Сравнительная оценка эхокардиографических показателей, в том числе индекса глобальной функции левого желудочка, у пациентов с инфарктом миокарда с обструкцией коронарных артерий (ИМОКА) и без обструкции (ИМБОКА)

Частота встречаемости инфаркта миокарда (ИМ) без обструкции коронарных артерий (ИМБОКА), по данным некоторых отечественных и зарубежных исследователей, колеблется от 3 до 4,8% [1-3]. На сегодняшний день, продолжается активный поиск параметров, способных оценить риск неблагоприятных исходов у больных с острым ИМ. В 2013г впервые появилось упоминание об индексе глобальной функции (ИГФ) левого желудочка (ЛЖ), который рассчитывался исходя из значений ударного объема, конечно-диастолического объема (КДО), конечно-систолического объема (КСО), а также объема ЛЖ по данным магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием гадолинием [4]. К сожалению, в большинстве сосудистых центров, оказывающих помощь больным с ИМ, данная методика не имеет широкой доступности, что стимулирует исследователей определять значение ИГФ на трансторакальной эхокардиографии (ТТЭхоКГ). Нормальные значения данного показателя, оцененного как по магнитно-резонансной томографии сердца, так и по стандартной ТТЭхоКГ, в настоящее время не определены [5]. В работах 2015г у пациентов с ИМ с элевацией сегмента ST значение ИГФ <31,2% показало высокую прогностическую ценность в отношении общей смерти у пациентов данной группы [6]. В одной из наиболее крупных работ с включением >2100 пациентов, посвященных изучению ИГФ в Российской Федерации, ИГФ <22,6% показал себя как надежный маркер неблагоприятных исходов острого коронарного синдрома в течение 1 года. У 83% диагностирован ИМ [7]. В другой работе российских авторов с включением >500 человек среднее значение ИГФ было 24% у пациентов с атеросклерозом коронарных артерий, 25,5% — у больных с необструктивным поражением. Однако в данном исследовании пациенты не имели ИМ, а уровень ИГФ <27% ассоциирован с риском обструктивного поражения [8]. К сожалению, мы не встретили работ, посвященных отдельному изучению ИГФ у пациентов с ИМБОКА, что, на наш взгляд, требует изучения.

Цель: оценить основные показатели ТТЭхоКГ, в т. ч. ИГФ, у пациентов с ИМ с обструкцией (ИМОКА) и ИМБОКА.

Материал и методы

В исследование включено 170 пациентов с установленным диагнозом ИМ, прошедших стационарное лечение на базе кардиологического отделения № 1 БУЗ УР "Республиканский клинико-диагностический центр МЗ УР", г. Ижевск. Всем пациентам при поступлении проведен подробный сбор анамнеза с оценкой факторов риска коронарного атеросклероза, объективный осмотр, электрокардиография (ЭКГ) в стандартных и, при необходимости, дополнительных (V7-V9, V3r-V6r) отведениях, общий анализ крови, общий терапевтический биохимический анализ крови, оценены биомаркеры некроза миокарда (креатинфосфокиназа-МВ, тропонин I (с применением анализатора EasyLyte (США) или EasyStat (США)) в динамике (через 6 ч)). Коронароангиография (КАГ) выполнялась на аппарате Phillips Allure Clarity. По результатам процедуры больные распределены на 2 группы: 1 — ИМБОКА, n=73, 2 — ИМОКА, n=97, подвергнутые процедуре стентирования. Исследование проводилось под местной анестезией по методике Джаткинса, во всех случаях — трансрадиальный доступ. ЭхоКГ выполнялась с использованием аппарата Siemens Acuson CV70 (Германия) всем больным в 1 сутки заболевания (до выполнения КАГ). Оценивались основные показатели геометрии ЛЖ — КДО, КСО, конечно-диастолический размер (КДР), конечно-систолический размер (КСР), толщина задней стенки, толщина межжелудочковой перегородки. Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) определялась с применением формулы: ММЛЖ = 0,8 × (1,04 × ((КДР + межжелудочковая перегородка + задняя стенка ЛЖ)³ — КДР³)) + 0,6. Фракция выброса (ФВ) ЛЖ определялась с помощью модифицированного метода Симпсона (дисков) в В-режиме. ИГФ определялся по формуле: ударный объем/((КДО ЛЖ + КСО ЛЖ)/2 + объем миокарда ЛЖ) × 100%. В свою очередь, объем миокарда рассчитывался как отношение ММЛЖ в плотности ЛЖ (=1,05). По результатам ЭхоКГ пациенты распределены на 2 подгруппы: 1 — низкий ИГФ (<31,2%), 2 — нормальный ИГФ (>31,2%). Критерии включения: отсутствие стенозов коронарных артерий >50% по данным КАГ, пациенты с поражением одной коронарной артерии, расцененной как инфарктсвязанной, с последующим выполнением вмешательства с имплантацией коронарного стента. Критерии исключения: диагностированный ИМ 2 типа, синдром такоцубо, острый миокардит, двух- и трехсосудистое поражение коронарного русла, отсутствие проведенного чрескожного коронарного вмешательства, отказ пациента от выполнения КАГ и/или чрескожного коронарного вмешательства. В случае обнаружения признаков нестабильной и/или поврежденной бляшки (вне зависимости от величины стеноза), пациенты исключались из исследования ввиду более вероятного атеротромботического механизма ИМ. Все пациенты получали необходимую базовую медикаментозную терапию, согласно Национальным рекомендациям, включающую ацетилсалициловую кислоту, ингибитор Р2Y₁₂ рецепторов тромбоцитов (клопидогрел или тикагрелор), статин, блокатор ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, бета- блокатор. Тромболитическая терапия проведена в 12 случаях (16,4%) у пациентов в группе ИМБОКА и в 24 случаях (24,7%) у больных с обструктивным поражением (различия недостоверны, р=0,25). Частоты тромболизиса у пациентов, имеющих стойкую элевацию сегмента ST — 25,5% в группе ИМБОКА и 29,6% в группе ИМОКА (р=0,68).

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программы IBM SPSS Statistics v.20. Характер распределения показателей оценивался с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. В случае нормального распределения количественные данные представлены виде среднего значения (М) и стандартного отклонения (σ). В случае ненормального распределения использовалась медиана (Me) и размах с указанием нижнего и верхнего квартилей (Q1-Q3). Для оценки значимости использовался t-критерий Стьюдента (при нормальном распределении) и критерий Манна-Уитни (при ненормальном).

Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики и принципами Хельсинкской декларации. 

Результаты

Демографические, электрокардиографические показатели, распространенность основных факторов риска, наличие сопутствующих заболеваний показаны в таблице 1.

Средний возраст пациентов с ИМБОКА составил 59,7 лет, в группе ИМОКА — 57,8 лет (р=0,338). В группе ИМБОКА чаще встречались лица женского пола — 57,6% vs 29,9% (р<0,001). Больные с необструктивным ИМ реже курили (30,1% vs 45,3%, р=0,05), чаще имели пароксизмальную форму фибрилляции предсердий (ФП) в анамнезе (21,9% vs 2,06%, р<0,001), чаще диагностирован повторный ИМ (9,6% vs 2,06%, р=0,039). Пациенты с обструктивным поражением чаще имели элевацию ST на ЭКГ — 81% vs 47% (р=0,005) и формирование зубца Q — 70% vs 33% (р=0,003). По локализации патологического процесса различий не обнаружено, ИМ передней стенки встречался одинаково часто — 45% (ИМБОКА), 61% (ИМОКА) (р=0,869).

Сравнительная оценка основных эхокардиографических параметров у пациентов с ИМБОКА и ИМОКА представлена в таблице 2.

Обращает на себя внимание, что пациенты с обструктивным поражением коронарных артерий имеют больший диаметр правого желудочка (35,7 vs 35,2 мм, р=0,028), КСР (37 vs 34 мм, р=0,038), КДО (152 vs 148 мл, р=0,002), КСО (64 vs 54 мм, р=0,02). Экстраполируя результаты некоторых работ [9], можно предполагать, что отдаленный прогноз пациентов с ИМБОКА несколько лучше. По другим показателям (диаметр левого предсердия (ЛП), правого предсердия (ПП), КДР, ударный объем, толщина стенок миокарда, частота гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ), ММЛЖ, объем ЛЖ) различий не обнаружено. По величине ФВ (в группе ИМБОКА — 63%, в группе ИМОКА — 57%, р=0,054) существует четкая тенденция к различиям.

На втором этапе работы мы провели оценку пациентов с низким и нормальным ИГФ в группах ИМБОКА и ИМОКА.

При сравнительной оценке внутри группы ИМБОКА пациенты с низким ИГФ более старшего возраста (63,02 vs 55,7 лет, р=0,018), имеют больший диаметр ЛП (51 vs 47, р=0,001), больший диаметр ПП (49 vs 47, р=0,003), больший КДР (53 vs 51 мм, р=0,002), больший КДО (155 vs 135 мл, р<0,001), больший КСО (70 vs 48 мл, р=0,001), большую ММЛЖ (216 vs 165, р=0,031), чаще наблюдали ГЛЖ (40% vs 12,5%, р=0,008). ФВ ЛЖ в группе низкого ИГФ у ИМБОКА составила 55% (vs 64,9%, р=0,004). В обеих подгруппах пациенты имели одинаковую частоту элевации сегмента ST (67,5% и 60%, соответственно, р=0,541) и формирование зубца Q (20% и 13%, р=0,651). Различий по локализации ИМ не обнаружено (ИМ передней стенки отмечен в 65% в группе низкого ИГФ, 63% в группе нормального ИГФ, различия недостоверны).

Анализ больных с обструктивным поражением коронарного русла продемонстрировал схожие различия. Пациенты с низким ИГФ имели больший размер ЛП (50 vs 48,6, р=0,001), больший диаметр ПП (49 vs 47, р=0,003), больший КДР (54 vs 50 мм, р=0,002), больший КДО (153 vs 149 мл, р<0,001), больший КСО (70 vs 54 мл, р=0,001), большую ММЛЖ (207 vs 164, р=0,002), чаще имели ГЛЖ (4% vs 7%, р=0,001). ФВ ЛЖ в группе низкого ИМОКА составила 53,7% (в группе нормального ИГФ — 63%, р=0,001). Различий по полу, возрасту (59,9 vs 55,9 лет, р=0,477) не обнаружено. Пациенты одинаково часто имели элевацию сегмента ST (85 и 81%, соответственно, р=0,344), формирование патологического зубца Q (77 vs 65%, р=0,077). Однако передняя локализация ИМ встречалась в 72,2% у больных с низким ИГФ, и 51,1% с нормальным индексом. На основании сравнительной оценки между подгруппами можно предполагать, что у пациентов с ИМБОКА с учетом различий по возрасту, частоты ГЛЖ, ММЛЖ и отсутствия различий по типам и локализации ИМ, на величину ИГФ оказывает влияние предшествующая острому коронарному событию патология (артериальная гипертензия, хроническая ишемия миокарда). У пациентов с обструктивным поражением коронарной артерии низкий ИГФ в большей степени зависит от локализации ИМ и прямо пропорционален объему поражения (инфаркт передней стенки встречался чаще).

На третьем этапе была проведена сравнительная оценка между пациентами, имеющими низкий ИГФ (табл. 3). Средний низкий ИГФ в группе ИМБОКА составил 24,9% (22,1-27,8), а в группе ИМОКА — 26,6% (25,07-27,7), что имеет лишь тенденцию к достоверным различиям (р согласно критерию Манна-Уитни 0,094). Нормальный ИГФ у пациентов с необструктивным поражением составил 35,3% (32,6-36,6), а у больных с однососудистым поражением — 35,8% (32,7-38,5), различия недостоверны (р=0,686).

При сравнении основных показателей у пациентов с низким ИГФ между группами (между низким ИГФ ИМБОКА и низким ИГФ ИМОКА) выявлено, что пациенты с ИМОКА чаще мужского пола (72,2% vs 35%, р<0,001), чаще имеют элевацию ST (85% vs 67,5%, р=0,042), патологический зубец Q на ЭКГ (77,7% vs 50%, р=0,005). Различий по локализации патологического процесса, а также по величине ФВ обнаружено не было. Больные с низким ИГФ в группе ИМОКА имели меньший диаметр ЛП (51 vs 50,1 мм, р=0,043) и большее значение КДО ЛЖ (153,6 мл vs 150,5 мл, р=0,041).

Обсуждение

У пациентов, имеющих однососудистое атеросклеротическое поражение ответственной коронарной артерии, чаще встречаются "классические" факторы риска коронарного атеросклероза, такие как мужской пол, курение. Отягощенная наследственность, артериальная гипертензия, сахарный диабет встречались одинаково часто, что сопоставимо с результатами других исследований, посвященных ИМБОКА [10].

При сравнительной оценке распространенности сопутствующей патологии обнаружено, что пароксизмальная форма ФП у пациентов с ИМБОКА встречается почти в 8 раз чаще, чем у пациентов с ИМОКА, что не исключает эмболию в систему коронарных артерий с развитием ИМ 2 типа (все пациенты с ИМ, имеющие ФП, страдали ИМ с подъемом сегмента ST). С учетом высокой распространенности проведения тромболитической терапии на догоспитальном этапе (25, 5%), нельзя исключить медикаментозный фибринолиз и "ложную" верификацию ИМБОКА неясного генеза (в любом случае, данный факт остается предметом догадок). В работах, посвященных сравнительной оценке ИМБОКА и ИМОКА представлены иные данные, свидетельствующие об одинаковой распространенности ФП [11].

Пациенты с "чистыми" коронарными артериями по результатам нашей работы — чаще больные с ИМ без подъема сегмента ST и формирования зубца Q. В работах других авторов имеются противоречивые данные [1][11]. Данный факт характеризует пациентов с ИМБОКА как совершенно разнородную когорту пациентов. Передняя локализация патологического процесса не отличалась по частоте встречаемости между группами, что соответствует вышеупомянутым источникам.

Больные с "классическим" атеротромботическим ИМ имели одинаковый диаметр ЛП (несмотря на более редкую встречаемость пароксизмальной формы ФП). В то же время у них достоверно выше КСР, КДО, КСО, а также чаще выявлены нарушения локальной сократимости ЛЖ. С одной стороны, данные различия объясняются более частым подъемом сегмента ST и формированием зубца Q как отражением более глубокого и локального (соответствующего зоне нарушения кровоснабжения) очага некроза миокарда. С другой стороны, с учетом практически одинаковой и чаще сохраненной ФВ ЛЖ в обеих группах, мы предполагаем, что характер поражения миокарда у пациентов с ИМБОКА, наоборот, более поверхностный ("субэндокардиальный, нетрансмуральный"), но более "распространенный". Это затрудняет ультразвуковую диагностику зон нарушения локальной сократимости, особенно, в острый период. Именно распространенность поражения, на наш взгляд, и определяет схожую с ИМОКА величину ФВ ЛЖ и ИГФ ЛЖ (снижение данных показателей компенсируется распространенностью, а не глубиной поражения миокарда). Подобные нарушения могут быть отражением нарушений в системе микроциркуляции (по аналогии со стенокардией "без обструкции коронарных артерий"), либо развитием пролонгированного спазма микроциркуляторного русла и артериол, кровоснабжающих миокард.

У пациентов с низким ИГФ ЛЖ ФВ была на 10% ниже тех больных, у кого ИГФ был >31,2% (причем как для группы с обструктивным, так и необструктивным поражением), что отражает тесную взаимосвязь, и вероятно, схожую прогностическую значимость обоих показателей как для ИМБОКА, так и для ИМОКА. В свою очередь, внимание заслуживает тот факт, что больные, имеющие атеросклеротическое поражение, продемонстрировали зависимость величины ИГФ от передней локализации ИМ (при низком ИГФ передняя локализация встречалась достоверно чаще). По нашему мнению, данный факт объясняется тем же более "локальным и глубоким" поражением миокарда у ИМОКА в отличие от "диффузного и распространенного" поражения при ИМБОКА. Ни для кого не секрет, что передняя локализация ИМ демонстрирует худший как госпитальный, так и отдаленный прогноз, что полностью справедливо для пациентов с ИМОКА. С учетом того, что по результатам нашей работы ИГФ у пациентов с ИМБОКА напрямую не зависел от передней локализации ИМ, неоспоримость вышеупомянутого факта требует дальнейшего изучения.

При оценке показателей низкого ИГФ между ИМБОКА и ИМОКА выявлено, что необструктивное поражение имеет более низкое среднее значение ИГФ. В то же время пациенты с обструктивным поражением чаще имеют элевацию сегмента SТ, патологический зубец Q, а также больший КДО (что совпадает со сравнительной оценкой ИМБОКА и ИМОКА вне зависимости от величины ИГФ). По нашему мнению, данные различия также могут быть объяснены зависимостью ИГФ от глубины и распространенности поражения миокарда у пациентов с ИМБОКА в рамках расстройств микроциркуляции или пролонгированного микроциркуляторного спазма, и не зависят от локализации патологического процесса, в то время как у пациентов с ИМОКА одно из главенствующих значений, определяющих ИГФ, принадлежит наличию элевации сегмента ST и патологического зубца Q, а также локализации ИМ.

Заключение

1. У пациентов с ИМБОКА показатели геометрии ЛЖ в первые сутки заболевания лучше, чем у пациентов с ИМОКА за счет более низких значений КСР, КДО, КСО.
2. Больные с низким ИГФ имели более высокие показатели КДР, КДО, КСО, ММЛЖ, чаще имели ГЛЖ, более низкую ФВ по сравнению с нормальным ИГФ.
3. Больные с низким ИГФ в группе ИМОКА показали различия по полу (чаще мужчины), частоте элевации ST, патологическому зубцу Q, а также большему значению КДО в пользу обструктивного поражения. ИГФ у пациентов с ИМБОКА не зависит от локализации и типа ИМ.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.