Состояние бета-адренореактивности мембран эритроцитов при различных фенотипах неконтролируемой артериальной гипертензии

Известно, что симпатическая гиперактивация является одним из ключевых механизмов развития артериальной гипертензии (АГ) [1]. Рефрактерная АГ (рфАГ) определяется как артериальное давление (АД), которое не контролируется, несмотря на прием ≥5 антигипертензивных препаратов различных классов, включая тиазидный диуретик длительного действия и антагонист минералокортикоидных рецепторов в максимальных или максимально переносимых дозах. Этот фенотип отличается от неконтролируемой резистентной АГ (РАГ), определяемой при отсутствии целевого уровня АД, несмотря на прием от 3 до 4 препаратов в максимальных или максимально переносимых дозах [2], более высоким риском сердечно-сосудистых осложнений [3][4]. При этом предполагается, что в основе рфАГ лежит симпатическая гиперактивация, тогда как для неконтролируемой РАГ в большей степени характерен объем-зависимый механизм повышения АД [5]. В настоящее время существуют как прямые, так и косвенные методы оценки симпато-адреналовой системы (САС). Прямые методы обладают высокой специфичностью и чувствительностью, однако для анализа полученных результатов требуются дорогостоящие реактивы и специальное оборудование. К ним относится определение обмена катехоламинов и их предшественников в крови или моче радиоизотопным, гистохимическим и иными способами. Косвенным методом оценки функционального состояния САС служит определение β-адренореактивности мембран эритроцитов (β-АРМэ), отражающей общие закономерности изменений мембранных и клеточных структур под действием катехоламинов [6]. Повышение степени симпатической активности сопровождается устойчивой стимуляцией катехоламинами бета-адренорецепторов, что ведёт к уменьшению количества или снижению их функциональной активности на поверхности клеток и увеличению β-АРМэ [6][7]. На основе понимания этих процессов для изучения активности САС Стрюк Р. И. и Длусской И. Г. был разработан метод определения β-АРМэ [6], позволяющий количественно измерять степень десенситизации адренорецепторов к длительному воздействию высоких концентраций катехоламинов. Преимуществом данного метода, определяющим его доступность для реальной клинической практики, является простота использования, высокая информативность и низкая стоимость расходных материалов. В настоящее время накоплены данные об особенностях β-АРМэ у больных после инфаркта миокарда (ИМ) [8-10], у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (СН) [11], а также у больных РАГ [12]. Тем не менее сведения о степени выраженности симпатической гиперактивации на основе β-АРМэ в селективной группе больных с рфАГ как крайнего фенотипа неконтролируемой АГ до настоящего времени отсутствуют. В основу исследования положена гипотеза о том, что у больных рфАГ в сравнении с лицами с РАГ наблюдаются более высокие значения β-АРМэ, коррелирующие с другими маркерами симпатической гиперактивации, тяжестью АГ, а также поражением органов-мишеней.

В связи с этим целью данной работы была оценка функционального состояния симпатической нервной системы по данным β-АРМэ у больных рфАГ и неконтролируемой РАГ во взаимосвязи с уровнем катехоламинов, показателями АД и поражением органов мишеней.

Материал и методы

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен Этическими комитетами всех участвующих клинических центров. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.

Сбор данных проводился в отделении артериальных гипертоний НИИ кардиологии Томского НИМЦ с 2011 по 2021гг.

В одномоментное сравнительное исследование были включены 26 пациентов с рфАГ и 52 пациента с РАГ, проходивших лечение в отделении артериальных гипертоний НИИ кардиологии Томского НИМЦ с 2011 по 2021гг. Критерием рфАГ считали документированное в течение 6-мес. периода наблюдения отсутствие контроля АД на фоне приема ≥5 классов антигипертензивных препаратов, включая тиазидный диуретик длительного действия и антагонист минералокортикоидных рецепторов в максимальных или максимально переносимых дозах. К РАГ относили отсутствие контроля АД на фоне приема 3-4 классов антигипертензивных препаратов, включая диуретик. В исследовании принимали участие лица обоего пола в возрасте от 40 до 80 лет после подписания информированного согласия. Из исследования исключали лиц с псевдорезистентностью, симптоматическими формами АГ, сахарного диабета 1 типа, уровнем гликированного гемоглобина >10%, расчетной скоростью клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73 м², беременностью, перенесенными менее года назад острыми сосудистыми осложнениями, нестабильной стенокардией, хронической СН выше II функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, требующими активного специфического лечения и препятствующими участию в исследовании или завершению участия в исследовании.

Всем пациентам проводили общеклинические исследования согласно стандартам обследования больных АГ, измерение офисного и среднесуточного АД. β-АРМэ определяли с помощью набора БЕТА-АРМ АГАТ фирмы "Агат-Мед" (Российская Федерация, г. Балашиха) в соответствии с инструкцией производителя. Значения β-АРМэ выражали в условных единицах (усл. ед.). Диапазоном нормальных значений считали значения от 2 до 20 усл. ед. [6].

Определение β-АРМэ было основано на оценке степени ингибирования гипоосмотического гемолиза эритроцитов в присутствии β-адреноблокатора. Метод основан на торможении гемолиза эритроцитов, помещенных в гипоосмотическую среду. Торможение гемолиза обеспечивается добавлением к опытной пробе (цельная кровь + антикоагулянт + физиологический раствор) β-адреноблокатора 1-(1-изопропиламино)-3-(1-нафталенил-окси)-2-пропанола гидрохлорида, препятствующего разрушению мембран эритроцитов в гипоосмотическом буфере. Увеличение значения β-АРМэ отражает уменьшение количества функционально активных β-адренорецепторов на мембранах эритроцитов на фоне длительной симпатической гиперактивации.

Дополнительно для оценки симпатической активности мы измеряли уровень катехоламинов (метанефринов и норметанефринов) в суточной моче методом иммуноферментного анализа (наборы IBL International, ИФА).

Офисное АД (систолическое/диастолическое) измеряли по стандартной методике, суточное мониторирование АД выполняли с помощью систем автоматического измерения артериального давления АВРМ-04 (Meditech, Венгрия) и BPLab (ООО "Петр Телегин", Россия). Всем больным проводили комплексное обследование согласно стандартам медицинской практики, включая эхокардиографию с измерением массы миокарда левого желудочка (ЛЖ) (ММЛЖ) по общепринятой методике (формула B. L. Troy и соавторов в модификации R. B. Devereux). Сбор сведений о количестве принимаемых препаратов и приверженности к лечению проводился по данным опроса.

Статистическую обработку полученных данных проводили в программе Statistica 10.0. Согласие с нормальным законом распределения признаков проверяли с помощью критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. При нормальном распределении непрерывные переменные представляли в виде средней величины и стандартного отклонения — M±SD, в отсутствие нормального распределения — в виде медианы и межквартильного интервала — Me [ 25-й процентиль; 75-й процентиль]. При сравнительном анализе двух несвязанных групп в случае нормального распределения использовали t-критерий Стьюдента, при распределении, отличном от нормального — критерии Манна-Уитни. Качественные значения выражали в абсолютных и относительных величинах — n (%). При анализе качественных данных применяли точный критерий Фишера. Оценку корреляций осуществляли с использованием параметрического коэффициента корреляции Пирсона. Для расчета чувствительности, специфичности, нахождения диагностической точки разделения проводили ROC-анализ. Критическим уровнем значимости p для всех используемых процедур статистического анализа считали 0,05.

Результаты

В таблице 1 представлена клиническая характеристика больных рфАГ и неконтролируемой РАГ, из которой следует, что различий по половозрастному составу, индексу массы тела, частоте сахарного диабета 2 типа, продолжительности АГ между двумя группами больных выявлено не было. Частота поражения органов-мишеней в виде периферического атеросклероза, изолированной систолической АГ, предшествующих инсультов и ИМ, почечной дисфункции также не имела значимых отличий, за исключением более высокой частоты гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ).

Межгрупповые различия показателей АД, частоты сердечных сокращений (как офисных, так и среднесуточных) не достигали статистической значимости.

Частота рфАГ среди обследованных нами больных с РАГ составила 24,3%. Закономерно, что пациенты с рфАГ принимали больше антигипертензивных препаратов, что было обусловлено не только более частым применением спиронолактона, но также β-адреноблокаторов и антагонистов кальция (табл. 2). Состав сахароснижающей терапии в обеих группах был сопоставимым, статины принимали все пациенты.

По результатам сравнения уровень β-АРМэ у больных рфАГ значимо превышал данный показатель по сравнению с группой РАГ (рис. 1), несмотря на сопоставимый уровень катехоламинов суточной мочи (табл. 1).

Примечательно, что в обеих группа β-АРМэ значимо превышало порог нормальных значений, равный 20 усл. ед. (84,6% в группе РАГ, 92,3% в группе рфАГ).

Для выявления порогового значения β-АРМэ, соответствующего рфАГ, был выполнен ROC-анализ (рис. 2). Площадь под ROC-кривой составила 0,687 (95% доверительный интервал: 0,561-0,813) (p=0,004). Пороговое значение уровня β-АРМэ, соответствующее наличию рфАГ, составило ≥44,8 усл. ед., с чувствительностью 69,2%, специфичностью 64,5%.

Основываясь на полученных результатах, мы сравнили частоту повышения β-АРМэ >50 усл. ед., которая в группе рфАГ вполне закономерно оказалась значимо выше (p=0,019), чем у лиц с РАГ (рис. 3).

По данным корреляционного анализа уровень β-АРМэ в группе рфАГ не имел прямой количественной связи с концентрацией катехоламинов в суточной моче, индексом ММЛЖ и показателями АД, за исключением уровня среднесуточного пульсового АД (рис. 4).

Обсуждение

В данной работе для оценки симпатической активности у больных рфАГ впервые использовалось определение β-АРМэ. Важным результатом проведённого исследования стало выявление более высоких показателей β-АРМэ у больных рфАГ по сравнению с пациентами с РАГ. Аналогичных работ для больных неконтролируемой АГ мы не обнаружили. Установленный нами порог β-АРМэ, соответствующий наличию рфАГ, составил 44,8 усл. ед. Ранее в работе Гарганеевой А. А. и др. [10] было обнаружено, что значения β-АРМэ ≥49,53 усл. ед. у пациентов, перенесших ИМ, ассоциируются с более чем пятикратным увеличением риска прогрессирования СН, что усиливает клиническую значимость полученных нами данных.

Суточная экскреция катехоламинов в моче, в отличие от уровня β-АРМэ, в сравниваемых группах была сопоставимой. При этом следует отметить, что сведения о различиях уровня катехоламинов у больных рфАГ и РАГ весьма противоречивы [5][13], что может быть обусловлено ограничениями данного метода в оценке симпатической активности, а также особенностями выборок пациентов. Прямых корреляционных связей β-АРМэ с уровнем суточной экскреции катехоламинов мы также не обнаружили.

При анализе клинического статуса обращает на себя внимание более высокая частота ГЛЖ у больных рфАГ в сравнении с РАГ, несмотря на сопоставимый уровень АД, что согласуется с ранее выполненными исследованиями [2][3][5] и может свидетельствовать о самостоятельной роли симпатической гиперактивации в увеличении ММЛЖ.

Примечательно, что в нашей работе повышение уровня β-АРМэ ассоциировалось с возрастанием пульсового АД. Как известно, пульсовое АД является одним из методов оценки артериальной жесткости, в повышении которой существенное значение принадлежит изменению биомеханических свойств сосудистой стенки в результате вызванных симпатической гиперактивацией процессов фиброза и ремоделирования [14]. В недавнем обсервационном многоцентровом исследовании (8066 пациентов) было показано, что высокое пульсовое давление опосредует увеличение ММЛЖ [15], что обусловлено увеличением пульсатильной нагрузки на ЛЖ. Таким образом, документированная нами связь пульсового АД с β-АРМэ во многом может объяснять более высокую частоту ГЛЖ в группе рфАГ в отсутствии прямой связи ММЛЖ с уровнем β-АРМэ.

Ограничение исследования. Настоящее исследование было ограничено небольшим количеством больных и отсутствием анализа связей β-АРМэ с приёмом различных антигипертензивных препаратов.

Заключение

Наличие рфАГ ассоциируется с более высокими значениями β-АРМэ, чем у больных РАГ, что может косвенно подтверждать более выраженную симпатическую активность и объяснять более высокую частоту ГЛЖ, реализуемую через повышение сосудистой жёсткости и пульсатильной нагрузки на ЛЖ. Полученные нами данные подтверждают фундаментальную роль симпатической гиперактивации в патобиологии этого фенотипа АГ и её органных осложнений.

Практическая значимость полученных результатов определяется возможностью оценки β-АРМэ для отбора больных на ренальную денервацию. Ренальная денервация позволяет существенно снизить чрезмерную симпатическую активность, однако выявление пациентов с таким профилем вегетативного дисбаланса как кандидатов на вмешательство остается нерешенной клинической задачей.

Перспективой дальнейших исследований может стать изучение влияния ренальной денервации на β-АРМэ у больных рфАГ и сравнительный анализ влияния на β-АРМэ разных групп антигипертензивных препаратов.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.