Эхокардиографические показатели работы левого желудочка у пациентов, перенесших Q- и неQ-инфаркт миокарда

Ежегодно количество пациентов с диагнозом инфаркт миокарда (ИМ) увеличивается на 15 млн человек [1]. Благодаря современным методам лечения смертность от ИМ за последние 30 лет снизилась более чем на 50%, но данный диагноз по-прежнему ассоциируется лишь с относительно благоприятным долгосрочным прогнозом. Это во многом обусловлено развитием дисфункции левого желудочка (ЛЖ) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [2].

В течение длительного времени в клинической практике на основании анализа электрокардиограммы выделяют ИМ без зубца Q (неQ-ИМ) и с зубцом Q (Q-ИМ). Причём последний традиционно ассоциировался с трансмуральным поражением миокарда, более тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом. С начала ХХIв в результате успешного развития реперфузионной терапии АСС/АНА объявили о смене парадигмы Q-ИМ/неQ-ИМ на STEMI (ИМ с элевацией сегмента ST)/NSTEMI (ИМ без элевации сегмента ST) [3]. Новый подход позволил определять тактику ведения и лечения пациентов, в то время как клиническая значимость разделения больных на Q-ИМ и неQ-ИМ подверглась сомнению.

С развитием современных визуализирующих методик, в частности, магнитно-резонансной томографии с отсроченным контрастированием гадолинием, появилась возможность количественной оценки размеров инфаркта и выявления участков жизнеспособного миокарда. В ряде исследований было показано, что наличие патологического Q в большей степени зависит от обширности инфарктной зоны, чем от её глубины, хотя по мере увеличения трансмурального повреждения вероятность формирования зубца Q возрастает [4]. Обращает на себя внимание, что при субэндокардиальных неQ-ИМ обнаруживается более крупная периинфарктная зона потенциально жизнеспособного, но "оглушенного" миокарда. Ишемизированный миокард более уязвим к возникновению постинфарктной стенокардии, повторному ИМ и развитию фатальных аритмий. Этим объясняется тот факт, что долгосрочный прогноз у пациентов с неQ-ИМ аналогичен или даже хуже, чем у пациентов с Q-ИМ [5]. Поэтому классическое деление на Q-ИМ и неQ-ИМ всё же имеет клиническую обоснованность, что побуждает к тщательной оценке оглушенного миокарда, особенно, у пациентов с дисфункцией ЛЖ.

Оценка динамики восстановления жизнеспособного миокарда для адекватного подбора корригирующих вмешательств и формирования прогноза мотивирует поиск доступных методов его выявления [6]. Определенные надежды связаны с методом определения миокардиальной работы при помощи автоматизированного построения кривой давление-деформация на основе глобального продольного стрейна и постнагрузки на ЛЖ [7]. За последние несколько лет эта методика хорошо изучена у здоровых лиц, больных ХСН, артериальной гипертонией, при ресинхронизирующей терапии [8]. Однако параметрам миокардиальной работы у пациентов, перенесших острый ИМ, посвящены единичные сообщения [9].

Целью настоящего исследования является динамическая оценка и сравнительный анализ неинвазивных параметров миокардиальной работы при Q и неQ-ИМ на протяжении 24 нед. наблюдения.

Материал и методы

Проспективное открытое сравнительное одноцентровое клиническое исследование проводили на базе кардиологического отделения с палатой реанимации и интенсивной терапии. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом, все пациенты подписывали информированное согласие.

В исследование было включено 95 пациентов с подтвержденным первичным ИМ с подъёмом сегмента ST (ИМпST): 86 мужчин и 9 женщин, средний возраст 57,4 (53; 63) года.

Критерии включения: возраст от 30 до 70 лет; первичный ИМпST, подтвержденный 12-канальной электрокардиографией (ЭКГ), коронароангиографией с выявлением инфаркт-связанной артерии, диагностически значимым повышением тропонина I.

Критерии невключения: стеноз ствола левой коронарной артерии >30%; повторный ИМ; ХСН выше II функционального класса в анамнезе; неконтролируемая артериальная гипертония; тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости; сахарный диабет 1 типа или 2 типа, инсулинопотребный; хроническая болезнь почек выше 3А стадии; активные заболевания печени; другие тяжелые сопутствующие заболевания.

Первичное чрескожное вмешательство было выполнено у 72 больных (75,8%), фармакоинвазивной реваскуляризации подверглись 20 (21,1%) человек. У 3 пациентов (3,1%) реперфузионная терапия не проводилась в связи с поздней госпитализацией.

По данным ЭКГ Q-ИМ определяли в соответствии с критериями Четвертого универсального определения [10].

Q-ИМ зарегистрировали у 66 (69,5%) включенных в исследование пациентов, неQ-ИМ — у 29 (30,5%).

Комплекс диагностических инструментальных обследований проводили на 7-9 сут. ИМпST и через 24 нед. после ИМпST.

При поступлении пациентов в стационар определяли уровень высокочувствительного тропонина-I на анализаторе Architect 12000 (Abbot, США), на 7-9 сут. определяли мозговой натрийуретический пептид (BNP) в крови на анализаторе Olympus AU480 (Olympus, Япония).

Трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ) проводили на ультразвуковом сканере Vivid GE 95 Healthcare (США) с обработкой изображений на EchoPAC версии 202 (GE Healthcare). Оценивали конечный диастолический объем, конечный систолический объем, проиндексированные с учетом площади поверхности тела, индекс массы миокарда ЛЖ и фракцию выброса по методу Simpson biplan.

Для количественной оценки сократительной способности миокарда ЛЖ регистрировали глобальную продольную деформацию (GLS, %), глобальную циркулярную деформацию (GCS, %), глобальную радиальную деформацию (GRS, %) с использованием методики спекл-трекинг ЭхоК Г.

Рассчитывали показатели миокардиальной работы в автоматическом режиме: GWI (Global Work Index, мм рт.ст. %) — индекс глобальной работы; GCW (Global Constructive Work, мм рт.ст. %) — глобальная конструктивная работа; GWW (Global Wasted Work, мм рт.ст. %) — глобальная потерянная работа; GWE (Global Work Efficiency, %) — эффективность глобальной работы [7].

Пациенты получали всю стандартную терапию согласно Российским рекомендациям по ведению больных с ИМпST [11].

Статистическая обработка данных проводилась в программе Statistica 13.0 (StatSoft Inc., США). При сопоставлении качественных признаков применяли критерий χ² с поправкой Йейтса для несвязанных выборок. При правильном распределении количественных показателей для анализа использовали t-тест Стьюдента для связанных и несвязанных выборок, данные представлены в виде M±SD. При неправильном распределении сравнение групп выполняли с использованием критерия Вилкоксона и критерия Манна-Уитни, соответственно; данные представлены как Me (Q 25%; 75%). При p<0,05 различия считались достоверными.

Результаты

Все обследуемые лица на 7-9 сут. после ИМпST были разделены на две группы в зависимости от наличия зубца Q на ЭКГ: группа "Q-ИМ" — 66 пациентов (69,5%); группа "неQ-ИМ" — 29 (30,5%) человек. Визит на 24 нед. наблюдения в группе "Q-ИМ" не прошли 4 человека (6,1%): 3 пациента (4,5%) из-за низкого комплаенса, 1 больной был госпитализирован в связи с COVID-19 (1,5%); в группе "неQ-ИМ" исследование не завершили 2 (6,9%) человека из-за утраты связи с ними.

Клинико-демографическая и анамнестическая характеристика групп представлена в таблице 1. Различия были зафиксированы по уровню высокочувствительного тропонина I — в группе пациентов "Q-ИМ" он был выше. Также обнаружена разница между группами по локализации инфаркт-связанной артерии: у пациентов группы "неQ-ИМ" чаще была поражена передняя нисходящая артерия (р=0,007), а в группе "Q-ИМ" — правая коронарная артерия (р=0,03). В группе "неQ-ИМ" тактика фармакоинвазивной реваскуляризации применялась гораздо реже, чем в группе сравнения (р=0,04).

По уровню BNP на 7-9 сут. группы не различались между собой, однако к 24 нед. наблюдались межгрупповые различия (р=0,005). Кроме того, необходимо отметить достоверную динамику BNP у пациентов группы "неQ-ИМ" (рис. 1).

По данным ЭхоКГ стандартные показатели не выявили статистически значимых различий между группами на 7-9 сут. заболевания (табл. 2). Показатели работы миокарда также не имели достоверных различий на данном этапе исследования.

К 24 нед. наблюдения различий между группами по стандартным ЭхоКГ параметрам и параметрам деформации отмечено не было, но показатели неинвазивной работы миокарда, в частности, GWI, GWE, GCW в группе "Q-ИМ" были существенно ниже, что может свидетельствовать о более обширной зоне некроза и малом количестве клеток жизнеспособного миокарда в периинфарктной зоне в остром периоде ИМ.

Анализ внутригрупповой динамики ЭхоКГ параметров, деформационных характеристик и параметров миокардиальной работы в группе "Q-ИМ" достоверных изменений не выявил. В группе "неQ-ИМ" отмечено статистически значимое увеличение значений GLS, GWI, GWE, GCW к сроку наблюдения 24 нед.

Обсуждение

Оценка сократительной функции миокарда является одной из важнейших задач в клинической практике. Сложная биомеханика сердца обусловливает своеобразное скручивающее движение миокарда ЛЖ во время систолы, что во многом обеспечивает эффективную насосную функцию. Это достигается за счет трехслойного строения стенки сердца, где каждый слой имеет отличную от других геометрию миокардиального волокна и формирует специфическую спиральную архитектуру миокарда [12].

При ИМ ключевую роль в снижении скручивания и сокращения ЛЖ играет объем пораженного миокарда, нежели его локализация. При поражении только субэндокардиального слоя параметры деформации и скручивания чаще всего остаются неизменными. Однако по мере увеличения трансмуральности некроза и степени вовлечения среднего и субэпикардиальных слоёв отмечается развитие дисфункции как систолического скручивания, так и диастолического раскручивания [13]. Это, в свою очередь, может сопровождаться стойким и выраженным снижением деформационных характеристик миокарда, особенно у пациентов с Q-ИМ, отражающим больший объём повреждения.

В формировании систолической и диастолической дисфункции наряду с обширностью зоны некроза большое значение имеют участки поврежденного и ишемизированного, но жизнеспособного миокарда [14].

Различают две формы ишемической дисфункции миокарда с потенциально обратимым восстановлением функции поврежденного миокарда: гибернацию и станнирование. Гибернация миокарда, феномен, описанный впервые в работе S. Rahimtoola в 1984г, представляет собой стойкое угнетение функции жизнеспособного миокарда ЛЖ, возникающее вследствие его гипоперфузии, которая может быть частично или полностью восстановлена при уменьшении потребности в кислороде или при увеличении его доставки [15]. Оглушение миокарда ("станнированный миокард") — постишемическая контрактильная дисфункция жизнеспособного миокарда, сохраняющаяся после реперфузии. На практике эти два явления не требуют дифференцировки, поскольку наличие сохраненного метаболизма в клетках миокарда и восстановление сократительной способности сердца позволило объединить варианты обратимой дисфункции сердечной мышцы термином "жизнеспособный миокард".

Патогенез данных феноменов до конца не изучен. На сегодняшний день выделяют две основные гипотезы, описывающие механизмы, ответственные за развитие обратимой дисфункции. Первая из них предполагает повреждение мембран кардиомиоцитов и сократительного аппарата свободными кислородными радикалами, которое происходит в течение первых нескольких минут после реперфузии. Вторая гипотеза ведущую роль отводит изменению потока ионов кальция с последующей внутриклеточной перегрузкой и развитием дисфункции саркоплазматического ретикулума. Что, в свою очередь, приводит к снижению чувствительности миофиламентов к кальцию и разобщению процессов возбуждения-сокращения [16].

Определение жизнеспособности поврежденного миокарда играет весомую роль в формировании прогноза и открывает новые возможности для своевременной терапии как ранних, так и поздних осложнений ИМ. Перспективным направлением в идентификации станнирующего миокарда в повседневной клинической практике представляется оценка неинвазивных параметров миокардиальной работы [17].

В исследовании Lustosa P, et al., проведенном на одной группе пациентов с ИМпST, были получены результаты, свидетельствующие о восстановлении функции миокарда, через 3 мес. после ИМпST. Значения GWI возросли на 34,8%, GCW — на 37,2%, а показатель GWE увеличился с 93% до 95% (р<0,001). Стоит отметить, что в этом исследовании GWW не изменился через 3 мес. наблюдения. Авторы предполагают, что улучшение параметров GWI, GCW и GWE у пациентов с ИМпST может отражать феномен "оглушенного" миокарда, тогда как стабильность показателя GWW с течением времени может свидетельствовать о необратимом повреждении и развитии нежизнеспособной рубцовой ткани [18].

Результаты настоящего исследования выявили значительное улучшение значений GWI, GCW и GWE через 24 нед. после ИМпST у пациентов с неQ-ИМ, получавших адекватную терапию. Это дает основания предполагать, что отсутствие патологического зубца Q свидетельствует о большем объеме жизнеспособного миокарда, восстановившего к 24-й нед. свою функциональную состоятельность. Тогда как, у больных с Q-ИМ наличие крупной инфарктной зоны (подтверждаемое достоверно более высоким высокочувствительным тропонином I) и ограниченной области оглушенного миокарда обуславливает отсутствие значимой динамики показателей миокардиальной работы.

Заключение

Полученные результаты позволяют предположить, что неинвазивные параметры миокардиальной работы могут оценивать транзиторную ишемическую дисфункцию, выраженную в различной степени у пациентов с Q-ИМ и неQ-ИМ и обусловленную развитием феномена "оглушенного" миокарда. Для подтверждения этой гипотезы потребуются дальнейшие исследования, сравнивающие параметры миокардиальной работы с более точными методами определения инфарктной зоны и участков жизнеспособного миокарда.

Отношения и деятельность. Исследование выполнено за счет средств гранта Российского научного фонда, проект № 23-75-01078.