Ассоциации показателей летальности и доступности скорой и специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи при остром коронарном синдроме в Российской Федерации

Болезни системы кровообращения являются ведущей причиной в структуре смертности населения Российской Федерации (РФ), при этом среди них смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) в 2018г составила 52,6% [1].

Особо актуальную проблему представляют острые формы ИБС — острые коронарные синдромы (ОКС), учитывая как высокую частоту осложнений и летальных исходов, так и сравнительно молодой возраст заболевших, и, соответственно, экономические потери, связанные с недожитием [2]. Глобальный реестр ОКС (GRACE), проводимый в центрах Бельгии и Великобритании, продемонстрировал, что 20% пациентов погибают в течение пяти лет после эпизода ОКС, причем 13% этих смертей были связаны с сердечно-сосудистыми причинами [3].

ОКС сопряжен со значительными прямыми финансовыми затратами как на стационарном, так и на амбулаторном этапе, по крайней мере на протяжении 5-летнего наблюдения. Более того, косвенные затраты, вызванные ОКС и связанные с невыходом на работу, преждевременной смертью и длительной инвалидностью, являются одними из самых значительных среди населения трудоспособного возраста [4].

Несмотря на успехи отечественного здравоохранения, связанные с активным внедрением чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), активным назначением препаратов, предупреждающих прогрессирование ИБС, проблема оказания медицинской помощи (МП) больным с ОКС в масштабах нашей страны остается глобальной [5].

Оказание МП больным с ОКС является непрерывным процессом, каждое звено которого имеет чрезвычайно важное значение, и для получения комплексной детальной информации о ее качестве необходима оценка всех этапов МП, начиная с возникновения симптомов болезни, своевременного вызова скорой МП (СМП) до выписки больного из стационара с соответствующими рекомендациями по продолжению лечебно-профилактических мероприятий [6]. Ситуация, связанная с пандемией новой коронавирусной инфекции, привела к значительному перераспределению материальных и нематериальных ресурсов в пользу мероприятий, связанных с борьбой с распространением новой коронавирусной инфекции, и поставила перед здравоохранением задачу рационального управления имеющимися ресурсами для лечения сердечно-сосудистых заболеваний [7].

Учитывая вышесказанное, представляется особенно актуальным выявление оптимальных для воздействия факторов доступности скорой и специализированной, в т.ч. высокотехнологичной, МП пациентам с ОКС в части их влияния на летальность от ОКС в РФ.

Цель: изучить влияние доступности скорой и специализированной, в т.ч. высокотехнологичной, МП на летальность от ОКС в РФ.

Материал и методы

Для достижения поставленной цели нами проведен анализ показателей, характеризующих доступность скорой и специализированной, в т.ч. высокотехнологичной, МП пациентам с ОКС в РФ за период с 2016 по 2021гг:

— Доля выездов бригад СМП при ОКС со временем доезда до 20 мин;

— Доля пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСпST), госпитализированных до 12 ч от начала симптомов;

— Доля пациентов с ОКСпST, госпитализированных до 2 ч от начала симптомов;

— Доля пациентов с ОКС, поступивших в профильные отделения;

— Доля пациентов с ОКСпST с догоспитальным тромболизисом;

— Доля пациентов с ОКСпST с тромболизисом;

— Доля пациентов с ОКСпST, которым проведено ЧКВ;

— Доля пациентов с ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбпST), которым проведено ЧКВ;

— Доля пациентов с ОКСпST, поступивших до 12 ч от начала симптомов, которым проведено ЧКВ;

— Доля пациентов с ОКС, которым проведено аортокоронарное шунтирование (АКШ).

Для выявления ассоциации показателей доступности и летальности при ОКС исследовалась коинтеграция временных рядов [8], описывающих вышеперечисленные факторы доступности скорой и специализированной, в т.ч. высокотехнологичной, МП пациентам с ОКС и временного ряда летальности при ОКС в РФ. Следует отметить, что модели коинтегрированной регрессии активно используются в медицине для поиска зависимостей при анализе различных временных рядов [9]. Наличие такой взаимосвязи говорит о существовании долгосрочного равновесия между временными рядами, что позволяет, в свою очередь, построить авторегрессионную модель с распределенным лагом (ADL-модель). Для оценки ADL-модели используется метод Алмон. Через коэффициенты модели рассчитываются промежуточные мультипликаторы, которые показывают, на сколько изменится значение исследуемого показателя в случае, если независимая переменная увеличится на один пункт.

Качество моделей коинтегрированной регрессии определялось с помощью коэффициента детерминации (R²), который показывает долю дисперсии зависимой переменной, объяснённой с помощью регрессионной модели [10].

Для сравнения показателей доступности использовался коэффициент эластичности (Э), характеризующий силу связи фактора с результатом, который показывает, как изменится значение результата в случае изменения на 1% значения фактора [10].

Для анализа данных использовались показатели из форм статистического наблюдения № 14 "Сведения о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях" и № 30 "Сведения о медицинской организации", а также "Мониторинга мероприятий по снижению смертности от ИБС" за 2016-2021гг по РФ.

Тестирование и построение модели было проведено с помощью эконометрического пакета Eviews 10.

Результаты

Показатели доступности скорой и специализированной, в т.ч. высокотехнологичной, МП пациентам с ОКС в РФ (на 10 тыс. населения) представлены в таблице 1.

Коинтеграцию вышеуказанных показателей проводили с показателями летальности от ОКС в РФ (табл. 2).

По РФ мы обнаружили наличие коинтеграционной взаимосвязи между летальностью от ОКСпST и следующими показателями, характеризующими доступность скорой и специализированной МП пациентам с ОКС — "Доля пациентов с ОКСпST, госпитализированных до 12 ч от симптомов", "Доля пациентов с ОКСпST, госпитализированных до 2 ч от симптомов", "Доля пациентов с ОКСпST с догоспитальным тромболизисом", "Доля пациентов с ОКСпST с тромболизисом", "Доля пациентов с ОКСпST, которым проведено ЧКВ", "Доля пациентов с ОКСпST, поступивших до 12 ч, которым проведено ЧКВ" (рис. 1).

Динамика показателя "Летальность пациентов с ОКСпST" (y_1t) при увеличении показателей доступности МП пациентам с ОКСпST (x_t), между которыми обнаружена коинтеграционная связь в РФ, изображенных на рисунке 1, а также уравнения, описывающие указанные зависимости и соответствующие коэффициенты эластичности и детерминации, представлены в таблице 3.

Также была выявлена взаимосвязь между летальностью от ОКС и "Долей выездов бригад СМП до 20 мин" и "Долей пациентов с ОКС, поступивших в профильные отделения" (рис. 2), а также между летальностью пациентов с ОКСбпST и "Долей пациентов с ОКСбпST, которым проведено ЧКВ" (рис. 3).

Зависимость между увеличением доли выездов бригад СМП при ОКС со временем доезда до 20 мин (x_7t) и летальности при ОКС (y_2t) (рис. 2) описывается уравнением: y_2t = 54,4 + 0,17 · Dx_7t — 0,70 · Dx_7t–1, при этом увеличение рассматриваемого показателя доступности на 1 пункт приводит к снижению показателя летальности на 0,5 пункта, коэффициент эластичности в данном случае составит 2,3%, детерминации 0,87.

Зависимость между увеличением доли пациентов с ОКС, поступивших в профильные отделения (x_8t), и летальности при ОКС (y_2t) (рис. 2) описывается уравнением: y_2t = 8,49 + 0,13 · Dx_8t — 0,46 · Dx_8t–1, из которого следует, что увеличение рассматриваемого показателя доступности на 1 пункт приводит к снижению показателя летальности на 0,6 пункта (Э=1,8%, R²=0,73).

Зависимость между показателями "Доля пациентов с ОКСбпST, которым проведено ЧКВ" (x_9t) и "Летальность при ОКСбпST" (y_3t) (рис. 3) описывается уравнением: Dy_3t = -0,58 + 0,22 · Dx_9t — 0,23 · Dx_9t–1, из которого следует, что с ростом рассматриваемого показателя доступности на 1 пункт показатель летальности снижается на 0,005 пункта, при этом коэффициент эластичности составил 1,7% (R²=0,72).

Обсуждение

Не вызывает сомнения, что все рассматриваемые нами параметры доступности скорой и специализированной МП пациентам с ОКС в соответствии с результатами многочисленных клинических исследований и здравой логикой должны оказывать положительное влияние на снижение летальности. Использование коэффициента эластичности в построенной нами модели позволило оценить вклад изучаемых факторов доступности в снижение летальности от ОКС [11] и провести ранжирование показателей по степени их влияния на снижение летальности. Так, по степени убывания вклада в снижение летальности факторы доступности МП пациентам с ОКСпST расположились следующим образом (в скобках указан коэффициент эластичности): "Доля пациентов с ОКСпST, которым проведено ЧКВ" (1,5%), "Доля пациентов с ОКСпST с догоспитальным тромболизисом" (1,1%), "Доля пациентов с ОКСпST с тромболизисом" (1,0%), "Доля пациентов с ОКСпST, поступивших до 12 ч, которым проведено ЧКВ" (0,9%), "Доля пациентов с ОКСпST, госпитализированных до 12 ч от начала симптомов" (0,5%), "Доля пациентов с ОКСпST, госпитализированных до 2 ч от начала симптомов" (0,2%).

В построенной нами модели ведущим фактором в снижении летальности пациентов от ОКСпST был показатель "Доля пациентов с ОКСпST, которым проведено ЧКВ" (1,5%). Однако, несмотря на максимальный вклад в снижение летальности, низкий коэффициент детерминации (R²=0,60) указывает на значительное влияние посторонних факторов, не учтенных в построенной нами модели, на исследуемый показатель [10]. В то же время показатели, которые учитывают только время госпитализации без указания на лечебное вмешательство, такие как "Доля пациентов с ОКСпST, госпитализированных до 12 ч от начала симптомов" и "Доля пациентов с ОКСпST, госпитализированных до 2 ч от начала симптомов", несмотря на высокую степень детерминации, вносят значительно меньший вклад в снижение летальности (0,5% и 0,2%, соответственно) по сравнению с показателем, учитывающим как временной фактор, так и лечебное воздействие — "Доля пациентов с ОКСпST, поступивших до 12 ч, которым проведено ЧКВ" — 0,9%. Потому представляется логичным вынести на обсуждение предложение по внесению изменений в целевые показатели Федерального проекта "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями", заменив показатель "Отношение числа рентгенэндоваскулярных вмешательств в лечебных целях, к общему числу выбывших больных, перенесших ОКС, %" на показатель с привязкой ко времени оказания МП, как имеющий более значимое влияние на снижение соответствующей летальности, например, "Отношение числа рентгенэндоваскулярных вмешательств в лечебных целях у пациентов с ОКСпST, поступивших до 12 ч, к общему числу выбывших больных, перенесших ОКСпST, поступивших до 12 ч, %".

Полученные нами данные позволяют надеяться, что реализация мер, направленных на сокращение временных параметров оказания МП при ОКС, таких как проведение просветительской работы среди населения о первых признаках инфаркта миокарда и важности скорейшего обращения за МП [5], а также совершенствование эффективности работы СМП, в т.ч. с применением информационных систем по типу "Кардионет" [7], является значимым фактором снижения летальности от ОКС в РФ и обеспечения достижения целевых показателей Национального проекта "Здравоохранение".

Несколько неожиданным для нас был более высокий вклад тромболитической терапии (ТЛТ) в снижение летальности от ОКСпST — 1,1% в случае догоспитальной ТЛТ и 1,0% для ТЛТ в целом, по сравнению с ЧКВ у пациентов, госпитализированных до 12 ч от начала симптомов (0,9%). Полученные данные позволяют сформулировать тезис о том, что географические особенности нашей страны, связанные с низкой плотностью населения и большими расстояниями между крупными населенными пунктами, с наличием стационаров, оснащённых ангиографическими установками, делают системный тромболизис наиболее эффективным инструментом снижения летальности в ряде регионов нашей страны, несмотря на доказанные преимущества первичного ЧКВ при ОКСпST [12], и важной задачей региональных органов управления здравоохранением этих регионов является акцентирование работы на развитии догоспитального тромболизиса в части оснащения и профессионального обучения бригад СМП.

Проведённый нами анализ также выявил, что значимым ресурсом в снижении летальности при ОКС в целом в РФ является сокращение времени доезда бригады СМП до пациента (Э=2,3%; R²=0,87) и соблюдение профильной госпитализации пациентов с ОКС (Э=1,8%; R²=0,73). Невысокое значение коэффициента детерминации показателя "Доля пациентов с ОКС, поступивших в профильные отделения" указывает на влияние посторонних факторов на исследуемый показатель, что можно объяснить тем фактом, что в "Мониторинге мероприятий по снижению смертности от ИБС" под профильной госпитализацией подразумевается госпитализация как в ЧКВ-центры, так и в стационары без возможности проведения ЧКВ, что не может не влиять на исходы лечения пациентов с ОКС. Поэтому считаем возможным вынесение на обсуждение вопроса об изменении понятия профильной госпитализации при ОКС, оставив в качестве профильного стационара только центры с возможностью проведения ЧКВ, поскольку данная концепция в большей степени соответствует современным клиническим рекомендациям по лечению ОКС [12].

Весомый вклад в снижение летальности при ОКСбпST в РФ вносит ЧКВ: коэффициент эластичности показателя "Доля пациентов с ОКСбпST, которым проведено ЧКВ" составляет 1,7%, при этом невысокий показатель детерминации (R²=0,72) указывает на значительное влияние посторонних факторов на исследуемый параметр. Логично предположить, что таким посторонним фактором является фактор времени, который имеет решающее значение в плане улучшения исходов заболевания [1].

Вместе с тем мы не обнаружили коинтеграционной связи между летальностью при ОКС и показателем "Доля пациентов с ОКС, которым проведено АКШ", что в целом не противоречит современной концепции ограниченного применения хирургической реваскуляризации при острой ишемии миокарда, за исключением случаев невозможности выполнения ЧКВ и наличии кардиогенного шока или тяжелой сердечной недостаточности и механическими осложнениями инфаркта миокарда [1][12].

Заключение

Таким образом, анализ влияния доступности скорой и специализированной, в т.ч. высокотехнологичной, МП пациентам с ОКС в РФ показал, что наибольший вклад в снижение летальности при ОКСпST имеет сокращение временных параметров при проведении ЧКВ и увеличение использования ТЛТ, преимущественно на догоспитальном этапе, при ОКСбпST — увеличение количества процедур ЧКВ, а при ОКС в целом — строгое соблюдение профильной госпитализации пациентов и сокращение сроков доезда бригад СМП к пациентам с ОКС.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.