Результаты первого этапа имплементационного исследования по внедрению клинических рекомендаций по нарушениям липидного обмена в рутинную практику

Создание и внедрение клинических рекомендаций по ведению пациентов с нарушениями липидного обмена призвано обеспечивать качественный результат лечения пациентов, предотвращая развитие атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ). Тем не менее отмечается недостаточная степень внедрения ключевых принципов клинических рекомендаций в практическую деятельность [1]. Следовательно, необходимо проведение исследований по выявлению барьеров, препятствующих переводу научных данных в повседневную практику, и разработке стратегий по их преодолению, что является предметом изучения имплементационной науки.

Цель настоящего исследования состояла в дистанционной оценке организации и качества оказания медицинской помощи пациентам с нарушениями липидного обмена среди практикующих врачей, руководителей медицинских организаций (МО) и главных внештатных специалистов (ГВС) в различных субъектах Российской Федерации (РФ) для выявления барьеров, препятствующих внедрению ключевых принципов клинических рекомендаций в условиях реальной клинической практики.

Материал и методы

Обоснование и дизайн имплементационного исследования по выявлению барьеров и поиску стратегий, направленных на улучшение ситуации с контролем дислипидемии в РФ, представлялись ранее [2]. Базируясь на первом этапе реализации имплементационного исследования, были разработаны три оригинальные анкеты для практикующих врачей, руководителей МО и ГВС. Сбор информации производился с помощью онлайн-опроса. Перечень вопросов для каждой группы респондентов был подробно описан ранее [2]. Статистический анализ выполнен в программе Excel 2019 (Microsoft corporation, США). В качестве параметров описательной статистики были рассчитаны относительные частоты (%).

Результаты

В добровольном анонимном анкетировании приняли участие 48 ГВС, 124 руководителя МО и 788 врачей. Участниками опроса стали представители здравоохранения из всех федеральных округов РФ (рис. 1).

Среди практикующих специалистов было 411 (52,0%) врачей-кардиологов, 184 (23,0%) врача-терапевта, 164 (21,0%) врача другой специализации и 29 (4,0%) врачей общей практики, большинство — с многолетним стажем работы — 273 (43,6%), преимущественно из амбулаторного звена 296 (47,3%) (рис. 2).

Практический блок

Доступность лабораторно-инструментальных обследований

Доступность исследования общего холестерина для более чем 90% пациентов, обращающихся на прием, отметило 478 (76,4%) врачей, холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) — 315 (50,3%) врачей, триглицеридов (ТГ) — 299 (47,8%) врачей и холестерина липопротеидов невысокой плотности — 194 (31,0%) врача. На низкий уровень возможности определения липопротеида (а) указали 417 (66,6%) врачей (доступность исследования <20%).

Практически все респонденты — 584 (93,0%) обозначили осуществление контроля аланинаминотрансферазы (АЛТ) у пациентов, получающих гиполипидемическую терапию (ГЛТ), соответствующее принципам, изложенным в актуальных клинических рекомендациях [3]. Контроль креатинфосфокиназы (КФК) до инициации ГЛТ проводят 499 (79,7%) врачей, однако последующий анализ выполняется либо через 4-12 нед. после начала/смены терапии (273; 43,6%), либо при появлении жалоб на мышечные боли (226; 36,1%).

Доступность верификации субклинического атеросклероза при помощи ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных артерий оценена всеми респондентами на относительно удовлетворительном уровне (рис. 3), однако большинство участников опроса отметило трудности в направлении пациентов на исследование индекса коронарного кальция (доступность исследования <20% — 497 (79,4%) врачей, 89 (71,8%) руководителей МО, 38 (79,2%) ГВС) и компьютерной томографии-ангиографии (доступность исследования <20% — 438 (70,0%) врачей, 88 (71,0%) руководителей МО, 41 (85,4%) ГВС).

Стратификация сердечно-сосудистого риска и скрининг семейной гиперхолестеринемии

Отмечено <50% пациентов с сердечно-сосудистой патологией, обращающихся на консультативный прием, которым проводится стратификация сердечно-сосудистого риска (ССР) (рис. 4).

Только 63 (10,1%) врача проводят скрининг гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии (СГХС) при наличии анамнестических и лабораторных данных (выполнение для более чем 90% пациентов) и лишь 53 (8,4%) врача используют диагностические критерии Голландских липидных клиник (DLCN).

При проведении стратификации ССР по шкале SCORE врачи чаще выявляют пациентов умеренного и высокого ССР (табл. 1). Указана существенная пропорция пациентов с оценкой ХС ЛНП вне зависимости от ССР. Среди пациентов, которым был определен уровень ХС ЛНП, превышение показателя по отношению к установленным целевым значениям для каждой категории ССР отмечено более чем у 50% пациентов в группе умеренного, высокого и очень высокого ССР. Тем не менее 52,1% пациентов высокого и 56,7% пациентов очень высокого ССР имеют целевой уровень ХС ЛНП.

Достижение целевых уровней атерогенных липидов

Ежеквартальный мониторинг доли пациентов, достигших целевого уровня ХС ЛНП в рамках диспансерного наблюдения, проводят 44 (35,5%) руководителя МО и 17 (35,4%) ГВС. Также 1 раз в квартал 51 (41,1%) руководитель МО и 19 (39,6%) ГВС осуществляют анализ назначения оптимальной ГЛТ в соответствии с клиническими рекомендациями.

Выявлено расхождение в частоте достижения целевых уровней атерогенных липидов: достижение более чем у 90% пациентов отмечено 20 (16,1%) руководителями МО по ХС ЛНП и 23 (18,5%) по ТГ, что разнится с данными ГВС, которые указывают на весьма низкую частоту достижения целевых значений (1 (2,1%) по ХС ЛНП и 0 (0%) по ТГ) (рис. 5).

Коррекцию уровня ТГ после достижения целевого значения ХС ЛНП считают важным 501 (80,0%) врач, однако 90 (14,4%) отметили некоторые опасения в отношении применения комбинированной терапии статинами и фибратами. Коррекцию гипертриглицеридемии не считают важным компонентом ГЛТ 35 (5,6%) врачей.

Назначение и применение ГЛТ

Терапию статинами пациентам высокого и очень высокого ССР 383 (61,2%) врача назначают с высоких доз, однако 163 (26,0%) врача инициируют терапию с низко-умеренных доз, считая, что их будет достаточно для достижения цели или мотивируют возможными проблемами непереносимости — 67 (10,7%) врачей.

Появление фиксированной комбинированной терапии для коррекции дислипидемии положительно воспринято 374 (59,7%) врачами, 52 (42,0%) руководителями МО и 17 (35,4%) ГВС (рис. 6), однако 132 (21,1%) врача, 38 (30,7%) руководителей МО и 20 (41,7%) ГВС отметили отсутствие возможности получения данной терапии в рамках льготного лекарственного обеспечения (ЛЛО).

Наиболее частым барьером для регулярного приема ГЛТ и достижения целевых значений ХС ЛНП отмечено отсутствие осознанной необходимости лечения дислипидемии у пациентов (рис. 7).

Одним из самых частых барьеров для регулярного приема ГЛТ и достижения целевого уровня ТГ 60 (48,4%) руководителей МО считают отсутствие осознанной необходимости лечения гипертриглицеридемии у пациентов. У 27 (56,3%) ГВС иное мнение: в первую очередь это связано с невозможностью назначения комбинированной ГЛТ в рамках ЛЛО.

Одним из ключевых барьеров для назначения PCSK9-таргентной терапии указана высокая стоимость препаратов (рис. 8).

Побочные явления ГЛТ

Повышение АЛТ/аспартатаминотрансферазы (АСТ) более чем в 3 раза от верхней границы нормы (ВГН) 383 (61,2%) врача обозначили редким явлением. Повышение АЛТ/АСТ менее чем в 3 раза от ВГН также указано, как нечастое явление — 272 (43,5%) врача. Повышение КФК более чем в 4 раза от ВГН регистрируется редко (274 (43,8%) врача), также как и повышение КФК менее чем в 4 раза от ВГН при наличии жалоб на мышечные боли (367 (58,6%) врачей).

Организационный блок

Каналы финансирования для получения ГЛТ

Основным каналом получения терапии ингибиторами PCSK9 276 (44,1%) врачей и 43 (34,7%) руководителя МО обозначили личные средства пациентов, в то время как 19 (39,6%) ГВС считают, что получение данной терапии осуществляется в основном законченным случаем лечения по клинико-статистическим группам (КСГ) (табл. 2).

ЛЛО

Пул пациентов, получающих льготную ГЛТ по решению врачебной комиссии, 44 (35,5%) руководителя МО и 21 (43,8%) ГВС указали как небольшой (рис. 9), что также справедливо для инновационной ГЛТ в рамках договоров пожертвований, научных и клинических протоколов (116 (93,6%) руководителей МО и 40 (83,3%) ГВС).

Подавляющее большинство участников опроса (536 (85,6%) врачей, 113 (91,1%) руководителей МО, 46 (95,8%) ГВС) согласилось, что включение инновационной терапии в программу ЛЛО улучшит ситуацию в достижении целевых уровней ХС ЛНП.

Создание и функционирование липидных центров

Важным создание липидного кабинета/центра считают 104 (83,9%) руководителя МО и 42 (87,5%) ГВС, однако лишь 15 (12,1%) руководителей МО и 21 (43,8%) ГВС обеспечивают их функционирование. Ключевая проблема для формирования функционального подразделения — отсутствие средств (89 (71,8%) руководителей МО и 21 (43,8%) ГВС). По этой же причине лимитировано проведение генетического и каскадного скрининга (90 (72,5%) руководителей МО и 32 (66,6%) ГВС).

Ведение регистра пациентов с наследственными формами нарушений липидного обмена организовано 24 (50,0%) ГВС (рис. 10). При этом 17 (35,4%) ГВС и 69 (55,6%) руководителей МО указали на отсутствие возможностей для его ведения. По этой же причине ограничено ведение регистра пациентов с доказанной непереносимостью ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов) (78 (62,9%) руководителей МО и 27 (56,3%) ГВС).

Положительно отвечают о ведении регистра пациентов экстремально высокого ССР 87 (70,2%) руководителей МО, что не согласуется с данными от 23 (47,9%) ГВС, по ответам которых отмечено отсутствие возможности для его ведения.

Консультативная поддержка

Активно используют телемедицинские технологии по типу "врач-врач" в случае сложных клинических ситуаций 87 (70,2%) руководителей МО и 41 (85,4%) ГВС. Тем не менее некоторыми участниками опроса обозначено наличие организационных трудностей (27 (21,8%) руководителей МО и 6 (12,5%) ГВС). Один раз в год обозначено привлечение ведущих экспертов в липидологии к разбору сложных клинических случаев 38 (30,6%) руководителями МО, что частично согласуется с данными 7 (14,6%) ГВС. В числе 35 (28,2%) руководителей МО и 17 (35,4%) ГВС, указавших иные варианты ответа, получена информация об отсутствии необходимости привлечения или указано изначальное перенаправление пациентов в стационары второго и третьего уровня.

Образовательный блок

Ежеквартальное проведение образовательных мероприятий для врачей указали 47 (38,0%) руководителей МО и 16 (33,3%) ГВС, более частое проведение (ежемесячно и еженедельно) указано меньшей долей респондентов (22 (17,7%) и 10 (8,0%) руководителей МО, соответственно; 11 (23,0%) и 4 (8,3%) ГВС, соответственно).

Важным внедрение обучающих программ для пациентов считают 96 (77,4%) руководителей МО и 39 (81,3%) ГВС и стараются обеспечить их проведение, однако 19 (15,3%) руководителей МО не считает это важным, т. к. уверены в отсутствии заинтересованности пациентов. Отсутствие средств и дефицит кадров для их реализации отметили 9 (7,2%) руководителей МО и 9 (18,7%) ГВС.

Обсуждение

Успешное внедрение клинических рекомендаций в повседневную практику зависит от многочисленных факторов. В первую очередь необходимо определить целевую группу лиц, использующих их в своей деятельности, в связи с чем в нашем исследовании было предусмотрено получение позиции от различных участников здравоохранения, чтобы обеспечить многоуровневый взгляд на проблему внедрения основных принципов клинических рекомендаций в рутинную практику. Выявленные барьеры коснулись нескольких областей.

Практически отсутствует возможность определения липопротеида (а), являющегося значимым фактором риска различных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [4], исследование которого необходимо выполнить хотя бы раз в жизни у любого взрослого [3]. Другим немаловажным диагностическим этапом является инструментальное обследование пациентов. Всеми респондентами отмечен низкий уровень доступности направления пациентов на исследование индекса коронарного кальция и компьютерной томографии-ангиографии, что также продемонстрировано в исследовании Pang J, et al. [5]. Исследование индекса коронарного кальция позволяет в сомнительных случаях провести рестратификацию риска и выбрать оптимальную тактику ведения пациента [6].

Одним из фундаментальных этапов клинической оценки пациента является стратификация ССР. Своевременная оценка риска имеет важное прогностическое значение. Исходя из полученных данных от практикующих врачей, стратификация ССР из числа пациентов, обратившихся на консультативный прием в связи с сердечно-сосудистой патологией, находится на неудовлетворительном уровне. Наши результаты согласуются с данными исследования Sposito AC, et al. [7], которые проанализировали частоту проведения оценки ССР при первичной профилактике ССЗ. Опрос 2056 врачей (47,0% кардиологов, 42,0% врачей общей практики и 11,0% эндокринологов) из различных стран Европы, Северной и Южной Америки, показал, что 52,0% респондентов не оценивают абсолютный ССР, соответственно, с меньшей вероятностью определяют потребность в назначении необходимой ГЛТ. Несвоевременное определение категории ССР может вносить вклад в глобальное бремя ССЗ, в связи с чем реализация мероприятий, направленных на повышение частоты оценки ССР, может предотвратить развитие АССЗ.

Стратификация ССР позволяет не только определить группу риска, но и заподозрить наличие тяжелой формы нарушений липидного обмена, как гетерозиготная СГХС, обусловливающая высокий риск развития преждевременных АССЗ. В нашем исследовании получены данные о редком использовании диагностических критериев Голландских липидных клиник среди пациентов с клиническими признаками СГХС, что соотносится с ранее опубликованными данными [5]. Причины несвоевременной идентификации пациентов с СГХС и трудности в лечении многообразны в различных странах мира [8], и тем не менее имеют схожие проблемы. В частности, в исследовании, выполненном Jones LK, et al. [9], выявлены следующие барьеры: отсутствие сведений о существовании данной нозологии, значительная загруженность врачей, отсутствие достаточных доказательств в поддержку некоторых методов диагностики, в частности, генетического скрининга, а также его стоимость, сложности в убеждении пациентов в необходимости приема рекомендованной терапии, недостаточная информированность об инновационных видах лечения. Для того, чтобы преодолеть выявленные барьеры, было предложено усиление образовательного компонента и определение группы лиц в локальных учреждениях здравоохранения, которые будут способствовать повышению уровня информированности всех специалистов, осуществляющих деятельность в МО [10].

Одной из наиболее уязвимых областей липидологии является контроль и достижение целевых значений уровня атерогенных липидов. Полученные нами данные демонстрируют весьма неоднозначные результаты: практикующие врачи указывают на относительно удовлетворительный уровень частоты достижения целевых значений ХС ЛНП — особенно неубедительно это выглядит в категории пациентов высокого и очень высокого риска, исходя из результатов ранее опубликованных исследований [11-13]. Приведенная оценка руководителей МО и ГВС в большей степени согласуется с трудностями достижения целевых уровней атерогенных липидов по литературным данным [12][14]. В частности, проведенный анонимный опрос медицинских специалистов (n=1033) [15] показал, что 31,8% респондентов считает, что заданный целевой уровень ХС ЛНП для категории пациентов очень высокого ССР, несомненно, имеет научную обоснованность, и тем не менее должен учитывать локальные ресурсные возможности для достижения поставленной цели, а 22,4% сочли указанную цель лечения очень амбициозной и сложной для достижения. Конечно, проблема достижения целевых уровней ХС ЛНП является многофакторной и не зависит только от конкретного звена. В связи с этим определение стратегий, направленных на устранение бремени нецелевых значений ХС ЛНП, может быть решено при активном участии всех заинтересованных сторон: как пациентов и их родственников, так и представителей здравоохранения. Помимо этого, по мнению участников нашего исследования, включение инновационной терапии в программу ЛЛО улучшит ситуацию в достижении целевых уровней ХС ЛНП и предотвратит развитие неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Достижение целевых значений атерогенных липидов также связано со своевременной инициацией оптимальной ГЛТ. Нет сомнений в преимуществах применения ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов), эзетимиба и ингибиторов PCSK9, имеющих большую доказательную базу [16-19]. Тем не менее, по мнению всех участников анкетирования, одним из ключевых барьеров для регулярного приема ГЛТ и достижения целевого уровня ХС ЛНП является отсутствие осознанной необходимости лечения дислипидемии у пациентов. В отношении наиболее частых барьеров для регулярного приема ГЛТ и достижения целевых значений ТГ мнения респондентов расходятся: так, по мнению руководителей МО, ключевой барьер — отсутствие осознанной необходимости лечения гипертриглицеридемии, что разнится с видением ГВС, которые выделяют невозможность назначения комбинированной ГЛТ в рамках ЛЛО. Одним из ключевых барьеров для назначения PCSK9-таргентной терапии указана высокая стоимость препаратов. Несомненно, перечень барьеров достаточно широк. Как и в проведенном интервью врачей общей практики [20], отмечены трудность в верификации категории ССР и определению группы пациентов, которым показана инициация терапии статинами, а также стоимость лечения и приверженность терапии. Таким образом, выявление барьеров на пути применения оптимальной ГЛТ во многом зависит от локальных условий осуществления практической деятельности, уровня осознанности пациентов, а также финансовой составляющей.

Для повышения уровня приверженности приему ГЛТ очевидным является использование фиксированных комбинаций [21]. Возможность появления фиксированной комбинированной терапии для коррекции дислипидемии положительно расценена практически всеми участниками опроса. Тем не менее, несмотря на все положительные стороны, часть респондентов выразила мнение об отсутствии возможности получения данной терапии в рамках ЛЛО.

Консультативно-диагностическая помощь пациентам с нарушениями липидного обмена, в т. ч. с наследственными формами, может быть обеспечена в рамках функционирования липидного кабинета/центра. По результатам нашего исследования, создание данной структуры в первую очередь затруднено ввиду финансовых сложностей, по этой же причине лимитировано выполнение углубленного обследования пациентов с тяжелой дислипидемией. Возможность направления пациентов кардиологами и врачами первичного звена в локальные липидные центры [10] обеспечивает углубленное обследование пациентов с дислипидемией, гипертриглицеридемией и СГХС, упрощает процесс назначения инновационной терапии, способствует быстрому и эффективному снижению уровня атерогенных липидов, а также своевременному проведению каскадного скрининга.

Полученные в ходе анкетирования комментарии и предложения от респондентов по оптимизации работы с пациентами с нарушениями липидного обмена были систематизированы и представлены нами в соответствии с перечнем стратегий улучшений внедрения и реализации клинических рекомендаций в повседневную медицинскую практику, изложенных экспертами в документе "Expert Recommendation for Implementation Change" [22]. В первую очередь приведен ряд предложений, высказанных всеми участниками анкетирования (рис. 11).

Непосредственно от практикующих врачей указан отдельный ряд предложений:

1. Интерактивная помощь: создать электронные реестры пациентов, вводить данные о назначенной ГЛТ и её соблюдении; внедрить систему поддержки принятия решений; обеспечить дистанционное взаимодействие по типу "врач-пациент".
2. Поддержка клиницистов: увеличить время амбулаторного приема, убрать ограничение на кратность выполнения липидограммы, улучшить доступность методов диагностики субклинического атеросклероза.
3. Практические аспекты: определять липопротеид (а), улучшить доступность и упростить порядок получения инновационной терапии в рамках КСГ, увеличить количество тарифов Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
4. Финансовая поддержка: увеличить финансирование на диагностику и лечение пациентов с дислипидемией.
5. Доступность ЛЛО: упростить алгоритм получения ЛЛО.
6. Вовлечение потребителей: использовать СМИ.

Руководители МО отметили важность устранения кадрового дефицита, увеличения финансирования и повышения доступности комбинированных гиполипидемических препаратов.

Непосредственно от ГВС был приведен ряд предложений по следующим сегментам:

1. Интерактивная помощь: обеспечить дистанционное взаимодействие с липидологом по типу "врач-врач".
2. Практические аспекты: активно осуществлять каскадный скрининг, увеличить КСГ для возможности лечения пациентов по ОМС.
3. Финансовая поддержка: увеличить финансирование на диагностику и лечение пациентов с дислипидемией, изменить тарифы КСГ.
4. Доступность ЛЛО: обеспечить доступность ЛЛО для всех категорий граждан.

Ограничения исследования. При интерпретации полученных нами результатов стоит учитывать несколько ограничений. Во-первых, добровольный характер анонимного анкетирования предполагает высокую вероятность участия заинтересованных лиц в проблеме ведения пациентов с нарушениями липидного обмена, что напрямую может влиять на полученные результаты исследования. Во-вторых, в проведенном исследовании предполагалось изучение барьеров (в т. ч. по выполнению критериев качества оказания медицинской помощи), но не проводилась экспертиза качества оказания медицинской помощи по медицинской документации, что также влияет на предоставляемые респондентами данные. В-третьих, в исследовании не было учтено мнение пациентов, которые могли бы прокомментировать барьеры и факторы, препятствующие диагностике и лечению дислипидемии. Тем не менее трёхуровневая оценка качества оказания медицинской помощи пациентам с нарушениями липидного обмена позволила выявить зоны расхождения взглядов медицинских специалистов на барьеры в ведении пациентов с дислипидемией. Результаты проведенного исследования могут быть использованы в качестве входных данных для углубленного анализа барьеров внедрения ключевых положений клинических рекомендаций в локальных условиях и предоставить информацию о потенциальных мерах, необходимых для улучшения соблюдения ключевых позиций.

Заключение

Выявлен широкий спектр разнообразных барьеров, потенциально препятствующих всестороннему следованию клиническим рекомендациям в реальной клинической практике. На основании полученных результатов в рамках второго этапа имплементационного исследования будут определены и внедрены стратегии, направленные на ликвидацию выявленных барьеров.

Отношения и деятельность. Исследование проведено при поддержке ООО "Новартис Фарма". Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Конфликт интересов не повлиял на результаты исследования и содержание рукописи.