Новые Российские рекомендации по оценке и коррекции сердечно-сосудистых рисков при несердечных операциях

Во всем мире ежегодно проводится >200 млн несердечных операций, примерно 100 млн операций — у пациентов старше 45 лет, у которых более высокий риск периоперационного инфаркт миокарда (ИМ). В ходе таких операций могут возникать нарушения гемодинамики, гиперкоагуляция, воспаление, симпатическая активация и кровотечение, что создает предрасположенность к развитию ишемических повреждений миокарда и других сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1][2]. Периоперационный ИМ является важным осложнением после несердечных операций и связан с худшим прогнозом [3]. Сердечно-сосудистые осложнения (ССО) составляют 33% периоперационных смертей и могут привести к дальнейшим смертям, продлевая пребывание в больнице и увеличивая больничные расходы. Более того, повреждение миокарда, связанное с несердечной хирургией (MINS), обычно не учитывается, потому что >90% протекает бессимптомно [3]. В многоцентровом исследовании среди пациентов, умерших в стационаре, ССО отмечались в 68% случаев, что было чаще инфекционных (50%) [4]. Данные национального регистра США показали, что периоперационный ИМ возникает у 0,9% пациентов, которым проводят большие несердечные операции, и четко связан с риском смерти после операции [5]. В последние годы выросло число пациентов с повышенным сердечно-сосудистым периоперационным риском (≥3 баллов по шкале RCRI) с 6,6 до 7,7% и с наличием ССЗ [6]. Таким образом, необходимость выявления пациентов с повышенным риском ССО перед несердечными операциями и разработка оптимальной диагностической и лечебной стратегии остаются актуальными задачами.

Текущие рекомендации Российского кардиологического общества (РКО) по оценке и коррекции сердечно-сосудистых рисков при несердечных операциях представляют собой существенно переработанную версию предыдущих отечественных рекомендаций, опубликованных в 2011г [7][8]. Накопление новых данных в диагностике и лечении ССЗ и периоперационных повреждений миокарда привело к написанию нового варианта рекомендаций. В этой статье освещены наиболее актуальные новинки, в т.ч. отличия с недавно опубликованными международными рекомендациями [9].

В отличие от предыдущих европейских рекомендаций [10] при сохранении этапного подхода схема алгоритма упрощена, убраны противоречия и модифицирована с учетом тяжести заболеваний сердца и прогностических шкал (рис. 1). Также при разработке отечественного проекта был учтен опыт создания аналогичных рекомендаций других экспертных групп и предложения специалистов [11-14].

На первых двух этапах алгоритма проводится оценка степени неотложности хирургического вмешательства (немедленное, срочное или плановое) и выявления острых и нестабильных ССЗ. При необходимости выполнения срочной операции нет возможности обследования больных, консультант кардиолог дает рекомендации по периоперационному медикаментозному лечению. При выявлении нестабильных и тяжелых болезней сердца плановая операция должна быть отложена до стабилизации состояния больных, а план лечения должен обсуждаться мультидисциплинарной командой, поскольку интервенции могут влиять на анестезиологическую и хирургическую тактику.

На III этапе в настоящих рекомендациях предлагается интегральная оценка риска ССО перед операциями с учетом как хирургических (объем и тяжесть оперативного вмешательства), так и клинических факторов (наличие у пациента тех или иных заболеваний). Кроме того, упрощенная классификация рисков включает операции с низким (<1%) и повышенным (≥1%) уровнем ССО, поскольку тактика обследования при операциях промежуточного и высокого риска не различается. Для этого используются клинические шкалы, последние версии клинических шкал включают как характеристики хирургического вмешательства, так и сведения о клиническом состоянии пациента: индекс RCRI (Revised Cardiac Risk Index) или более универсальная шкала Gupta MICA (Myocardial Infarction or Cardiac Arest). Вместе с тем в рекомендациях использование шкал не было ограничено вышеупомянутыми популярными прогностическими инструментами, поскольку появились новые более эффективные модели, успешная независимая валидация которых может привести к замене традиционных шкал [15]. Кроме того, при некоторых типах операций лучше работают специализированные шкалы. При отнесении операции к вмешательствам низкого риска не требуется дополнительного обследования, операцию можно выполнять. При повышенном риске операции проводится оценка функционального состояния пациента.

В предыдущих европейских рекомендациях для оценки функционального состояния перед некардиальными операциями предлагалась простая субъективная шкала оценки, однако далее была показана ее низкая чувствительность (19,2%) в выявлении больных с низким максимальным потреблением кислорода (<14 мл/кг/мин) [10][16]. Наилучшим способом оценки функционального состояния является проведение кардиопульмональных нагрузочных тестов [16]. Однако до сих пор широкое внедрение таких тестов осуществление только в отдельных странах (например, в Великобритании) [17]. При невозможности проведения нагрузочных тестов следует использовать индекс DASI (Duke Activity Status Index), который лучше предсказывал риск смерти или ИМ, чем обычная оценка переносимости нагрузок [16]. Еще одной возможной альтернативой является проведение теста шестиминутной ходьбы, низкие значения пройденной дистанции при этом тесте были ассоциированы с большей 30-дневной и годичной смертностью [18]. Также высказывается мнение, что поскольку функциональное состояние является одним из модифицируемых факторов риска (ФР), то оптимальные физические упражнения в настоящее время изучаются в программах преабилитации пациентов [19].

При отличном функциональном состоянии операция проводится без дальнейшего обследования. При удовлетворительном функциональном состоянии бессимптомным или стабильным пациентам возможно проведение хирургического вмешательства без дальнейшего обследования с назначением медикаментозной терапии. При низком (<4 МЕТ) или неизвестном функциональном состоянии показан переход на V этап алгоритма, заключающийся в дополнительном обследовании пациентов.

Принципиальным отличием настоящих рекомендаций является направленность на проведение диагностических тестов. Указано, что нагрузочное тестирование с визуализацией миокарда целесообразно перед выполнением операций повышенного риска при сниженном функциональном состоянии (<4 MET), высокой вероятности ишемической болезни сердца (предтестовая вероятность >15%) или высоким клиническим риском (RCRI ≥1) (IB). Такой подход позволяет выявить больных с бессимптомной ишемией миокарда, и при необходимости — проводить превентивную реваскуляризацию миокарда [8]. Эти рекомендации основаны не только на отдельных рандомизированных зарубежных исследованиях [20], но и результатах исследований отечественных ученых [21][22].

Если вспомнить рекомендации Европейского общества кардиологов 2022г, то там предлагается выделить 3 группы риска на основе возраста (65 лет), сердечно-сосудистых ФР (включая гипертонию, курение, дислипидемию, диабет и семейный анамнез ССЗ) или установленных ССЗ [9]. Хотя наличие ФР ассоциируется с повышением риска периоперационного ИМ, нет убедительных доказательств, что добавление таких предикторов и возрастного порога улучшает прогноз, основанный на хорошо валидированных шкалах [23].

При таком подходе предлагается запись электрокардиограммы и исследование мозгового натрийуретического пептида/N-концевого промозгового натрийуретического пептида (BNP/NT-proBNP); проводить всем людям старше 65 лет перед некардиальной операцией среднего или высокого риска и у пациентов в возрасте от 45 до 65 лет без признаков, симптомов или ССЗ в анамнезе перед некардиальной операцией высокого риска. Такая стратегия направлена прежде всего на выявление периоперационного повреждения миокарда, которое является наиболее частым ССО, связанным с более высокой смертностью в течение первого месяца после операции [9]. То есть принципиальным недостатком такой стратегии является его направленность на выявление периоперационного повреждения, а не на его предупреждение, чего удается достигнуть при предоперационном обследовании, предлагаемого в рекомендациях РКО. В целом это вполне объяснимо, поскольку клинических исследований по оценке периоперационного риска мало, и, как правило, уровни рекомендаций соответствуют B и C. Поэтому неудивительно, что различные группы экспертов в разных странах предлагают столь отличающиеся подходы к оценке риска, основываясь на каких-то локальных исследованиях. Можно привести в качестве примера рекомендации Канадского общества кардиологов, которые не рекомендуют никакое предоперационное обследование, кроме изучения натрийуретических пептидов с последующим мониторированием уровня тропонина для выявления периоперационного повреждения миокарда [12]. Трудно понять такой взгляд канадских коллег, но можно вспомнить, что именно в Канаде было проведено исследование MANAGE, в котором изучалось применение дабигатрана при периоперационном повреждении миокарда [24].

Кроме того, ретроспективная оценка имплементации рекомендаций Европейского общества кардиологов 2022г показала низкую частоту применения эхокардиографии (в 21% случаев при наличии показаний) и оценки BNP/NT-proBNP (0%) в реальной клинической практике. Эти результаты ясно показывают резкий разрыв между самыми последними рекомендациями и повседневной практикой в данной клинике [25]. Фактически для реализации такого подхода потребуется существенное расширение существующих ультразвуковых лабораторий, однако до сих пор отсутствуют доказательства того, что оценка эхокардиографии снижает послеоперационные серьезные неблагоприятные сердечно-сосудистые события и смертность. Повышение стоимости периоперационного обследования также настоятельно требует тщательного объяснения того, в чем заключается предлагаемый положительный эффект такого использования периоперационных сердечных биомаркеров [26].

В отличие от оценки периоперационного риска, для периоперационного фармакологического лечения существуют более убедительные научные данные, основанные на клинических исследованиях (особенно в отношении бета-блокаторов и антитромботической терапии). Так, рекомендации по периоперационному назначению некоторых фармакологических методов лечения, таких как ингибиторы натрий-глюкозного коранспортера-2 (SGLT-2), диуретики и ингибиторы рецепторов ангиотензинанеприлизина, являются новыми и полезными.

В настоящей статье представлены общие подходы к оценке и коррекции кардиального риска при некардиальных операциях, в самом тексте рекомендаций представлены также другие разделы, посвященные оценке периоперационного риска при различных конкретных ССЗ.

В рекомендациях впервые появился раздел, посвященный периоперационному повреждению миокарда. Под этот диагноз подпадает любое повышение уровня тропонина в первые 48 ч после некардиальной операции при отсутствии симптомов, изменений электрокардиограммы или сократительных изменений при визуализирующих тестах [14]. При наличии же вышеперечисленных признаков определяется периоперационный ИМ [27]. Поскольку периоперационное повреждение миокарда имеет неблагоприятное влияние как на 30-дневный, так и на отдаленный прогноз [3], то в рекомендациях предложены конкретные предложения по ведению таких больных в послеоперационный период.

Заключение

Новые рекомендации по оценке риска ССО и ведению пациентов при некардиальных операциях содержат простые и практичные ключевые идеи, облегчающие принятие решений в реальной клинической практике. Предложенный алгоритм ведения пациентов перед некардиальными операциями, ориентированный на интегральную оценку риска, оценку функционального состояния и биомаркеров, призван облегчить предоперационное ведение. Практический подход к антитромботической терапии при плановых некардиальных операциях более подробно описан в данных рекомендациях, включая практические цифры, основанные на используемом препарате и перипроцедурном риске. В рекомендациях также освещается периоперационное ведение наиболее частых ССЗ и особое внимание уделяется специфической помощи в соответствии с риском предшествующего клинического состояния пациента. Наконец, документ включает практические рекомендации по лечению послеоперационных осложнений, а также выделен новый раздел, посвященный периоперационному ИМ/травме миокарда. В целом предложенные рекомендации РКО позволят структурировать и унифицировать подготовку и принятие решений по оперативному лечению, хотя сравнительные исследования алгоритмов и практики по влиянию на клинические исходы отсутствуют. Поэтому алгоритм не должен восприниматься как обязательный и жестко детерминированный инструмент, поскольку не может учесть разнообразие возможных клинических ситуаций, а должен использоваться как возможный ориентир для обеспечения максимальной безопасности пациента во время хирургического вмешательства.

Отношения и деятельность. Работа выполнена при поддержке Комплексной программы фундаментальных исследований СО РАН в рамках темы фундаментальных исследований НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний № 0419-2022-0002 "Разработка инновационных моделей управления риска развития заболеваний системы кровообращения с учетом коморбидности на основе изучения фундаментальных, клинических, эпидемиологических механизмов и организационных технологий оказания медицинской помощи в промышленном регионе Сибири".