Значение микрососудистой обструкции по данным контрастной магнитно-резонансной томографии сердца в оценке прогноза больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

Несмотря на значительные успехи последних десятилетий в лечении инфаркта миокарда (ИМ) и заметное улучшение прогноза данной категории пациентов, смертность в результате ИМ остается высокой и сохраняется на уровне 7,3% в течение первого года, а частота развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) после перенесенного инфаркта составляет от 14 до 36% [1]. Развитие ХСН по-прежнему часто приводит к инвалидизации и смертности пациентов с ИМ, снижает качество жизни.

В настоящее время метод магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца с контрастированием позволяет выявить ряд структурных характеристик ИМ, оценивающих прогноз больных с острым ИМ с подъемом сегмента ST (ОИМпST) [2]. Одним из основных параметров, определяющих прогноз больных с ОИМпST, является микрососудистая обструкция (МСО), которая отражает глубокое нарушение перфузии миокарда на уровне микрокапилляров в зоне ИМ, несмотря на успешную реваскуляризацию инфаркт-связанной артерии (ИСА) [3][4].

Ранее проводившиеся исследования показали, что наличие очагов МСО и их размер влияет на показатели смертности от всех причин и частоту госпитализаций по поводу ХСН даже в большей степени, чем размер инфаркта [5]. Тем не менее связь МСО и ее динамических изменений в течение 1 года с клиническим течением и прогнозом у больных с ИМ остаются предметом для дальнейших исследований.

Целью исследования являлось изучение взаимосвязи наличия и размеров очагов МСО и их динамических изменений в течение года с прогнозом больных с ОИМпST, подвергнутых первичному чрескожному коронарному вмешательству (пЧКВ).

Материал и методы

В исследование были включены 50 больных с первым ОИМпST, поступившие в течение 48 ч от начала заболевания. Диагноз ОИМпST устанавливался на основании критериев, приведенных в четвертом универсальном определении ИМ [6]. Критериями невключения в исследование являлись: ИМ в анамнезе, время >48 ч от начала симптомов ОИМпST, тяжелые сопутствующие заболевания, самостоятельно влияющие на прогноз, противопоказания к выполнению контрастной МРТ.

Всем больным в экстренном порядке проводилась коронароангиография и пЧКВ на ИСА. Все пациенты получали оптимальную медикаментозную терапию согласно рекомендациям по острому коронарному синдрому с подъемом сегмента ST [7].

На 3-7-е сут. и через 12 мес. выполнялась МРТ сердца с контрастированием на сверхпроводящем томографе с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл (Siemens Avanto). Исследование состояло из двух частей. Бесконтрастная часть включала:

— кино-МРТ в стандартных проекциях (2- и 4-камерная длинные оси, короткая ось левого желудочка (ЛЖ)) с оценкой конечно-диастолического объема (КДО) ЛЖ, фракции выброса (ФВ) ЛЖ, оценкой нарушений локальной сократимости в 17 сегментах ЛЖ;

— Т2-взвешенные изображения в тех же проекциях для оценки отека миокарда (повышение интенсивности сигнала более чем в 2 раза по сравнению с неповрежденным миокардом).

Для проведения контрастной части использовался гадолиний-содержащий контрастный препарат (гадобутрол, компания Байер) в дозе 0,15 ммоль/кг массы тела больного. Контрастная часть включала:

— раннее контрастирование (через 2 мин после внутривенного введения контрастного препарата);

— отсроченное контрастирование (через 10-20 мин после внутривенного введения контрастного препарата).

Участки, накопившие контрастный препарат, расценивались как зоны острого или хронического повреждения миокарда (в зависимости от наличия отека по данным Т2-взвешенных изображений).

Зоны сниженной интенсивности сигнала, расположенные внутри области, накопившей контрастный препарат, расценивались как МСО (рис. 1).

Для проведения тканевого анализа изображений использовалась программа CVI-42 (circle cardiovascular imaging). Оценивались размер ИМ, МСО, ФВ ЛЖ. На основе анализа интенсивности сигнала в зоне повреждения доля некроза определялась как зона с интенсивностью сигнала >5 стандартных отклонений в сравнении с неповрежденным миокардом.

Все пациенты находились на стандартной двойной антиагрегантной терапии (ацетилсалициловая кислота в дозе 75-150 мг в сут. и клопидогрел в дозе 75 мг в сут. либо тикагрелор 90 мг 2 раза/сут.). После проведения реваскуляризации каждому пациенту был рекомендован постоянный прием аспирина в дозе 75-100 мг, клопидогрел 75 мг в сут. либо тикагрелор 90 мг 2 раза/сут. в течение 12 мес. Также стандартная терапия включала ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, бета-адреноблокаторы, статины, при наличии признаков сердечной недостаточности к терапии добавлялись петлевые и калий сберегающие диуретики.

Неблагоприятные события регистрировали во время госпитализации, а также в течение 1 года после госпитализации. С пациентами и их родственниками осуществлялся телефонный контакт. В случае неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (смерть по кардиальным причинам, нефатальный ИМ, госпитализация по поводу обострения ишемической болезни сердца, незапланированная реваскуляризация, ишемический инсульт) собиралась информация о госпитализациях, выполненных коронароангиографиях и патологоанатомической экспертизе. Через 12 мес. проводилась повторная госпитализация и оценка прогноза на основании данных о развитии сердечно-сосудистых осложнений.

Согласно актуальным клиническим рекомендациям наличие ХСН у больного, перенесшего ИМ, определялось наличием клинических симптомов (одышка, повышенная утомляемость, отечность голеней и стоп) и признаков (повышение давления в яремных венах, хрипы в легких, наличие венозного застоя в легких по данным рентгенографии в сочетании с повышением уровня мозгового натрийуретического пептида >35 пг/мл [8].

Комбинированная конечная точка исследования:

1. Общая смертность;
2. Нефатальный ИМ;
3. Развитие ХСН;
4. Госпитализация по поводу обострения ишемической болезни сердца и декомпенсации ХСН;
5. Незапланированная реваскуляризация;
6. Ишемический инсульт.

Статистический анализ. Статистический анализ и визуализация полученных данных проводилась с использованием среды для статистических вычислений R 4.1.0 (R Foundation for Statistical Computing, Австрия).

Описательные статистики для количественных переменных представлены в виде среднего (стандартное отклонение) и медианы (1-3 квартили), для качественных — в виде относительных частот.

Для изучения связи категориальных переменных использовался точный тест Фишера, ассоциацию считали статистически значимой при p<0,05. Для оценки размера эффекта качественных и количественных предикторов в отношении бинарных исходов использовалось отношение шансов (ОШ) с соответствующим 95% доверительным интервалом (ДИ). Диагностические характеристики предикторов оценивались с использованием чувствительности и специфичности (с соответствующими точными 95% ДИ).

Для сравнения количественных переменных между группами пациентов использовался тест Манна-Уитни, для сравнения связанных выборок — тест Уилкоксона, различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Для оценки взаимосвязи между количественными переменными использовался коэффициент ранговой корреляции (ρ) Спирмена с соответствующим 95% ДИ.

Проведенное исследование соответствует положениям Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации и было одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ "НМИЦК им. акад. Е. И. Чазова" Минздрава России. Всеми исследуемыми пациентами было самостоятельно подписано добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Результаты

Мужчины составили 76%, средний возраст 57,2±8,9 лет. У всех больных реперфузионная терапия осуществлялась посредством пЧКВ. Полная характеристика группы представлена в таблице 1. Из 50 включенных в исследование пациентов вторую точку исследования прошли 39 человек.

В течение периода наблюдения у 20 (53,8%) больных отмечался комбинированный исход (рис. 2). У 15 из 39 человек (38,5%) отмечалось развитие начальных признаков ХСН. 8 больным (20,5%) потребовалось проведение внеплановой реваскуляризации. У 2 (5,1%) отмечалось развитие острого нарушения мозгового кровообращения, у 3 (7,7%) — повторного ИМ. У 4 пациентов (10,3%) отмечалось развитие летального исхода.

У 51,3% пациентов была выявлена МСО в остром периоде ИМ. Средние ее значения составляли 0,1% от массы миокарда ЛЖ. При повторном исследовании МСО сохранялась у 17,6% пациентов. Статистически значимой взаимосвязи между наличием и размерами МСО при первичном и повторном исследовании и частотой достижения комбинированной конечной точки выявлено не было.

У пациентов с наличием МСО в остром периоде ИМ наблюдалась более высокая частота развития летального исхода (14,3%) по сравнению с пациентами без МСО (5,6%), однако данная ассоциация не была статистически значимой (ОШ 2,83 (95% ДИ: 0,33-60,42), p=0,6094).

В ходе анализа зависимости риска развития ХСН от наличия МСО была выявлена тенденция (p=0,0978) к более высокой частоте ХСН через 1 год после первичного исследования среди пациентов с МСО (52,4%), по сравнению с пациентами, у которых МСО выявлена не была (22,2%). ОШ развития ХСН при МСО составило 3,85 (95% ДИ: 1,00-17,31). Чувствительность наличия МСО в отношении данного исхода составила 73,3%, специфичность — 58,3%.

Несмотря на отсутствие достоверных взаимосвязей с развитием ХСН, пациенты с МСО имели статистически значимо меньшую ФВ ЛЖ в остром периоде ИМ (44,1±10,6%) по сравнению с пациентами без МСО (52,9±10,5%), p=0,0209 (рис. 3 А). Также пациенты с МСО имели статистически значимо меньшую ФВ ЛЖ при повторном исследовании через год (44,8±11,1%) по сравнению с пациентами без МСО (58,9±8,0%), p=0,0004.

Была выявлена статистически значимая обратная корреляция между ФВ ЛЖ при первичном (рис. 3 А) и повторном (рис. 3 Б) исследовании и размером МСО при первичном исследовании: ρ=-0,42 (95% ДИ: -0,66 — -0,12, p=0,008) и ρ=-0,61 (95% ДИ: -0,78 — -0,34, p=0,0001). Также была выявлена статистически значимая обратная корреляция между ФВ ЛЖ при повторном исследовании и размером МСО при повторном исследовании (рис. 4): ρ=-0,40 (95% ДИ: -0,65 — -0,07, p=0,0205).

Была выявлена статистически значимая прямая корреляция между размером МСО в остром периоде инфаркта и КДО ЛЖ при обследовании через год (рис. 5), ρ=0,35 (95% ДИ: 0,02-0,62, р=0,0409).

У 20% пациентов отмечалось развитие аневризмы ЛЖ. Все они имели верхушечную локализацию вследствие окклюзии передней нисходящей артерии (ПНА). Развитие аневризмы ЛЖ было зарегистрировано у 40% пациентов с наличием МСО при первичном исследовании и не зарегистрировано среди пациентов без МСО (р=0,0039).

Обсуждение

МСО является результатом нарушения коронарной микроциркуляции в бассейне ИСА, несмотря на восстановление в ней кровотока. По данным исследований с использованием МРТ сердца с контрастированием, частота развития этого феномена составляет 50-65% среди больных с ОИМпST, которым проводилось пЧКВ [9]. Патофизиологическим механизмом МСО являются вазоконстрикция микроциркуляторного русла, а также дистальная эмболизация элементами атеросклеротической бляшки, частицами фибрина, тромбоцитов и эритроцитов [10]. На изображениях МРТ МСО определяется как темное (гипоинтенсивное) ядро внутри накопивших контрастный препарат участков с высокой интенсивностью сигнала, как в фазу раннего контрастирования с гадолинием (ранняя МСО), так и в фазу отсроченного контрастирования (поздняя МСО). В проводившихся исследованиях МСО показала себя как более значимый предиктор неблагоприятных исходов (смерть от всех причин, госпитализации по поводу декомпенсации ХСН) по сравнению с размером ИМ [4].

Согласно данным нашего исследования среди пациентов с МСО отмечалась тенденция к более частому развитию ХСН и увеличению частоты развития летальных исходов, однако эти ассоциации не были статистически достоверными. Однако, несмотря на отсутствие достоверных взаимосвязей с развитием ХСН, пациенты с МСО имели статистически значимо меньшую ФВ ЛЖ как в остром периоде ИМ, так и при исследовании через год по сравнению с пациентами без МСО. Более того, отмечалась достоверная обратная корреляционная взаимосвязь между размером МСО и ФВ ЛЖ: с увеличением очагов МСО отмечалось снижение ФВ ЛЖ. Эта взаимосвязь распространялась как на результаты первичного обследования, так и на результаты обследования пациентов через год.

Согласно данным ранее проводившихся исследований, МСО является независимым предиктором патологического ремоделирования, даже более сильным, чем размер инфаркта [4][11][12].

В нашем исследовании была выявлена статистически значимая прямая корреляция между размером МСО в остром периоде инфаркта и КДО ЛЖ при обследовании через год: у пациентов с большим размером зон МСО в остром периоде ИМ отмечались большие значения КДО ЛЖ при обследовании через год.

В настоящее время благодаря широкому использованию реперфузионной терапии частота возникновения постинфарктных аневризм заметно снизилась (с 30-35% до, по различным данным, 0,2-5%). Однако формирование аневризмы остается серьезным осложнением инфаркта. У пациентов с аневризмой ЛЖ чаще встречаются желудочковые аритмии, остановка сердца, острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, тромбы в полости ЛЖ. Прогноз заболевания находится в тесной связи с размером аневризмы и связанных с ней клинических проявлений. По данным, приведенным Sattar Y, et al. (2023), пятилетняя смертность среди пациентов с крупными аневризмами ЛЖ составляет от 30 до 80% ¹. Основными известными факторами риска формирования аневризм на сегодняшний день являются полная окклюзия преимущественно ПНА и неоптимальная реваскуляризация. Также по результатам 17-летнего наблюдения (регистр HCUP-NIH) развитие этого осложнения чаще наблюдалось у женщин с наличием коморбидной патологии. В нашем исследовании у 8 из 39 пациентов (20%) отмечалось развитие аневризмы ЛЖ. Все они имели верхушечную локализацию вследствие окклюзии ПНА. По результатам нашей работы появление данного осложнения было зарегистрировано у 40% пациентов с наличием МСО и не отмечалось у пациентов без очагов МСО (р=0,0039). МСО является показателем более глубокого трансмурального поражения миокарда. По данным Rios-Navaro C, et al. (2019), наличие МСО у пациента с острым ИМ коррелирует с глубиной повреждения миокарда и соответственно с худшими показателями сердечной функции в остром периоде [13]. В работе Wu K, et al. (1998), помимо взаимосвязи наличия МСО и увеличения объемов камер сердца, была показана связь наличия МСО с истончением миокарда в зоне поражения [11]. Таким образом, имеются патофизиологические предпосылки к формированию постинфарктной аневризмы. Кроме нашего исследования, нет доступных литературных данных, показывающих прямую взаимосвязь наличия МСО и формирования аневризмы ЛЖ.

Заключение

В нашем исследовании феномен МСО по данным МРТ был выявлен более чем у половины (51,3%) больных с ОИМпST и успешным пЧКВ в исследуемой группе, что соответствует данным других исследований (50-65%). Наличие очагов МСО достоверно ассоциировалось с формированием постинфарктной аневризмы ЛЖ. Увеличение размеров очагов МСО достоверно коррелировало с уменьшением ФВ ЛЖ, увеличением КДО ЛЖ как в остром периоде, так и через год после ИМ. Таким образом, проведение МРТ сердца с отсроченным контрастированием у больных с ОИМпST с выявлением очагов МСО и оценкой их размеров позволяет более точно определить течение заболевания и прогноз пациентов.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.