Молодёжный "парадокс ожирения" с позиций сосудистой жёсткости, уровня артериального давления и метаболического статуса

"Парадокс ожирения" (ПО), который начали описывать 20 лет назад, подразумевал выявление более высоких показателей выживаемости среди пожилых больных, страдающих несколькими хроническими заболеваниями в сочетании с повышенным индексом массы тела (ИМТ), по сравнению со сверстниками-носителями той же патологии, но с нормальной или со сниженной массой тела (МТ) [1]. В результате анализа феномена ПО появилась концепция "липопротекции" при хронических заболеваниях, сторонниками которой выдвинут целый ряд гипотез о молекулярных механизмах такого позитивного влияния избыточной МТ и ожирения на указанные показатели — секреция противовоспалительных адипокинов, накопление и утилизация липофильных соединений, продукция циркулирующих прогениторных клеток, более низкий уровень тромбоксана А2 и более высокая чувствительность к грелину и др. [2]. Понятно, что результаты были получены для лиц с далеко зашедшим патологическим процессом в рамках основных сердечно-сосудистых заболеваний. Учитывая преклонный возраст обследуемых лиц, авторы изучали исходы процесса в виде конечных точек по типу таких традиционных показателей, как смертность, госпитальная летальность и осложнения.

О том, как избыточная МТ влияет на развитие атеро- и артериосклероза на более ранних стадиях его развития, данных гораздо меньше [3]. В значительной степени это обусловлено сложностью выбора конечной точки для оценки исхода патологического процесса в молодые годы жизни. Возможным выходом из этой ситуации является использование показателей ригидности артериальной стенки, включая сердечно-лодыжечный сосудистый индекс (cardio-ankle vascular index — CAVI) [4] в качестве суррогатной конечной точки. Сосудистая жесткость (СЖ), оцененная в молодом возрасте, обладает доказанным предиктивным потенциалом по отношению к развитию сердечно-сосудистых событий в дальнейшей жизни [5].

Цель — изучить показатели атеро- и артериосклероза по типу лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) и CAVI и их связь с ИМТ, метаболическим статусом и уровнем артериального давления (АД) у лиц молодого возраста с позиций их фенотипа сосудистого старения и пола.

Материал и методы

Обследованы 264 молодых человека (93 юноши или 35,3% и 171 девушка или 64,7%) в возрасте от 18 до 25 лет (в среднем 21,4±1,3 лет) на базе университетского центра здоровья в рамках Национального профилактического проекта "ВУЗ — территория здоровья". Ангиологический скрининг проводили с помощью аппарата VaSeraVS-1500N ("Fukuda Denshi", Япония), который позволяет оценить такой показатель CЖ, как CAVI слева (L) и справа (R). Обследованные разделены на терцильные CAVI-группы с учетом пола, что позволяет выделить носителей фенотипов преждевременного (верхний CAVI-терциль), обычного (средний CAVI-терциль) и благоприятного или здорового (нижний CAVI-терциль) сосудистого старения [6]. Данные представлены по CAVI-L, т. к. его значения слева выше. Первый вариант фенотипа ещё называют синдромом EVA (early vascular aging, синдром раннего сосудистого старения). В соответствии с современными рекомендациями [7] в каждой группе оценен профиль основных факторов риска (ФР). По уровню ИМТ формировали группы с недостаточной, нормальной, а также избыточной МТ и ожирением. При этом ещё выделяли 3 варианта набора повышенной МТ: 1) начиная с раннего детства (до школы); 2) в средней/старшей школе и 3) в студенческие годы. Такой подход необходим для объективной оценки изменений артериальной ригидности как главной детерминанты сосудистого старения, в зависимости от сроков развития избыточной МТ и ожирения у обследуемых молодых людей.

Обработка данных проведена с помощью программного пакета "Statistica 10.0" (StatSoftInc, США). Проверка распределения количественных данных выполнялась с помощью критериев Шапиро-Уилка и Колмогорова-Смирнова. Ввиду того, что распределение количественных признаков не отличалось от нормального, показатели отражены в виде M±m. Качественные данные представлены как абсолютные (n) и относительные (%). При сравнении количественных показателей в двух группах использовали t-критерий Стьюдента, в трёх группах — систему ANOVA, а категоризированных — критерий χ². При малом числе наблюдений использовался точный критерий Фишера с поправкой Йетса. Для осуществления множественных сравнений применяли поправку Бонферрони. С учетом количества степеней свободы критический уровень значимости р при сравнении трех групп принимался равным 0,017.

Результаты

Оказалось, что в трёх группах, сформированных по уровню ИМТ, по мере его повышения показатель CAVI как у юношей, так и у девушек неуклонно уменьшался (рис. 1, 2). При этом показатель ЛПИ практически не менялся (рис. 3, 4).

Описанные ассоциации между увеличением МТ и снижением при этом артериальной ригидности у лиц в возрасте 18-25 лет вполне можно назвать молодёжным ПО и предположить, что он обусловлен своеобразным адаптивным механизмом со стороны сердечно-сосудистой системы в ответ на изменение параметров собственного тела. Наличие такого феномена подтверждается также результатами корреляционного анализа, который показал наличие отрицательного характера связи между ИМТ и показателем СЖ как у юношей, так и у девушек (рис. 5), но у первых эта связь оказалась сильнее и высоко значимой (r=-0,456, р<0,001 vs r=-0,122, р=0,111). Примечательно, что при этом у ИМТ выявлены противоположные связи с уровнем АД и большинством метаболических показателей (табл. 1). Особенно часто значимые положительные связи при этом выявлены у девушек, у которых описанный ПО выражен в меньшей степени. То есть представленная тенденция со стороны показателя CAVI относительно его отрицательной связи с МТ наблюдается несмотря на повышение систолического АД и диастолического АД, а также нарушений липидного статуса при увеличении массы тела. Также можно сказать, что адаптивный эффект повышенной МТ у юношей проявляется гораздо сильнее, чем у девушек, что связано, в т. ч., с менее выраженными негативными сдвигами гемодинамических и метаболических параметров.

Наличие описанного нами феномена молодёжного ПО можно также подтвердить с позиций принадлежности обследованных лиц с разной МТ к различным фенотипам сосудистого старения, которые соответствуют описанным выше CAVI-терцильным группам. Таблица 2 показывает, что среди юношей с избыточной МТ и ожирением наиболее благоприятный сосудистый фенотип встречается практически в 5 раз чаще, чем синдром EVA, соответствующий верхнему CAVI-терцилю (64,0% vs 12,0%, р<0,001). Среди молодых людей с недостаточной МТ, напротив, благоприятный сосудистый фенотип вообще не определяется. Среди нормовесных юношей встречаемость каждого из трёх сосудистых фенотипов практически одинаковая и колеблется на уровне 30-40%. Такая картина характерна для данных по оценке CAVI как справа, так и слева. Таблица демонстрирует также, что среди девушек с признаками избыточной МТ и ожирения случаев здорового сосудистого фенотипа в 2,2 раза больше, чем случаев синдрома EVA — 57,9% vs 26,3% (р<0,001). А среди носительниц недостаточной МТ, напротив, благоприятный сосудистый фенотип отмечается практически в 3 раза реже по сравнению с синдромом EVA — 18,7% vs 50,0% (р<0,001). Нормовесные представительницы женского пола распределялись между CAVI-терцильными группами достаточно равномерно — на уровне 30-35%. Так как по результатам терцильного анализа всё-таки не все молодые люди с избыточной МТ и ожирением попали в группы благоприятного и обычного сосудистого старения, то мы посчитали полезным выяснить возможную роль анамнеза метаболических проблем в развитии сосудистого старения. Для этого мы оценивали сочетание фенотипов сосудистого старения со сроком наличия избыточной МТ и ожирения у обследованных молодых людей (табл. 2). Оказалось, что все юноши с признаками избыточной МТ и ожирения и подавляющее большинство аналогичных девушек с наличием синдрома EVA отметили появление указанных проблем начиная с раннего детства (до школы), в то время как юноши и девушки с такими же весовыми отклонениями, но с благоприятным сосудистым старением заметили начало набора веса в средней школе или вообще последние 2-3 года, т. е. в студенчестве. Причем последние преобладали среди представителей нижней терцили как среди юношей, так и среди девушек. Носители обычного сосудистого старения отличались примерно равной представленностью лиц с различными сроками развития метаболических проблем.

Обсуждение

Нами выявлен молодёжный ПО, который означает, что у лиц молодого возраста на фоне роста МТ, несмотря на закономерное при этом ухудшение гемодинамических и метаболических параметров, происходит снижение жесткости артериальной стенки. Последняя, как известно, является проявлением артериосклероза и служит главной детерминантой сосудистого старения. Выявленные соотношения свидетельствуют об адаптивном характере описанных изменений артериальной стенки под влиянием избыточной МТ благодаря её своеобразному тренирующему эффекту на сердечно-сосудистую систему. Примечательно, что показатель ЛПИ, отражающий нарушения в рамках атеросклероза, практически не менялся на фоне повышения МТ у молодёжи.

Наши данные вносят дополнительные возможности в понимание лучшей выживаемости пожилого контингента под влиянием избыточной МТ и ожирения за счет перенесенной когда-то в прошлом благоприятной перестройки сосудистого русла. Поэтому есть смысл учитывать возраст, в котором появились проблемы с весом. По сути, это свидетельствует об адаптации артериальной стенки к изменившимся условиям функционирования сердечно-сосудистой системы на раннем этапе патогенетического кардиоваскулярного континуума. "Структурный след адаптации", который впервые описал советский кардиолог-патофизиолог, профессор Меерсон Ф. З. [8], может быть с полным основанием использован при рассмотрении возрастных особенностей взаимосвязи указанного ФР и артериальной стенки. К настоящему времени уже показано, что направленность этой связи меняется от молодого к зрелому периоду жизни [9]. В современной литературе, посвященной изучению влияния ожирения на артериальную ригидность у зрелого контингента, авторы констатируют в основном повышение СЖ, что в совокупности с представленными нами результатами подтверждает идею о наличии возрастных особенностей такой взаимосвязи. Можно предполагать возможность развития адаптогенного ангиопротекторного эффекта ожирения в молодости с постепенным исчерпанием адаптационных ресурсов на более позднем этапе развития патогенетического континуума основных сердечно-сосудистых заболеваний. Появляются исследования, выполненные на представительных базах разных возрастных групп, и они также показали, что направленность этой связи между СЖ и МТ меняется от молодого к зрелому периоду жизни [9]. Можно предположить очень индивидуализированный характер динамики этих процессов, что надо выявлять и учитывать в процессе проведения превентивных мероприятий ещё на доклиническом этапе течения указанной патологии, которому соответствуют лица молодого возраста. Об ограниченном во времени благоприятном сосудистом ремоделировании свидетельствуют наши данные о наличии части полных молодых лиц в составе группы носителей синдрома EVA. И именно у них метаболический статус начал меняться с раннего детства. При наличии фенотипов обычного и благоприятного сосудистого старения избыточная МТ появляется заметно позже.

Наши результаты полностью согласуются с педиатрическими исследованиями, результаты которых свидетельствуют об уменьшении СЖ у детей и подростков при наличии у них избыточной МТ и ожирения [10]. Получены указанные данные с помощью различных инструментальных комплексов, включая технологию VaSera [11]. Указанные авторы предполагают, что более низкие значения артериальной ригидности у детей с избыточной МТ следует рассматривать в свете гипотезы т. н. "тренировки на выносливость" в процессе выполняемых ими возросших физических нагрузок, обусловленных самой избыточной МТ. В таких случаях показатель СЖ отражает сосудистую адаптацию организма к этому ФР. Исследователи считают, что сниженный CAVI у обсуждаемого контингента указывает на т. н. "медовый месяц" в многолетнем процессе возраст-ассоциированных изменений сосудистого статуса, по окончании которого явные патологические сдвиги проявляются позже уже в более зрелом возрасте [12]. Вполне логично предполагать, что скорость протекания упомянутого "медового периода" у полных лиц довольно индивидуальна — у части обследованных лиц приспособительная реакция артериальной стенки в ответ на увеличенную нагрузку избыточным весом продолжается, а у другой части — или заканчивается, или уже закончилась. Иными словами, течение т. н. "медового периода" процесс весьма вариабельный и, возможно, вполне управляемый. Поэтому, видимо, одной из задач молодёжной диспансеризации должен быть контроль за динамикой описанного молодёжного ПО в виде преходящей адаптогенной ангиопротекции и по возможности её пролонгации во времени за счет превентивных мероприятий. Оптимальные же схемы превентивных мероприятий, ориентированных на сохранение низкого уровня СЖ в условиях достижения гемодинамического и метаболического баланса для молодых людей с избыточной МТ, только предстоит разработать. Но в любом случае уже сейчас нельзя ограничиваться в процессе диспансеризации молодёжи выявлением лишь традиционных ФР у лиц молодого возраста [13][14] и в программы их превентивного обследования следует активнее внедрять ангиологический скрининг. Причем оценивать его результаты в аспекте возможного адаптогенного ангиопротективного эффекта ожирения надо обязательно с учетом пола. Обнаруженное нами у молодёжи уменьшение СЖ по мере повышения МТ, реализуемое несмотря на нарастание негативных гемодинамических и метаболических изменений, имеет четкие половые особенности. Адаптивный эффект от повышения МТ сильнее проявляется у юношей, что, скорее всего, связано с отсутствием сильного негативного влияния избыточной МТ на гемодинамический и метаболический статус. У девушек мы выявили обратную закономерность. Видимо, по этой причине девушки будут отличаться более коротким "медовым периодом" в течении сосудистой перестройки. Можно предположить, что пол в значительной степени программирует особенности адаптивной реакции сосудистой системы на увеличение МТ.

В любом случае эти результаты однозначно указывают на целесообразность скорейшей разработки дифференцированных пол-ассоциированных подходов к осуществлению молодёжных превентивных мероприятий. Созрела необходимость выполнения не просто разового ангиоскрининга среди молодёжи, а формирования системы молодёжного динамического ангиомониторинга наряду с контролем основных ФР в процессе превентивных вмешательств, нацеленных на коррекцию не только модифицируемых ФР, но и самого сосудистого старения. Для развития такого подхода уже начинает появляться необходимая база данных по расшифровке молекулярных механизмов преждевременного сосудистого старения, которые создают новые возможности в разработке инновационных антивозрастных технологий. Полезным будет для изучения процессов сосудистого старения использование экспериментального моделирования, которое с успехом уже использовалось при изучении некоторых ФР [15]. Но пока возможности проведения ангиопротективных вмешательств антиэйджинговой направленности у молодых людей с учетом возможного ПО остаются совершенно не изученными, поэтому необходимы дальнейшие углубленные разработки в этом направлении, включая проспективные исследования. Для выполнения такой задачи пригодится опыт по вовлечению учащейся молодёжи в масштабные превентивные мероприятия [3][16] на базе университетских центров здоровья различных стран, включая Российскую Федерацию.

Заключение

У лиц молодого возраста от 18 до 25 лет было определено улучшение показателя СЖ на фоне роста ИМТ, несмотря на ухудшение параметров метаболического и гемодинамического статуса. Такой феномен более характерен для носителей относительно недавно возникшей избыточной МТ и ожирения. Выявленный феномен, обусловленный адаптивным механизмом, вполне может называться молодёжным ПО, и его наличие следует учитывать при проведении превентивных мероприятий среди лиц молодого возраста.

Выявлены четко выраженные особенности сосудистого статуса лиц молодого возраста в условиях избыточной МТ и ожирения в виде снижения показателя ригидности артериальной стенки и по этой причине частой встречаемости благоприятного фенотипа сосудистого старения среди полных молодых людей в рамках возможного адаптогенного ангиопротективного эффекта. Парадоксальный характер обнаруженного явления усиливается от того, что происходит на фоне одновременного ухудшения ассоциированных с ожирением ФР в виде повышения АД и увеличения уровня атерогенных липопротеидов. Поэтому целесообразно выглядит предложение называть выявленный феномен у данного возрастного контингента как молодёжный ПО. Складывается впечатление, что реализация выявленного адаптивного эффекта на артериальную стенку гораздо полнее у юношей по сравнению со сверстницами за счет отсутствия у них столь выраженных негативных сдвигов в гемодинамическом и метаболическом статусе. Соотнесение молодых людей к определенным фенотипам сосудистого старения в значительной степени предопределяется сроком наличия у них избыточной МТ или ожирения. Представленные данные указывают на необходимость совершенствования самой системы молодёжной диспансеризации в аспекте скорейшего включения в неё ангиологического скрининга для мониторинга за динамикой описанного ПО с позиций артериальной ригидности и взаимосвязи с другими ФР.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.