Результаты исследования клинически значимых генотипов CYP2C19 у больных инфарктом миокарда в условиях северного региона России

За последние годы в фокусе активного изучения у отечественных и международных исследователей находятся аллельные варианты гена белка CYP2C19 системы цитохрома P450, метаболизирующего лекарственные препараты (клопидогрел) и ассоциированного с артериальным атеротромбозом [1-3].

При этом исследование клинически значимых полиморфизмов гена CYP2C19 у пациентов с инфарктом миокарда (ИМ), проживающих в северном регионе России — Ханты-Мансийском автономном округе — Югре (ХМАО — Югре), представляет отдельный научно-практический интерес [1][2].

Следовательно, целью настоящего исследования явилось определение ассоциаций аллельных вариантов гена CYP2C19 с коронарным атеросклерозом и сердечно-сосудистыми событиями у больных ИМ, проживающих в ХМАО — Югре.

Материал и методы

В проспективное наблюдательное исследование последовательно включено 203 пациента с острым ИМ, которые поступили в Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечнососудистой хирургии» («ЦД и ССХ») г. Сургута. Настоящее исследование было одобрено локальным этическим комитетом по месту проведения (протокол № 4 от 12.12.2012г). На этапе первичного контакта в приемном отделении врачами-исследователями были разъяснены пациентам основные положения исследования и взято информированное согласие на участие. Далее больные были транспортированы в рентген-операционный блок для выполнения в экстренном порядке чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). В рамках ЧКВ проводили коронароангиографию и оценивали наличие значимых стенозов в коронарных артериях, не связанных с развитием ИМ (ЗСКА), при заполнении просвета >70% и/или наличии значимого стеноза ствола левой коронарной артерии (ЗССЛКА) при заполнении просвета >50%; затем проводили баллонную ангиопластику и стентирование инфаркт-зависимой артерии сердца. Также пациентам выполнялась стандартная трансторакальная эхокардиография. На лабораторном этапе был сформирован биобанк образцов периферической венозной крови и лейкоцитарных колец, из аликвот которых была выделена геномная ДНК, помещена в криопробирки и подвергнута заморозке на -80 С до момента генетического тестирования; далее, после накопления образцов биоматериала от 203 пациентов с ИМ, проводили определение генотипов CYP2C19 (*2, *3, *17) методом полимеразной цепной реакции в реальном времени на аппарате Real-Time CFX96 Touch (Bio-Rad Laboratories, США). Скорость клубочковой фильтрации рассчитывали с использованием общепринятого калькулятора CKD-EPI. Мультифокальный атеросклероз констатировали по данным коронароангиографии и ультразвукового исследования периферических и брахиоцефальных сосудов при наличии атеросклероза в двух и более артериальных бассейнах. По результатам наблюдения на протяжении 7 лет (2015-2022гг) после индексного ИМ (первый пациент был включен в 2015г и последний 203-й пациент — в 2020г) регистрировались крупные ишемические события (сердечнососудистая смерть, повторный ИМ, тромбоз стента/ шунта, реваскуляризация миокарда). Регистрация ишемических событий осуществлялась посредством анализа стационарных медицинских карт пациентов, которые поступали повторно после индексного ИМ в клинику. С наблюдаемыми пациентами дополнительно устанавливался телефонный контакт и при обнаружении факта госпитального лечения по поводу ишемических событий в других медицинских организациях запрашивалась соответствующая медицинская документация. Случаи смерти пациентов в постинфарктном периоде фиксировались по базе данных полисов медицинского страхования, сердечно-сосудистые (ишемические) причины смерти уточнялись в патологоанатомических службах по месту проживания больных ИМ.

Статистическую обработку проводили в программном пакете SPSS 12.0. Направление и выраженность связи между признаками устанавливали с использованием корреляционного анализа (r); уровни сопряжения качественных признаков устанавливали с использованием критерия χ2 Пирсона; многофакторный анализ выполняли методом бинарной логистической регрессии. Уровень (p) отклонения нулевой гипотезы констатировали достоверным при его значениях <0,05.

Результаты

Клиническая характеристика больных ИМ с оценкой распространенности генотипов CYP2C19 представлена в таблице 1. Среди исследуемой когорты пациентов с ИМ средний возраст составил 58 лет, мужской пол представили 77% лиц. Наиболее частыми оказались генотипы CYP2C19*2 (*1/*2) — 27%, CYP2C19*17 (*1/*17) — 25%, CYP2C19*17 (*17/*17) — 15%.

В соответствии с данными таблицы 2 определены достоверные ассоциации генотипов с замедленной метаболизирующей функцией CYP2C19*2 (*1/*2 и *2/*2) и курением, объемом правого желудочка и функцией почек. Наличие аллельного варианта CYP2C19*3 (*3/*3) у наблюдаемых лиц было сопряжено с нормальной функцией почек (скорость клубочковой фильтрации ≥90 мл/мин/1,73 м2) и нарушением углеводного обмена. Также выявлены достоверные ассоциации аллелей CYP2C19*17 (*1/*17,

*17/*17) с ускоренной метаболизирующей функцией и выраженным атеросклеротическим поражением коронарных артерий (ЗСКА, ЗСCЛКА, p=0,020), курением (p=0,025), сывороточными уровнями тропонина Т (p=0,025), аспартатаминотрансферазы (p=0,003), общего холестерина (p=0,026), толщины задней стенки левого желудочка (p=0,008), перенесенным ИМ в анамнезе (p=0,009).

Методом бинарной логистической регрессии нами была установлена и представлена ранее [1] достоверная ассоциация данных аллельных вариантов CYP2C19*17 с наличием ЗССЛКА: Exp (B) =11,6, 95%

доверительный интервал (ДИ): 1,9-71,3), p=0,008.

При анализе крупных ишемических событий необходимо отметить, что исследуемая выборка 203 пациентов с ИМ не была однородной по приему P2Y12ингибиторов тромбоцитов: 146 (72%) пациентов принимали клопидогрел и 57 (28%) лиц — тикагрелор на  протяжении 12 мес. после ИМ. Поэтому все установленные в процессе логистического регрессионного анализа предикторы ишемических событий представляются независимыми от антитромбоцитарной терапии.

В целом за период наблюдения пациентов на протяжении 7 лет после ИМ (20152022гг) были зарегистрированы следующие крупные ишемические события: сердечно-сосудистая смерть — 19 (9%) случаев, повторный ИМ — 5 (3%), тромбоз стента/шунта — 5 (3%), реваскуляризация миокарда (ЧКВ или коронарное шунтирование) — 42 (21%).

Посредством многофакторного анализа (табл. 3) нами установлено достоверное влияние генотипа CYP2C19*2 (*1/*2 и *2/*2) на комбинированную конечную точку (смерть, повторный ИМ, тромбоз стента/шунта, реваскуляризация миокарда) у больных ИМ на протяжении 7-летнего наблюдения (p=0,035). Также методом бинарной логистической регрессии (табл. 4) нами определено значимое влияние генотипов CYP2C19*17 (*1/*17 и *17/*17) на проведение реваскуляризации миокарда у пациентов в отдаленном постинфарктном периоде (p=0,016).

Обсуждение

Установленные нами достоверные связи генотипов CYP2C19*17 с коронарным атеросклерозом не корреспондируют с данными когорт больных ИМ, проживающих в Сибирском федеральном округе (СФО) (Новосибирск, Кемерово, Иркутск), у которых генотипы CYP2C19*17 (*1/*17, *17/*17) были отчетливо сопряжены с наличием низкой фракции выброса левого желудочка (χ2=4,2; p=0,04) и сахарным диабетом (χ2=5,5; p=0,02) [1]. У пациентов из г. Сургута аллельный вариант CYP2C19*17 (*17/*17) был достоверно связан с толщиной задней стенки левого желудочка (p=0,008), а генотипы CYP2C19*2 (*1/*2 + *2/*2) — с объемом правого желудочка (p=0,025) по данным эхокардиографии, при этом генотип CYP2C19*3 (*3/*3) был тесно связан с нарушением толерантности к глюкозе (χ2=18,7; p<0,001). В работе испанских исследователей Martinez-Quintana E, et al. [4] установлено, что у пациентов с ИМ с генотипами CYP2C19*2 и *3 (*2/*2, *2/*3, *3/*3) чаще развивался сахарный диабет, требующий введения инсулина.

Курупановой А. С. и Ларевой Н. В. [5] у жителей Забайкалья (Чита), перенесших ИМ с подъемом сегмента ST, определены ассоциации CYP2C19*2 (*1/*2) с достижением целевого артериального давления, с перенесенным ИМ в анамнезе, ранее проводимым ЧКВ у женщин, а также с госпитальными тромбозами стента у мужчин. Тромбозы стентов на госпитальном этапе у сургутских пациентов нами не были зарегистрированы, при этом ранее перенесенный ИМ в анамнезе был ассоциирован с другими генотипами — CYP2C19*17 (*1/*17 + *17/*17), p=0,009.

В целом ассоциации различных генотипов CYP2C19*2 с крупными сердечно-сосудистыми событиями широко представлены в международных когортах пациентов с ИМ [6-8]. Так, Teixeira R, et al. [6] продемонстрировали более высокую 6-мес. выживаемость пациентов без событий у пациентов с ИМ с генотипом CYP2C19*2 (*1/*1) с нормальной метаболизирующей функцией, чем у лиц с генотипами CYP2C19*2 (*1/*2 и *2/*2) и сниженной метаболизирующей функцией (94,0% vs 75,0%, p=0,010). При этом анализ регрессии Кокса показал, что генотипы CYP2C19*2 (*1/*2 и *2/*2) увеличивают риск наступления комбинированной конечной точки исследования (нефатальный ИМ, смерть) в 4,7 раза, 95% ДИ: 1,3-16,8, p=0,019. Напротив, Yi С, et al. [7] установили достоверно большее суммарное количество исходов (сердечная недостаточность, жизнеопасные нарушения ритма, тромбозы стентов, реваскуляризация миокарда, кровотечения, смерть) у генотипов CYP2C19*2 (*1/*1) в сравнении с аллельными вариантами CYP2C19*2 (*1/*2, *2/*2, *2/*3 и *3/*3) — 25% vs 19% случаев, соответственно (p=0,003). В метаанализе 9 клинических исследований Mega L, et al. [8] продемонстрировали более высокий риск наступления композитной конечной точки исследования (кардиоваскулярная смерть, ИМ, инсульт) на протяжении 365-445 дней после ЧКВ у пациентов, получавших клопидогрел, с аллельными вариантами CYP2C19*2 (*1/*2 и *2/*2) в сравнении с лицами с нормальным генотипом CYP2C19*2 (*1/*1), отношение рисков (ОР) составило 1,8, 95% ДИ: 1,2-2,5, p=0,02; риск тромбоза стента у лиц с «неблагоприятными» генотипами CYP2C19*2 на протяжении указанного периода наблюдения был также выше, чем у пациентов с нормальным генотипом CYP2C19*2, ОР =4,0, 95% ДИ: 1,8-9,0, p=0,01. В настоящей работе мы также методом бинарной логистической регрессии определили увеличение риска наступления композитной конечной точки исследования (сердечно-сосудистая смерть, повторный ИМ, тромбоз стента/шунта, реваскуляризация миокарда) в 12 раз (Exp (B) =12,0, 95% ДИ: 1,2-120,4, p=0,035) у лиц с ИМ, имеющих генотипы CYP2C19*2 (*1/*2 и *2/*2) (табл. 3).

Представляет дополнительный научный интерес установленный нами риск в 3,1 раза (Exp (B) =3,1, 95% ДИ: 1,2-7,7, p=0,016) проведения реваскуляризации миокарда у сургутских пациентов в постинфарктном периоде при наличии генотипов CYP2C19*17 (*1/*17 и *17/*17) с ультрабыстрой метаболизирующей функцией (табл. 4), а также их отчетливая связь с выраженными стенозами коронарных артерий, что указывает на возможные атерогенные свойства этих генотипов CYP2C19*17 и требует дальнейшего изучения на более крупных популяциях пациентов с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Заключение

Генотипы CYP2C19*2 (*1/*2 и *2/*2) у пациентов, проживающих в ХМАО — Югре, отчетливо ассоциированы с наступлением крупных ишемических событий на протяжении 7-летнего наблюдения после перенесенного ИМ.

Генотипы CYP2C19*17 (*1/*17 и *17/*17) демонстрируют достоверную связь с наличием выраженного коронарного атеросклероза и проведением реваскуляризации миокарда в отдаленном постинфарктном периоде.

Представленные результаты исследования являются основанием для оценки эффективности эскалации антитромбоцитарной терапии тикагрелором или прасугрелом, которые не зависят от метаболизации белком CYP2C19 у данной категории пациентов, с целью профилактики сердечно-сосудистых осложнений на отдаленных постинфарктных этапах.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.