Кардиоваскулярно-почечно-метаболический синдром — новая концепция ассоциациифакторов риска и нарушений обмена в рамках сердечно-сосудистого и почечного континуума. Мнение по проблеме

Метаболический синдром (МС) по определению не является заболеванием, а представляет собой совокупность отдельных метаболических факторов риска (ФР). Известно, что МС представляет собой распространенное клиническое состояние в странах, где преобладают ожирение и так называемые западные (нездоровые) модели питания. В 2001г III группа по лечению взрослых Национальной образовательной программы по холестерину определила МС как ≥3 ФР, возникающих вместе: абдоминальное ожирение, атерогенная дислипидемия, гипертония и резистентность к инсулину [1]. Международная федерация диабета определила МС как центральное ожирение в дополнение к любым двум из следующих признаков: повышенному уровню триглицеридов (ТГ), низкому уровню холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛВП), гипертонии и повышенному уровню глюкозы в плазме натощак [1]. Текущее определение Американской кардиологической ассоциации (AHA) [2]: "наличие МС определяется если имеются ≥3 из следующих признаков: (1) окружность талии ≥88/102 см у женщин/мужчин (или при азиатском происхождении, ≥80/90 см у женщин/мужчин); (2) ХС ЛВП <1,0 ммоль/л для мужчин и <1,3 ммоль/л для женщин; (3) ТГ ≥1,7 ммоль/л; (4) повышенное артериальное давление (АД) (систолическое АД ≥130 мм рт.ст. и/или диастолическое АД ≥80 мм рт.ст. и/или прием антигипертензивных препаратов); и (5) уровень глюкозы в крови натощак ≥5,6 ммоль/л".

В известном метаанализе, опубликованном в 2010г, МС был связан с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (относительный риск (RR): 2,35; 95% доверительный интервал (ДИ): 2,02-2,73), смертностью от ССЗ (RR: 2,40; 95% ДИ: 1,87-3,08), смертностью от всех причин (RR: 1,58; 95% ДИ: 1,39-1,78), с развитием инфаркта миокарда (RR: 1,99; 95% ДИ: 1,61-2,46) и инсульта (RR: 2,27; 95% ДИ: 1,80-2,85). У пациентов с МС, но без диабета сохранялся высокий сердечно-сосудистый риск [3]. В более позднем исследовании, опубликованном в 2020г, МС был связан с более высоким риском возникновения серьезных сердечно-сосудистых событий, сердечно-сосудистой смертности и смертности от всех причин, но не был связан с более высоким риском инфаркта миокарда или инсульта. По сравнению с участниками без МС, многомерное RR (95% ДИ) среди участников с МС составило 1,32 (1,01-1,74) для серьезных сердечно-сосудистых событий; 1,64 (1,03-2,60) для сердечно-сосудистой смертности и 1,45 (1,17-1,80) для смертности от всех причин. Величина ассоциаций отдельных компонентов МС была аналогична предсказанной для МС. Кроме того, для каждого дополнительного признака составляющих МС частота серьезных сердечно-сосудистых событий относительно увеличивалась на 22% (RR 1,22; 95% ДИ: 1,09-1,36) [4].

Ссылаясь на сильную ассоциацию между болезнями сердца, болезнями почек, диабетом 2 типа и ожирением, AHA впервые официально рекомендовала расширить понятие МС, назвав его кардиоваскулярно-почечно-метаболическим синдромом (КПМ).

В кратком представлении данного синдрома, опубликованном в октябре 2023г [2], авторы заявляют, что "сочетание метаболических ФР и хронической болезни почек в рамках КПМ тесно связано с риском неблагоприятных сердечно-сосудистых и почечных исходов". В этом научном заявлении АНА используются взаимосвязи основных рекомендаций, а также обзор научной литературы, чтобы обобщить данные и фундаментальные пробелы, связанные с наукой, скринингом, профилактикой и лечением КПМ. Авторы отмечают, что ухудшение здоровья сердечно-сосудистой системы, почек и метаболические нарушения является основным фактором, определяющим преждевременную заболеваемость и смертность. Следовательно, разработка комплексных стратегий по их улучшению на протяжении всей жизни является ключевым приоритетом клинической практики и общественного здравоохранения. Растущее число препаратов с полезными метаболическими эффектами, эффектами на почки, которые дополнительно улучшают исходы ССЗ, открывает перспективы для будущего лечения КПМ.

Синдром КПМ определяется как системное заболевание, характеризующееся патофизиологическим взаимодействием между метаболическими ФР, хронической болезнью почек (ХБП) и сердечно-сосудистой системой, приводя к полиорганной дисфункции и высокому уровню неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов [2][5].

Синдром КПМ включает как лиц с риском ССЗ из-за наличия метаболических ФР, ХБП или того и другого, так и лиц с существующими ССЗ, которые потенциально связаны с метаболическими ФР или ХБП или осложняют их.

По мнению экспертов Американской ассоциации по изучению заболеваний печени и Европейской ассоциации по изучению печени (EASL), синдром КПМ чаще всего возникает из-за избытка жировой ткани, дисфункции жировой ткани или того и другого.

Воспаление, окислительный стресс, инсулинорезистентность и сосудистая дисфункция выделены как центральные процессы, приводящие к развитию метаболических ФР, прогрессированию заболеваний почек, потенцированию сердечно-почечных взаимодействий и развитию ССЗ. Метаболические ФР и ХБП дополнительно предрасполагают к ССЗ несколькими прямыми и косвенными путями, включая потенцируемые MASLD/МАЖБП — метаболически ассоциированная жировая болезнь печени (рис. 1) [2][6].

Механизмы повреждения сосудов, сердца и почек, связанные с этими процессами, можно в общих чертах классифицировать как гемодинамические, метаболические, воспалительные и фиброзные. Гипергликемия вызывает клубочковую гиперфильтрацию и гипертензию — гемодинамические механизмы, которые, как уже давно признано, инициируют и усиливают повреждение почек. Наряду с ожирением и системной гипертензией, клубочковая гемодинамика и повреждение артерий вызываются явным стрессом и повреждением эндотелия, которые способствуют как атеросклерозу, так и гломерулосклерозу [7][8]. Гипертония и ожирение также являются основными этиологическими факторами, лежащими в основе развития гипертрофии левого желудочка и сердечной недостаточности (СН) [8].

Гипергликемия при сахарном диабете 2 типа инициирует ряд внутриклеточных процессов, которые способствуют повреждению почек и сосудов посредством воспаления и фиброза [7].

Признаки ХБП, альбуминурии, низкой скорости клубочковой фильтрации или того и другого связаны с прогрессирующим увеличением риска крупных атеросклеротических сосудистых событий и сердечно-сосудистых событий, а также смерти от ССЗ. Следовательно, наиболее распространенными причинами смерти лиц с диабетом и ХБП являются СН и атеросклеротические ССЗ (АССЗ), и только ~10% пациентов с ХБП доживают до почечной недостаточности [9]. ХБП и диабет с большей вероятностью спровоцируют заболевание периферических артерий ниже колена, реваскуляризацию которых часто труднее провести, и они связаны с большим количеством ишемических повреждений. ХБП также приводит к анемии и нарушениям костного и минерального обмена, которые усугубляют ССЗ. Снижение способности переносить кислород увеличивает потребность миокарда и может усугубить СН [10]. СН может снижать скорость клубочковой фильтрации в результате нарушения сердечного выброса, высокого венозного давления, активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и симпатической нервной системы [10].

Авторы выделяют четыре стадии синдрома КПМ [2]:

Стадия 0. На этом этапе ФР КПМ отсутствуют, и цель состоит в том, чтобы предотвратить синдром КПМ (особенно, нездоровое увеличение веса) путем достижения и поддержания идеального здоровья на основе 8 рекомендаций AHA Life's Essential [11]. Взрослые на этой стадии должны проходить обследование каждые 3-5 лет для оценки уровня липидов, АД и уровня сахара в крови.

Стадия 1. На этой стадии присутствует избыточный вес, абдоминальное ожирение или дисфункция жировой ткани (клинически проявляющаяся в виде нарушения толерантности к глюкозе или предиабета) без других метаболических ФР или ССЗ [2]. Лечение включает в себя поддержку изменений в здоровом образе жизни (здоровое питание и регулярная физическая активность) с целью снижения веса как минимум на 5% и устранения непереносимости глюкозы, если это необходимо [12]. Рекомендуется проводить скрининг взрослых с КПМ 1 стадии каждые 2-3 года для оценки АД, уровня ТГ, холестерина и сахара в крови. Критериями на этой стадии будут индекс массы тела ≥25 кг/м² (или ≥23 кг/м² при азиатском происхождении); окружность талии ≥88/102 см у женщин/мужчин (или при азиатском происхождении ≥80/90 см у женщин/мужчин) и/или уровень глюкозы в крови натощак ≥5,5-6,8 ммоль/л или уровень гликированного гемоглобина (HbA_1c) от 5,7% до 6,4% [2].

Стадия 2. Лицо с метаболическими ФР (гипертриглицеридемия (≥1,5 ммоль/л), гипертония, МС, диабет) или ХБП с их ежегодным скринингом [2].

Лечение связано с улучшением контроля АД, что заметно снижает риск неблагоприятных исходов ССЗ в зависимости от принимаемой дозы лекарств. Рекомендации поддерживают целевой уровень АД <130/80 мм рт.ст. для всех лиц с добавлением фармакологической терапии к изменению образа жизни, рекомендованному для людей с диабетом, ХБП, возрастом ≥65 лет или прогнозируемым 10-летним риском АССЗ ≥10% [2]. Хотя диуретики тиазидного типа и блокаторы кальциевых каналов одинаково эффективны, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)/блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) должны быть приоритетными у пациентов с диабетом и альбуминурией или у пациентов с другими ХБП, учитывая их влияние на предотвращение ухудшения функции почек [13]. У лиц с промежуточным и высоким риском АССЗ терапия статинами умеренно снижает уровень ТГ и снижает риск АССЗ. У лиц с умеренной гипертриглицеридемией (1,5-5,6 ммоль/л), диабетом и сопутствующими ФР икозапент-этил снижает риск сердечно-сосудистых событий [14].

При диабете и/или СН ингибиторы SGLT2 (эмпаглифлозин, дапаглифлозин) снижают риск ухудшения функции почек и, вероятно, являются предпочтительными для пациентов с ХБП [15]. Поскольку рекомендации Американской диабетической ассоциации поддерживают достижение уровня HbA_1c <7% при диабете, агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида 1 (GLP-1Rа) могут быть предпочтительными у пациентов с выраженной гипергликемией (HbA_1c ≥9%) или при высоких дозах инсулина из-за более сильного воздействия на гликемию [2]. GLP-1R агонисты (лираглутид, семаглутид) могут быть предпочтительными для людей с тяжелым ожирением (индекс массы тела ≥35 кг/м²), учитывая их мощное влияние на потерю веса. Использование ингибиторов АПФ/БРА при протеинурической стадии ХБП, независимо от статуса диабета, связано с замедлением прогрессирования заболевания почек и частоты неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [16].

Стадия 3. На этом этапе описываются лица с субклиническими ССЗ с метаболическими ФР или заболеванием почек, или лица с высоким прогнозируемым риском ССЗ. Субклиническая СН диагностируется по повышенным уровням сердечных биомаркеров (N-концевой промозговой натрийуретический пептид ≥125 пг/мл, высокочувствительный тропонин Т ≥14 нг/л для женщин и ≥22 нг/л для мужчин, высокочувствительный тропонин I ≥10 нг/л для женщин и ≥12 нг/л для мужчин) или по эхокардиографическим параметрам, при этом их сочетание указывает на самый высокий риск СН [2]. Отмечается высокий риск АССЗ в течение 10 лет и очень высокий риск ХБП 4-5 стадии. Цель состоит в том, чтобы активизировать усилия по предотвращению прогрессирования симптоматических ССЗ и почечной недостаточности. Это может включать увеличение или изменение приема лекарств, а также дополнительное внимание к изменению образа жизни. Измерение кальциевого индекса в коронарных артериях у некоторых взрослых лиц рекомендуется для оценки возможного сужения артерий, когда решения о лечении неясны [2].

Добавление терапии β-блокаторами к ингибиторам АПФ у пациентов с бессимптомной дисфункцией левого желудочка связано с более низкими показателями комбинированной конечной точки в виде смерти или госпитализации по поводу СН [17]. Ингибиторы SGLT2 снижают вероятность госпитализации с СН или смертности от ССЗ, особенно у пациентов с диабетом. При этом комбинированная терапия ингибиторами SGLT2 и GLP-1Rа может оказывать больше влияния на серьезные неблагоприятные сердечные события и проявления СН, чем каждый из препаратов в отдельности [18].

Стадия 4. Синдром КПМ 4 стадии подразделяется на две подкатегории: (4a) отсутствие почечной недостаточности и (4b) с почечной недостаточностью. Включает клинические ССЗ (ишемическую болезнь сердца, СН, инсульт, заболевание периферических артерий, фибрилляцию предсердий) среди лиц с избыточным/дисфункциональным ожирением, другими метаболическими ФР и ХБП [2].

Целью лечения является индивидуализированное лечение ССЗ с учетом состояний синдрома КПМ. Лечение у пациентов с СН проводится с акцентом на 4 основных компонента терапии: β-блокаторы, ингибиторы рецепторов ангиотензина/неприлизина, антагонисты минералокортикоидных рецепторов и ингибиторы SGLT2 при сниженной фракции выброса левого желудочка сердца [19]. Использование ингибиторов АПФ/БРА и антагонистов минералокортикоидных рецепторов может быть затруднено при ХБП из-за опасений по поводу гипотензии, гиперкалиемии и ухудшения функции почек [20]. Анализ 6 рандомизированных исследований показал, что одновременное применение ингибиторов SGLT2 снижает риск серьезной гиперкалиемии [21]. GLP-1Rа снижают риск инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смертности у людей с диабетом и вызывают заметную потерю веса (на 12-18%) [22].

Существует неоднородность скорости и степени прогрессирования на разных стадиях КПМ. Прогрессирование по стадиям КПМ связано с повышенным относительным и абсолютным риском ССЗ, почечной недостаточности и смертности. Такие факторы, как генетика, поведенческие факторы и факторы окружающей среды, могут в совокупности серьезно влиять на прогрессирование синдрома КПМ на всех его стадиях [2].

Заключение

По нашему мнению, синдром КПМ отражает влияние мультисистемных патофизиологических взаимосвязей, вложенных в многоуровневую социально и клинически детерминированную общность проявлений, слияние которых определяет клинические исходы. Важно, чтобы клинические исследования включали полный спектр пациентов с синдромом КПМ, при этом имеется особая необходимость включения пациентов с ХБП, которые традиционно были недостаточно представлены в сердечно-сосудистых исследованиях. Усовершенствованные стратегии скрининга КПМ на протяжении всей жизни, особенно, для лиц с самым высоким риском, будут способствовать раннему вмешательству, чтобы избежать прогрессирования синдрома КПМ и снизить риск сердечно-сосудистых событий и почечной недостаточности.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.