Динамика бивентрикулярной контрактильной функции в зависимости от вариантов поражения левого желудочка у пациентов через 1 год после COVID-19 пневмонии

Современный метод диагностики — отслеживание движения пятен (speckle tracking echo, STE) — в рамках проведения трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) покоя (экспертный анализ) используется для оценки сократимости миокарда желудочков при различных сердечно-сосудистых заболеваниях [1-3]. Так, предпринимаются попытки описать поражение миокарда — аномалии, возникающие на фоне инфекции SARS-CoV-2, не соответствующие критериям миокардита [4][5]. В ряде работ дана характеристика субклинической контрактильной дисфункции левого желудочка (ЛЖ) при новой коронавирусной инфекции (COVID-19) с указанием на варианты поражения ЛЖ при коротком периоде наблюдения [4][6].

Учитывая высокую распространенность сердечно-сосудистых осложнений СOVID-19, для оптимизации реабилитации больных используется термин "пост-острые последствия инфекции SARS-CoV-2" (post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection, PASC) [5]. В контексте изложенного важно обратить внимание на PASC, ассоциированный с сердечно-сосудистым синдромом (PASC-cardiovascular syndrome), т. к. он характеризуется отсутствием объективных признаков сердечно-сосудистых заболеваний, определенных с помощью стандартных диагностических тестов [5].

Цель: изучить динамику сократительной функции желудочков сердца в зависимости от вариантов поражения ЛЖ по данным метода STE.

Материал и методы

Исследование одномоментное, обсервационное; соответствует стандартам надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и положениям Хельсинкской декларации; зарегистрировано в международном реестре клинических исследований Национального института здоровья США (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04501822). Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом (№ протокола 159 от 23.07.2020). Информированное согласие получено от всех пациентов, включенных в исследование.

Обследование проведено у пациентов (68,2% мужчин, средний возраст 50,6±10,9 года) через 3 мес. (визит 1) и через 12 мес. (визит 2) после перенесенной COVID-19-пневмонии. Из 380 больных "Проспективного регистра лиц, перенесших COVID-19-ассоциированную пневмонию" (свидетельство о государственной регистрации базы данных № 2021622535) метод STE применен при оптимальном качестве визуализации (n=273, 71,8%). Далее были исключены больные ишемической болезнью сердца [7] и артериальной гипертонией в сочетании с увеличением массы миокарда ЛЖ [8] (n=216, 56,8%). Из оставшихся в исследование включены пациенты с поражением ЛЖ по данным STE [5] (n=108, 50,0% из 216) с возможностью динамического наблюдения — 12 мес. (n=85, 78,7% из 108) (рис. 1).

ЭхоКГ была проведена на ультразвуковом аппарате экспертного класса Vivid S70, использован матричный датчик M5Sc-D (1,5-4,6 МГц), данные сохраняли в формате DICOM. Оценка продольной деформации (longitudinal strain, LS) осуществлялась при помощи STE в соответствии с действующими рекомендациями [9][10]. Использовали 17-сегментарную модель ЛЖ для визуальной оценки вариантов его поражения. На визите 2 пациенты с диффузным поражением ЛЖ (≥4 сегментов одного уровня ЛЖ) составили группу I (n=27) [4]; пациенты c региональным поражением ЛЖ (≥3 сегментов, соответствующих бассейнам кровоснабжения передней, огибающей либо правой коронарных артерий) — группу II (n=39) [11]; пациенты без визуального поражения ЛЖ — группу III (n=19) (рис. 2). Клинико-функциональная характеристика пациентов представлена в таблицах 1-3.

Статистический анализ проводили с помощью пакета программ IBM SPSS Statistics 23. Для определения нормальности распределения был использован критерий Колмогорова-Смирнова. При анализе количественных величин не связанных трех групп при их нормальном распределении использован однофакторный дисперсионный анализ с поправкой Бонферрони; результаты представлены в виде M±SD (М — среднее арифметическое, SD — среднеквадратичное отклонение). При анализе количественных величин при распределении, отличном от нормального, использован критерий Краскела-Уоллиса с поправкой на множественные сравнения; результаты представлены в виде медианы с интерквартильным размахом в виде 25 и 75 процентилей. Качественные величины сравнивали критерием χ² Пирсона. При анализе количественных величин связанных двух групп при их нормальном распределении использован Т-критерий Стьюдента; при распределении, отличном от нормального, использован критерий Уилкоксона. Качественные величины сравнивали критерием Мак-Немара. Для определения выраженности связей проведен корреляционный анализ Спирмена, линейный регрессионный анализ. Для выявления независимой связи использовали логистический регрессионный анализ. При оценке диагностической значимости полученных в регрессии показателей использовался ROC-анализ. За уровень статистической значимости различий переменных принимали значение p<0,05.

Результаты

Группы сопоставимы по основным клиническим и функциональным показателям через 3 мес. после COVID-19-пневмонии, за исключением пола и индекса массы тела (табл. 1).

При анализе традиционных показателей ЭхоКГ на визитах в 3 и 12 мес. между группами не было выявлено статистически значимых различий. При анализе динамики представленных показателей было обнаружено достоверное увеличение систолического давления легочной артерии в группе III (в рамках значений нормы) (табл. 2).

При анализе показателей LS на визите 1 между группами были выявлены статистически значимые различия по количеству визуально пораженных сегментов ЛЖ, варианту "поражения ЛЖ" и LS базального и среднего уровней ЛЖ.

При анализе динамики показателей в группе I было обнаружено достоверное снижение глобальной продольной деформации (global longitudinal strain, GLS) и LS базального и апикального уровней ЛЖ; в группе II — увеличение деформации правого желудочка (ПЖ) (right ventricle strain, RVS) и деформации свободной стенки ПЖ (right ventricle free wall strain, RV FWS); в группе III — увеличение GLS, LS базального и среднего уровней ЛЖ, увеличение RVS и RV FWS. Кроме того, в группе I выявлено статистически значимое увеличение визуально пораженных сегментов ЛЖ, в группе III — уменьшение их количества.

На визите 2 между группами обнаружено достоверное различие по всем представленным параметрам, характеризующих контрактильность ЛЖ (табл. 3). Для группы II угнетение LS сегментов, соответствующих бассейнам кровоснабжения передней коронарной артерии, составило 59,0%, огибающей — 35,9%, правой — 5,1%.

Согласно корреляционному анализу Спирмена, выявлены тесные связи между количеством визуально пораженных сегментов ЛЖ и GLS, LS всех уровней ЛЖ в группе I на обоих визитах. Выявлена умеренная связь RV FWS и LS среднего уровня ЛЖ на визите 2 в группе I (табл. 4).

При проведении ROC-анализа (включение групп I и III) снижение LS базального уровня ЛЖ <-15,8% (визит 1) определяло сохранение варианта диффузного поражения ЛЖ (визит 2), чувствительность и специфичность этого показателя составили 74,1% и 84,2%, соответственно (рис. 3). Площадь под кривой (AUC) составила 0,868; р<0,001. При проведении многофакторной логистический регрессии в исходной совокупности переменных, характеризующих контрактильный статус ЛЖ (GLS, LS базального и среднего уровней ЛЖ), только снижение LS базального уровня ЛЖ <-15,8% на визите 1 (отношение шансов 15,238; 95% доверительный интервал: 3,387-68,553; р<0,001) имело независимую связь с сохранением варианта диффузного поражения ЛЖ на визите 2 (включение групп I и III) (AUC 0,791, р=0,001), чувствительность и специфичность модели составили 74,1%, и 84,2%, соответственно.

Обсуждение

Согласно результатам нашего исследования, при использовании только традиционной ЭхоКГ, выявить динамику изменений сократительной функции обоих желудочков после перенесенной СOVID-19 пневмонии не представляется возможным. Применение метода STE (рекомендованного для использования в клинической практике [9], но широко не распространенного) для оценки LS миокарда позволяет наиболее точно следить за динамикой контрактильности.

Глобальная сократительная функция ПЖ (описанная по данным STE) вне зависимости от тяжести поражения легких по данным компьютерной томографии органов грудной клетки при COVID-19 пневмонии восстанавливается в течение 1 года наблюдения. Следует добавить, что в работе представлены региональные особенности динамики LS [12]. Cecchetto A, et al. описывают сохранение субклинической глобальной бивентрикулярной контрактильной дисфункции (GLS <-18,0%, RV FWS <-20,0%) при том же периоде наблюдения у части пациентов, но без учета сегментарного поражения желудочков [13].

Caiado LDC, et al. обнаружили снижение LS базального уровня ЛЖ с сохранением GLS у пациентов, перенесших COVID-19 (через ~4 мес. после заболевания), в сравнении со здоровыми пациентами [6]. По нашим данным, для варианта диффузного поражения ЛЖ характерно угнетение сократимости базального (преимущественно) и среднего уровней ЛЖ, что согласуется с изложенными выше результатами. Выявив такой вариант (через 3 мес. после СOVID-19 пневмонии), можно предсказать глобальную контрактильную дисфункцию ЛЖ, которая развивается у большинства пациентов по истечении 1 года наблюдения (рис. 2). Нужно указать, что для таких пациентов также характерно угнетение сократимости ПЖ. Вероятно, бивентрикулярная дисфункция связана с сохраняющейся/прогрессирующей воспалительной кардиомиопатией (включает признаки воспаления миокарда; снижение контрактильной функции/дилатацию ЛЖ; продолжительность симптомов >1 мес.) [4][14].

Напротив, для пациентов с полным восстановлением сократимости обоих желудочков характерен вариант регионального поражения ЛЖ через 3 мес. после COVID-19 пневмонии. Необходимо отметить, что у части пациентов с региональным поражением ЛЖ динамика восстановления функционального статуса ЛЖ не наблюдается (рис. 2).

Согласно данным Благовой О. В. и др., особенностями постковидного миокардита являлся в числе прочих эндотелиит c признаками микрососудистого тромбоза [15]. Вероятно, связь вариантов поражения ЛЖ с динамикой сократимости желудочков может объясняться распространенностью указанного состояния по мере вовлеченности бассейнов коронарного кровоснабжения ЛЖ.

Заключение

Для пациентов с вариантом диффузного поражения ЛЖ по данным STE характерно угнетение глобальной бивентрикулярной сократительной функции в течение 1 года наблюдения.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.