Роль психоэмоциональных факторов в оценке прогноза разных типов инфаркта миокарда

Сердечно-сосудистые заболевания, включая инфаркт миокарда (ИМ), являются ведущей причиной глобальной смертности и оказывают глубокое негативное влияние на качество жизни (КЖ) пациентов [1]. Пациенты, перенесшие острый ИМ, относятся к группе высокого риска развития значительных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE) [2]. Наряду с традиционными факторами сердечно-сосудистого риска, такие эмоциональные факторы, как тревога, депрессия, тип личности Д, являются значимыми предикторами MACE после ИМ [3][4]. При этом остаются неизученными особенности психоэмоционального статуса пациентов в зависимости от типа ИМ, а также клинико-прогностическая значимость этих факторов при ИМ.

Цель исследования: изучить особенности психоэмоционального статуса у пациентов с разными типами ИМ, а также определить клинико-прогностическое значение этих показателей.

Материал и методы

Число пациентов с подтвержденным ИМ составило 277 (21,4%) человек, из которых группа ИМ 1 типа (ИМ1) — 194 (15,0%) человека, а группа ИМ 2 типа (ИМ2) — 83 (6,4%) больных. Ангиографическими критериями ИМ1 было наличие внутрипросветного тромбоза с окклюзией коронарной артерии на уровне TIMI 0, и/или снижением коронарного кровотока ниже уровня TIMI 3, как результат нарушения целостности атеросклеротической бляшки. ИМ2 диагностировали в случае отсутствия ангиографических признаков коронарного тромбоза и при доказанном наличии пускового фактора (триггера), будь то коронарный спазм, эмболия или спонтанная диссекция коронарной артерии, подтвержденные при помощи внутрисосудистых методов визуализации. В отсутствие значимых стенозов имело значение наличие доказанных зон острой ишемии миокарда при помощи магнитно-резонансной томографии. Настоящее исследование было одобрено локальным этическим комитетом по месту проведения (протокол № 4 от 19.01.2022г). Клинико-анамнестические характеристики пациентов с различными типами ИМ представлены в таблице 1.

Анкетирование проводилось на госпитальном этапе лечения ИМ после стабилизации состояния пациентов. Тип Д верифицировался российской версией опросника DS-14 по сумме баллов из двух подшкал: "негативная возбудимость" и "социальное ингибирование". Десять и более баллов по каждой из субшкал позволяли верифицировать тип Д. Уровни тревоги и депрессии оценивались по шкале HADS. При значениях от 0 до 7 баллов — тревога или депрессия отсутствовала, от 8 до 10 баллов — диагностировался субклинический уровень тревоги или депрессии, от ≥11 баллов констатировали клинически выраженную тревогу или депрессию. Через 12 мес. обследованы 255 (92,0%) пациентов, 180 (70,5%) — с ИМ1 и 75 (29,4%) — с ИМ2. Пациенты осмотрены на повторном приеме в клинике, либо опрошены по телефону или электронной почте. Потеря выборки составила 22 пациента (7,9%), отклик составил 92,0%. Приверженность пациентов медикаментозной терапии оценивалась путем заполнения опросника Мориски-Грина (MMAS-8). Высокой считалась приверженность, если испытуемый набирал ≥8 баллов. Средней приверженностью считались значения от 6 до 7. При значениях <6 баллов констатировали низкую приверженность терапии. Для оценки КЖ использовался опросник SF-36, 36 пунктов которого сгруппированы в 8 шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Шкалы группируются в два показателя "физический компонент здоровья" и "психологический компонент здоровья". Показатели каждой шкалы (ответы на вопросы) оценивались по балльной системе от 0 до 100. Высокие баллы по любой из шкал интерпретировались как высокое КЖ.

Непрерывные переменные выражались в виде значений среднего (М) и стандартного отклонения (SD) при нормальном распределении, или медианы и квартилей (Me [LQ; UQ]) при распределении, отличном от нормального, и сравнивались с использованием непарного t-критерия или U-критерия Манна-Уитни. При анализе категориальных переменных оценивались значения статистики Пирсона (χ²) или точного критерия Фишера. Предикторы неблагоприятного исхода выявляли при помощи регрессионного анализа Кокса. Статистический анализ данных проводился с помощью пакета программ IBM SPSS Statistics 12.0.

Результаты

В группе ИМ2 чаще выявляли пациентов с типом личности Д по сравнению с ИМ1, что составило 30 (36,1%) vs 55 (28,3%) (p<0,05), соответственно. Оценка уровней тревоги и депрессии показала, что у больных с ИМ2 выше субклинический уровень тревоги — 34 (41,0%) vs 43 (22,2%) (p=0,002), выраженный уровень тревоги — 10 (12,1%) vs 12 (6,2%) (p=0,011), а также выраженный уровень депрессии — 13 (15,7%) vs 14 (7,2%) (p=0,03), по сравнению с ИМ1. Анализ уровня госпитальной тревоги и депрессии в зависимости от наличия типа Д показал, что у пациентов с дистрессорным типом, по сравнению с пациентами без типа Д, более выражены субклинические уровни тревоги и депрессии, что составляет 63 (74,1%) vs 14 (7,3%) (p<0,001) и 58 (68,2%) vs 25 (13,0%) (p<0,001), соответственно (табл. 2).

Госпитальные осложнения в группе ИМ1 и ИМ2 развились у 17 (8,7%) и 3 (3,6%) пациентов, соответственно. Фибрилляция желудочков — у 10 (5,15%) пациентов с ИМ1 и у 1 (1,2%) пациента с ИМ2, острое желудочно-кишечное кровотечение у 3 (1,55%) и 1 (1,2%) пациентов, соответственно. Отек легких развился у 1 (1,2%) пациента с ИМ2, а летальный исход — у 4 (2,06%) пациентов с ИМ1. Среди пациентов с госпитальными осложнениями тип Д был выявлен у 2 (10,0%) больных. У 1 (5,8%) — в группе ИМ1 развилась фибрилляция желудочков, и у 1 (33,3%) больного из группы ИМ2 развилась острая левожелудочковая недостаточность, что не достигало при этом уровня статистической значимости. В группе пациентов с летальным исходом не отмечено типа личности Д.

Через 12 мес. наблюдений количество обследованных пациентов составило 255 (92,0%) человек. Группа ИМ1 — 180 (70,5%) больных, а ИМ2 — 75 (29,4%) человек. Осложнения развились у 53 (20,7%) пациентов, из них — 27 (15,0%) в группе ИМ1 и 26 (34,6%) — в группе ИМ2 (табл. 3). Смерть от любых причин и повторные госпитализации по поводу декомпенсации хронической сердечной недостаточности преобладали в группе ИМ2 (8 (10,6%) vs 2 (1,1%) (р=0,001) с ИМ1, и 9 (12,0%) vs 8 (4,4%) (p=0,03)), а также при наличии типа Д, вне зависимости от типа ИМ, что составило 5 (7,2%) vs 5 (1,6%) (р<0,05) без типа Д и 8 (11,5%) vs 9 (4,8%) (p=0,04), соответственно. Не было статистически значимых различий в приверженности медикаментозной терапии между двумя группами пациентов с ИМ, но выявлены статистически значимые различия в низкой приверженности медикаментозной терапии у пациентов с дистрессорным типом (табл. 4).

Данные настоящего исследования не выявили статистически значимых различий в группах ИМ1 и ИМ2 по всем показателям КЖ (табл. 5). У пациентов с дистрессорным типом показатели КЖ значительно ниже по таким критериям, как "общее состояние здоровья" 56,0 в группе типа Д vs 92,4 без типа Д (p<0,001), "социальное функционирование" 44,6 vs 91,6 (p<0,001), "жизненная активность" 52,05 vs 84,8 (p<0,001) и "психическое здоровье" 64,9 vs 85,8 (p<0,001), соответственно. Остальные критерии КЖ не показали статистически значимых различий между группами.

Обсуждение

Связь между психоэмоциональными факторами у пациентов, перенесших ИМ и повторные MACE, постулирует необходимость скрининга неблагоприятных психоэмоциональных факторов у таких больных для формирования программ вторичной профилактики [5].

Тип Д — это "уязвимый психотип" для возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и усугубляющий фактор, негативно влияющий на исходы после ИМ [4][6][7], что, однако, подтверждается не всеми исследованиями [8]. Распространенность дистрессорного типа у пациентов с ишемической болезнью сердца — ~33,5% [9], что согласуется с данным исследованием, где тип Д в общей группе больных с ИМ — составил 30,6%, однако мало данных о распространенности типа Д в зависимости от типа ИМ. Наше исследование демонстрирует распространенность дистрессорного типа в группе ИМ1 — 28,3%, а в группе ИМ2 — 36,1%. Ряд исследований показывают, что тип Д ассоциирован с низкой приверженностью лечению, низким КЖ, развитием депрессивных реакций [10], что потенцирует риск повторных MACE [10]. Согласно нашему исследованию, пациенты с типом Д были наименее привержены медикаментозной терапии по сравнению с пациентами без типа Д, а также с низкими показателями КЖ. Доказано, что тревога и депрессия являются самостоятельными факторами риска неблагоприятного прогноза у пациентов с ИМ [3]. Данные настоящего исследования показали, что субклинические и выраженные уровни тревоги, выраженный уровень депрессии были значительно выше у пациентов с ИМ2. При этом уровни тревоги и депрессии также были значительно выражены у пациентов с типом Д по сравнению с лицами без типа Д, независимо от типа ИМ. Таким образом, более неблагоприятный психоэмоциональный фенотип чаще встречается у пациентов с ИМ2, что может объяснять более неблагоприятный отдаленный прогноз у таких пациентов. Однако вопрос самостоятельного влияния ИМ2 на отдаленный прогноз у пациентов остается спорным, поскольку более высокая частота неблагоприятных событий у этих больных может быть связана с негативным влиянием типа Д на приверженность назначенной терапии, с большей распространенностью тревожно-депрессивных реакций и высокой коморбидностью пациентов с ИМ2, что несомненно является предметом дальнейших исследований.

Заключение

Пациенты с дистрессорным типом личности, умеренными и высокими уровнями тревоги и депрессии преобладают среди пациентов с неатеротромботическим типом ИМ. Высокая частота неблагоприятных исходов в отдаленном периоде преобладает у пациентов с типом личности Д, при этом нет статистически значимых различий в неблагоприятных исходах в госпитальный период в зависимости от наличия типа Д между группами ИМ. Низкая приверженность медикаментозной терапии и низкое КЖ преобладают у пациентов с дистрессорным типом, что указывает на важность междисциплинарного и персонализированного терапевтического подхода к пациентам, перенесшим острую сердечно-сосудистую катастрофу, учитывая психологический профиль каждого пациента. Помимо улучшения КЖ, в четко определенных случаях психологическое вмешательство, иногда в сочетании с психофармакологическим лечением, может привести к продлению периода выживания у пациентов с ишемической болезнью сердца и типом личности Д за счет воздействия на измененные психофизиологические пути. Необходимы дальнейшие более масштабные и проспективные исследования, включающие дополнительные биологические, клинические и анамнестические данные.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.