Непосредственные результаты AVNeo в сочетании с коронарным шунтированием

Ozaki S и его коллеги в 2011г сообщили о разработке стандартизированной техники неокуспидизации аортального клапана (AVNeo) с использованием аутоперикарда, обработанного глутаральдегидом, как универсальной и легко воспроизводимой альтернативы протезированию аортального клапана (АК) механическим или биологическим протезом [1]. Техническая сложность процедуры AVNeo выше по сравнению с протезированием АК и характеризуется более длительным временем искусственного кровообращения (ИК) и ишемией миокарда (ИМ). Среднее время пережатия аорты при операции составляет 84-137 мин, по данным различных авторов [2][3]. Сочетание AVNeo с хирургической коррекцией другой патологии, такой как ишемическая болезнь сердца, может привести к более длительному времени ИК и ИМ и более высоким показателям осложнений и смертности [4]. В мировой литературе исследования на тему результатов AVNeo в сочетании с коронарным шунтированием (КШ) отсутствуют.

Цель исследования — оценить непосредственные результаты процедуры Ozaki у больных с КШ.

Материал и методы

Исследование ретроспективное одноцентровое нерандомизированное с параллельными группами. Исследование одобрено этическим комитетом (№ протокола 1127). С января 2015г по январь 2023г в ФГБУ ФЦССХ г. Пенза выполнено 809 процедур Ozaki.

Критерии включения в исследование:

— изолированная AVNeo;

— AVNeo в сочетании с КШ.

Критерии исключения:

— повторная операция на сердце;

— другие сочетанные с AVNeo операции, кроме КШ;

— заболевания перикарда, при которых невозможно его использовать для формирования неостворок.

Абсолютных противопоказаний к операции AVneo не существует.

Согласно критериям включения и исключения в исследование вошло 416 человек. Стратегия лечения: всем больным выполнялась процедура неокуспидализации створок АК по методике Ozaki. Первичная конечная точка — госпитальная летальность, вторичная конечная точка — градиент на АК. Стратификация риска выполнялась с помощью European system for cardiac operative risk evaluation II (EuroSCORE II) на сайте https://www.euroscore.org/.

Все операции по изолированному AVNeo проводились в условиях ИК и нормотермии. Доступ осуществлялся через срединную стернотомию или J-министернотомию (4%). Интраоперационно выполнялась чреспищеводная эхокардиография для оценки анатомии АК. Использовалась во всех случаях кровяная кардиоплегия. После стернотомии проводился забор аутоперикарда, который в дальнейшем подвергался специальной обработке по методике Ozaki и очищался от фрагментов тканей. После иссечения нативных створок АК и декальцинации измерялось межкомиссуральное расстояние с помощью шаблонов Ozaki. Выкроенные аутоперикардиальные створки имплантировали по линии фиброзного кольца АК с фиксацией комиссур П-образными швами на внешних тефлоновых прокладках.

Процедура Ozaki в сочетании с КШ выполнялась через срединную стернотомию.

При однососудистом поражении использовалась левая внутригрудная артерия или I-графт между правой внутригрудной артерией (ПВГА) и аутовеной. При двухсосудистом поражении использовалась бимаммарная техника. При трехсосудистом поражении использовалась "Penza Coronary Technology" [5]. Выделялись обе внутригрудные артерии методом скелетизации. Забор большой подкожной вены выполнялся с окружающими тканями по методике D. Souza [6]. ПВГА отсекалась в области 3-4 см от устья. Первым этапом формировали комбинированный I-графт между аутовеной и культей ПВГА "конец в конец" нитью 9/0, вторым этапом — Т-графт: конец отсеченной ПВГА в бок левой внутригрудной артерии нитью 9/0. Оценку кровотока по шунтам выполняли с помощью флоуметра VeryQ MediStim^® (Осло, Норвегия) по следующим параметрам: объемная скорость — Q и сопротивление кровотоку — PI. Измерения выполняли во время кардиоплегической остановки сердца после формирования каждого анастомоза при перфузионном давлении 45 мм рт.ст., после снятия зажима с аорты, в конце операции непосредственно, перед сведением грудины при системном давлении 100-110 мм рт.ст.

Статистическая обработка материала выполнялась с использованием пакета программного обеспечения SPSS версии 29 (SPSS, США) MedCalc (Ostend, Бельгия), OpenMeta[Analyst] и JMP 7 (JMP Statistical Discovery LLC). Количественные переменные оценивались с помощью теста Стьюдента при нормальном распределении, в остальных случаях использовался критерий Манна-Уитни. Качественные переменные оценивались с помощью критерия хи-квадрат. Свобода от клинически значимого события оценивалась методом Kaplan-Meier в отдаленные сроки наблюдения. Предикторы госпитальной летальности определялись с помощью регрессии Кокса.

Пациенты разделены на две группы:

• Больные AVNeo с КШ — 139 человек;
• Больные с изолированным AVNeo — 277 человек.

AVNeo в сочетании с коррекцией клапанной патологии, операции на восходящей аорте исключены из исследования.

Клинико-демографические характеристики больных по группам представлены в таблице 1.

Эхокардиографические параметры больных по группам представлены в таблице 2.

Средний возраст в группе с AVNeo составил 64,7±7,8, а в группе AVNeo с КШ — 58,6±11,6. В структуре патологии АК преобладал аортальный стеноз. Исходно у обеих групп высокие значения пикового и среднего градиентов на АК. Статистически значимых различий между группами по клинико-демографическим характеристикам не выявлено.

Результаты

Непосредственные результаты лечения представлены в таблице 3.

Медиана времени ИК и ИМ в группе с AVNeo+КШ составила 146 (134-165) и 115 (104-125), соответственно, в группе с AVNeo — 117 (102-136) и 96 (82-109), соответственно, статистически значимые различия отсутствуют. Средний градиент давления на АК сразу после операции в группе AVNeo+КШ 5,9±3,3; в группе AVNeo — 6,4±3,1. В группе AVNeo+КШ чаще возникала потребность в гемотрансфузии (p=0,04). По особенностям течения интра- и послеоперационного периода, эхокардиографическим параметрам, времени пребывания в стационаре и частоте осложнений статистически значимых отличий нет. В группе AVNeo в одном случае возникла необходимость в реоперации в связи с недостаточностью на АК. Реоперация выполнена в течение одной госпитализации. Летальность в группе AVNeo+КШ составила 2,8% (4 больных), в группе AVNeo 0,3% (1 больной). Различия статистически значимые (p=0,02). Кумулятивная функция выживаемости по группам представлена на рисунке 1.

Выживаемость на госпитальном этапе в группе AVNeo+КШ составила 97,1%; в группе AVNeo 99,6%; различия статистически значимые (Cox-Mantel 0,02). В группе AVNeo+КШ причинами летального исхода служили: в двух случаях периоперационный инфаркт миокарда, в одном случае пневмония и еще в одном случае полиорганная недостаточность. В группе AVNeo причиной единственного летального исхода была полиорганная недостаточность.

Для поиска предикторов летального исхода использовалась регрессия Кокса. Результаты регрессии представлены в таблице 4.

Выявлен только один предиктор госпитальной летальности — рестернотомия по поводу кровотечения. В случае рестернотомии риск летального исхода на госпитальном этапе повышается в 1,3 раза на каждый день послеоперационного периода. Время ИК, ИМ, длительность операции не влияют на летальность. Сочетание AVNeo с КШ также не оказывает влияние на госпитальную летальность (p=0,1).

Обсуждение

Время пережатия аорты при хирургии АК в мировой литературе рассматривается как независимый предиктор тяжелых послеоперационных осложнений, таких как синдром малого сердечного выброса, острое нарушение мозгового кровообращения, острое повреждение почек и госпитальная летальность [7]. По данным Ranucci M, et al., время ИМ увеличивает риск послеоперационных осложнений на 1,4% на каждую минуту пережатия аорты [8]. Техническая сложность процедуры AVNeo приводит к увеличению времени ИК и ИМ, а в случае сочетанных операций, таких как КШ, может значительно увеличивать риск операции для больного.

В ФГБУ ФЦССХ г. Пенза непосредственные результаты AVNeo в сочетании с КШ изучены у 139 больных после процедуры. Медиана времени ИК и ИМ в группе с AVNeo+КШ составила 146 (134-165) и 115 (104-125), соответственно. Статистически значимые различия между группами отсутствуют, значения p ниже критического уровня значимости. Данные о времени ИК и ИМ в сравнении с результатами других авторов представлены в таблице 5 [3][9-12].

Время ИК и ИМ в данном исследовании сопоставимы с результатами других авторов не только в группе AVNeo, но также в группе AVNeo в сочетании с КШ. Таким образом, выполнении КШ в сочетании с процедурой Ozaki не приводит к существенному удлинению основного этапа операции.

В обеих группах по данным эхокардиографии гемодинамические параметры на АК, близкие к нативному клапану. Средний градиент давления на АК сразу после операции в группе AVNeo+КШ 5,9±3,3; в группе AVNeo — 6,4±3,1. По всем основным послеоперационным осложнениям статистически значимых различий между группами не определялось. В группе AVNeo+КШ выше смертность, чем в группе AVNeo, и составляет 2,8% (4 больных). Выживаемость на госпитальном этапе в группе AVNeo+КШ составила 97,1%; в группе AVNeo 99,6%. Сравнение госпитальной летальности с результатами других авторов представлено на рисунке 2. При изолированной AVNeo госпитальная летальность варьирует от 0,4% до 3,5%. В группе AVNeo летальность соответствует нижней границе диапазона, в группе AVNeo+КШ не выходит за его границы.

Данные настоящего исследования по госпитальной летальности сопоставимы с результатами других авторов, как в группе AVNeo, так и в группе AVNeo+КШ. Несмотря на то, что между группами присутствуют статистически значимые различия по летальности и выживаемости, их значения соответствуют результатам изолированной AVNeo по данным мировой литературы. По результатам регрессии Кокса КШ, время ИМ и ИК не оказывают влияния на госпитальную летальность. Для окончательного вывода о безопасности сочетания AVNeo с КШ необходимо проанализировать среднесрочные и отдаленные результаты.

Заключение

Сочетание операции AVNeo с КШ — эффективная и безопасная процедура в непосредственные сроки наблюдения.

Выживаемость на госпитальном этапе в группе AVNeo+КШ составила 97,1%; в группе AVNeo 99,6%.

Средний градиент давления на АК сразу после операции в группе AVNeo+КШ 5,9±3,3; в группе AVNeo — 6,4±3,1.

В случае рестернотомии риск летального исхода на госпитальном этапе повышается в 1,3 раза на каждый день послеоперационного периода.

Время ИМ и ИК не оказывают влияния на госпитальную летальность.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.