерешенных вопросов относительно использования суточного мониторирования АД для управления АГ, поскольку в связи с распространенностью этого заболевания важен клинический инструмент для выявления лиц с высоким риском МНАГ [3][4].

Имеющиеся литературные данные говорят о том, что роль низкой приверженности и/или несоблюдения режима лечения в формировании МНАГ не очевидна. Столь же высокая приверженность к антигипертензивным препаратам при МНАГ как у пациентов с контролируемой АГ была продемонстрирована по оценке соблюдения режима терапии, уровня лекарственных препаратов и их метаболитов в моче [5]. В то же время выявление данной формы АГ может быть связано с большим эффектом антигипертензивных препаратов на офисное, а не на амбулаторное АД (при котором оцениваются показатели в ночные и ранние утренние часы), что приводит к формированию у части пациентов маскированной, а не устойчивой АГ. Имеются данные об ассоциации этого состояния с кардиоваскулярными осложнениями, но многие аспекты остаются неясными [6].

Цель работы: установить частоту МНАГ у пациентов с СД или нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ) и определить ее клинико-гемодинамические особенности.

Материал и методы

В исследовании участвовало 87 пациентов мужского и женского пола, получавших регулярную гипотензивную терапию АГ и имевших ранее установленный диагноз СД или НТГ. Критерии невключения: отказ от участия в исследовании, возраст <18 или >80 лет, беременность, нарушение ритма высоких градаций, хроническое заболевание в стадии обострения, инфаркт миокарда или острого нарушения мозгового кровообращения давностью <6 мес., СД 1 типа.

Пациенты, включенные в исследование, подписали добровольное информированное согласие на проведение клинического, лабораторного, инструментального исследований, проведение лечебно-профилактических мероприятий. Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования одобрен этическим комитетом ФГБОУ ВО Алтайского государственного медицинского университета Минздрава России (протокол № 10 от 22.11.2023). До включения в исследование было получено письменное информированное согласие.

Возраст больных, включенных в исследование, составил от 41 до 80 лет, средний 62,6±9,9 года, из них 45 (51,7%) женщин, 42 (48,3%) мужчины. Диагноз СД 2 типа установлен в 77,7% случаев, НТГ — 22,8%. Характеристика включенных в исследование пациентов представлена в таблице 1. Гипотензивную терапию получали 100% обследуемых пациентов, из них 19 человек (21,8%) принимали комбинацию из 4 лекарственных препаратов, 39 человек (44,8%) принимали комбинацию из ≥3 лекарственных препаратов, 29 человек (33,3%) комбинацию из 2 лекарственных препаратов. Исследование было одномоментным (поперечным), рандомизация на группы выполнялась с учетом результатов офисного и амбулаторного измерения АД. Согласно критериям, указанным в таблице 2, пациенты были распределены на группы: контролируемая, неконтролируемая, МНАГ.

У всех участников проводился анализ факторов риска (ФР), оценивалось состояние органов-мишеней и дополнительный риск согласно действующим клиническим рекомендациям (2020г). Для оценки офисного АД использовался автоматический измеритель АД с фиксацией манжеты на плечо "OMRON M2 Basic" с пределом допустимой погрешности измерений ±3 мм рт.ст. (ESH, 2002). Для суточного мониторирования АД 24 ч использовался прибор BpLAB (ООО "Петр Телегин"), определялось АД на плечевой артерии и показатели центрального АД в аорте. Оценивались такие показатели, как среднее значение систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) в дневное и ночное время, среднее пульсовое АД, степень ночного снижения САД и ДАД, вариабельность АД и величина утреннего подъема АД, показатели АД аорты. Для оценки индекса массы миокарда, относительной толщины стенок левого желудочка (ЛЖ) проводилась эхокардиография на ультразвуковом аппарате EnVisorC фирмы Philips (Голландия) с датчиком частотой 3,5 МГц по стандартной методике.

Структурированный сбор данных для исследования осуществлялся в электронные таблицы. Обработка полученных результатов проводилась с применением пакета прикладных программ Excel Microsoft Office 2007, пакета прикладных программ Statistica 6,0 и 10,0 компании StatSoft, Inc. (США). Для оценки распределения данных использовался критерий Шапиро-Уилка. Количественные данные оценивались методами описательной статистики и при нормальном распределении представлены в виде М±m, где М — среднее арифметическое (выборочное), а m — стандартная ошибка среднего; при ненормальном распределении — представлена медианой и интерквартильным размахом. Качественные данные были представлены в виде частот встречаемости признака и процентов. Для анализа различий качественных признаков использовался метод хи-квадрата (chi-square). Проверка статистических гипотез проводилась при критическом уровне значимости 0,05, т. е. различие считалось статистически значимым при достигнутом уровне p<0,05.

Результаты

По результатам офисного измерения АД 59,8% (52 пациента) имели неконтролируемую АГ. Остальные 41,2% достигли целевого уровня офисного АД, с учетом данных суточного мониторирования АД пациенты этой группы были разделены на тех, кто имеет МНАГ (16 пациентов, 18,4%) и контролируемую АГ (19 пациентов, 21,8%).

Лица с неконтролируемой АГ по сравнению с МНАГ и контролируемой АГ имели большие значения САД на 19,9% (р<0,01) и 12,4% (р<0,01), соответственно, и ДАД на 14,4% (р<0,01) и 13,4% (р<0,01), соответственно. Уровень офисных значений САД и ДАД у пациентов с МНАГ и контролируемой АГ не отличался (табл. 3). Среднедневное и средненочное САД у пациентов с МНАГ и неконтролируемой АГ были сопоставимы, пациенты с контролируемой АГ имели меньшие значения на 12,9% (р<0,01) и 9,3% (р<0,01), соответственно. Средненочное и среднедневное ДАД у пациентов трех групп были сопоставимы. Следует отметить сопоставимый суточный индекс по САД и ДАД у пациентов всех анализируемых групп.

При оценке вариабельности АД выявлена большая вариабельность САД в дневные часы у пациентов с МНАГ и неконтролируемой АГ по сравнению с контролем АД на 26,5% (р=0,05) и 26,0% (р=0,04), соответственно, а также большая вариабельность ДАД в ночные часы на 34,3% (р=0,04) и 35,1% (р=0,04), соответственно. Имелась тенденция к выраженному подъему утреннего САД и ДАД у пациентов с неконтролируемой стабильной и МНАГ по сравнению с контролируемой АГ. Следует отметить, что величина утреннего подъема АД в этих группах была выше нормальных значений.

У пациентов с контролируемой АГ по сравнению с неконтролируемой АГ имелись меньшие значения среднего АД на аорте в дневные и ночные часы на 27,1% (р<0,01) и 16,8% (р<0,01), соответственно. Показатели АД на аорте были сопоставимы у лиц с МНАГ и неконтролируемой АГ.

Средний возраст пациентов анализируемых групп не различался, однако пациенты с неконтролируемой АГ чаще были в возрасте старше 65 лет на 14,0% (χ²=4,576, р=0,033) по сравнению с группой контролируемой АГ. Бессимптомная гиперурикемия чаще имелась у пациентов с неконтролируемой АГ по сравнению с МНАГ и контролируемой АГ на 29,3% (χ²=4,760, р=0,030) и 41,8% (χ²=11,648, р=0,001), соответственно. Частота ФР при МНАГ и контролируемой АГ была сопоставима. При анализе состояния органов-мишеней при МНАГ по сравнению с контролируемой АГ выявлена большая частота перенесенного инсульта на 18,8% (χ²=3,896, р=0,049), снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин — на 17,5% (χ²=5,641, р=0,018), альбуминурии — на 18,8% (χ²=3,896, р=0,049), гипертрофии ЛЖ — в 2,6 раза (χ²=8,635, р=0,004). Больные с МНАГ отличались от пациентов с неконтролируемой АГ только большей частотой гипертрофии ЛЖ (χ²=6,730, р=0,001) (табл. 4).

Обсуждение

Наши данные подтверждают, что МНАГ встречается часто и составляет ~20% лечившихся больных с СД и нарушением углеводного обмена, имеется у каждого второго пациента с контролем офисного АД. В исследовании HOT (Hypertension Optimal Treatment) среди 18790 пациентов в возрасте 50-80 лет имелась МНАГ у 25%, контролировали АД — 31% [6]. В португальском регистре, включившем 2540 пациентов, МНАГ была выявлена у 15% [3]. В обсервационном исследовании с участием 200 пациентов с СД было определено, что среди пациентов, контролирующих АД по результатам офисной оценки, 56% имеют МНАГ, причем авторы не обнаружили отличий между демографическими и лабораторными ФР [7]. Результаты системного анализа показывают, что примерно каждый третий пациент, получающий или не получающий антигипертензивное лечение, имеет МНАГ при нормальном офисном АД [8].

В нашем исследовании мы не обнаружили отличий по частоте ФР между контролируемой и МНАГ, была выявлена меньшая частота пожилого возраста и бессимптомной гиперурикемии по сравнению с неконтролируемой АГ. В ранее проведенном исследовании обнаружена большая распространенность маскированной АГ у мужчин и при статусе курения [9]. В когортном исследовании, выявившем 39,8% пациентов с МНАГ, в модель прогнозирования этой формы вошли: возраст, мужской пол, статус курения, офисное САД и ДАД, расчетная СКФ, креатинин, триглицериды, холестерин липопротеидов высокой плотности, аланинаминотрансфераза, прием бета-блокатора и тиазидного диуретика. Уровни холестерина липопротеидов высокой плотности и триглицеридов были предикторами маскированной АГ [10]. Также проводились исследования, которые доказали взаимосвязь развития маскированной АГ с наличием гиперурикемии независимо от пола, увеличением сердечно-лодыжечного сосудистого индекса (CAVI1) >6,9 и низким уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности [4]. Эти данные подчеркивают сложность патофизиологии МНАГ, подразумевают, что различные параметры метаболического синдрома могут иметь воздействие или связь с ее формированием.

В ранее проведенном исследовании у лиц, получавших медикаментозную терапию, изучалась прогностическая роль МНАГ по сравнению с контролируемой АГ, выявлено скорректированное отношение рисков (95% доверительный интервал) сердечно-сосудистых событий 2,29 (1,53-3,42) [8]. По данным других авторов пациенты с МНАГ также имели значительно более высокий риск сердечных и цереброваскулярных событий, чем при контролируемом уровне АД, но такой же риск, как и у людей с неконтролируемой АГ [9].

У пациентов с нарушением углеводного обмена мы обнаружили негативное влияние МНАГ на состояние органов-мишеней. Мы выявили большую частоту поражения почек (снижение СКФ <60 мл/мин и альбуминурия) при МНАГ по сравнению с контролируемой АГ. Несколько исследований также показали, что МНАГ связана с развитием хронической болезни почек и его прогрессированием [11], таким образом, расчетная СКФ и альбуминурия являются важными переменными для прогноза МНАГ.

Хотим обратить внимание, что согласно нашим результатам, пациенты с МНАГ имеют повышенный уровень не только плечевого, но и центрального суточного АД. Возможно, именно с этим связана большая частота гипертрофии ЛЖ и поражения почек. Можно считать доказанным, что центральное АД имеет более высокую прогностическую ценность при повреждении органов-мишеней по сравнению с плечевым АД [12]. В исследовании у 1983 пожилых людей показано, что центральное АД в значительной степени связано с поражением органов-мишеней (гипертрофия ЛЖ: скорректированные отношения шансов 2,03, диастолическая дисфункция ЛЖ: 2,29, альбуминурия 1,97), по сравнению с изолированной плечевой гипертензией [13].

Учитывая, что решение о коррекции лечения принимается на основании плечевого АД, полученные данные могут иметь важное практическое значение. В исследовании BP GUIDE, в котором контроль за лечением проводился на основе офисного АД, самоконтроля и 24-ч амбулаторного АД, 16% пациентов прекратили прием антигипертензивных препаратов и поддерживали контроль плечевого АД, однако сохраняли повышенное центральное АД [14]. Таким образом, добавление оценки центрального аортального давления для управления АГ может быть перспективным с позиции наилучшего управления риском.

Заключение

1. Только 41,2% больных с СД и предиабетом достигают целевого уровня офисного АД, каждый второй из этих пациентов имеет МНАГ.
2. Пациенты с МНАГ характеризуются сопоставимым с контролируемой АГ уровнем офисного АД, но более высокими значениями САД и пульсового АД на плечевой артерии и аорте, вариабельности САД в дневные часы и ДАД в ночные часы, которые сопоставимы с неконтролируемой АГ. Суточный индекс по САД и ДАД у пациентов анализируемых групп не отличается.
3. Частота ФР при МНАГ и контролируемой АГ была сопоставима, но МНАГ характеризуется большей частотой перенесенного инсульта, поражения почек (снижения СКФ <60 мл/мин и альбуминурия) и сердца (гипертрофии ЛЖ).

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.