COVID-19 как потенциальный триггер рефрактерных нарушений ритма и электрического шторма у пациента с дилатационной кардиомиопатией: описание клинического случая

Медицинское сообщество впервые в конце 2019г столкнулось с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), и многие аспекты диагностики, лечения и реабилитации приходилось разрабатывать и внедрять в клиническую практику впервые, а осложнения и последствия, связанные с перенесенной инфекцией, становятся все более распространенными в клинической практике врачей всех специальностей.

Исследования показывают, что у многих пациентов сохраняются определенные симптомы после выздоровления от COVID-19 [1][2]. Под термином "лонг-ковид" принято понимать клинические проявления заболевания, длящиеся >4, но менее 12 нед. с начала болезни, а под термином "хронический ковид", или "постковидный синдром", — период, выходящий за рамки 12 нед. с момента развития заболевания¹ [3].

При анализе литературы нет единого мнения и понимания патогенеза "постковидного синдрома", что может быть связано не с одной гипотезой или рядом дополняющих друг друга гипотез [4]. Также на сегодняшний день ряд исследований показывают возможность длительной персистенции вирусов в организме человека, в т.ч. вируса SARS-CoV-2, что может быть причиной ряда иммунных реакций, способствующих развитию "лонг-ковида". В настоящее время COVID-19 продолжает оставаться серьезной угрозой для здоровья населения всего мира, несмотря на успешность программ вакцинации и уменьшение количества новых случаев заболевания.

Клинический случай

Пациент 36 лет доставлен в стационар в ноябре 2021г скорой медицинской помощью с пароксизмом желудочковой тахикардии (ЖТ). Из анамнеза: вредные привычки отрицал, занятия пауэрлифтингом до 28 лет (без использования стероидных и анаболических препаратов). С 2018г по эхокардиографии (ЭхоКГ) выявлялись зоны нарушения локальной сократимости, без значимого снижения насосной функции сердца, принимал терапию, назначенную кардиологом (бисопролол, рамиприл), физическую нагрузку переносил в полном объеме. В ноябре 2020г впервые зафиксирован пароксизм ЖТ, с которым пациент доставлен в городской стационар, где проходил стационарное лечение (по данным коронароангиографии от начала декабря 2020г без ангиографических признаков атеросклеротического поражения), по выписке из стационара выявлен вирус SARS-CoV-2, COVID-19 протекала в легкой форме без поражения лёгких, а в декабре 2020г был имплантирован кардиовертер-дефибриллятор (КД). На момент первого осмотра пациента (ноябрь 2021г): по лабораторным данным, тиреотропный гормон 15,7 (0,35-4,94) мМЕд/л, Т4 св. 15,1 (9-19) мМЕд/л, К⁺ 3,9 ммоль/л, С-реактивный белок 57,6 мг/л, в клиническом анализе крови уровень лейкоцитов 6,7×10⁹/л. На электрокардиограмме (ЭКГ): синусовый ритм, интервал QTс 483 мс. По ЭхоКГ: миокард не утолщен, фракция выброса (ФВ) 38-40%, гипокинезия нижне-боковой стенки левого желудочка (ЛЖ), тромб ЛЖ, митральная недостаточность 1-2 ст., трикуспидальная недостаточность 1-2 ст., правые камеры увеличены, расхождение листков перикарда до 4 мм. Назначена терапия (сакубитрил + валсартан, бисопролол 2,5 мг, амиодарон 200 мг, спиронолактон 25 мг, варфарин (до целевого международного нормализованного отношения), ацетилсалициловая кислота 100 мг), выписан с диагнозом: Основной: Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП). Коронароангиография от 2020г без ангиографических признаков атеросклеротического поражения. Осложнение основного диагноза: хроническая сердечная недостаточность IIА ст., 2 функционального класса. Пароксизмальное трепетание предсердий, пароксизм от 10.2021, купирован. Пароксизмальная ЖТ. Пароксизм ЖТ от 07.10.2021, купирован (EP berst+). Тромб ЛЖ. Имплантация КД от 17.12.2020. Сопутствующий: Реконвалесцент по COVID-19 от 12.2020. Диффузный узловой зоб, субклинический гипотиреоз. Постинъекционный флебит вен левого предплечья. Нагноившаяся гематома левого предплечья. ПЦР-тест назофарингеального мазка на COVID-19 отрицательный. В марте 2022г дважды госпитализирован в стационар городской больницы с пароксизмами ЖТ (купированы EP berst, срабатыванием имплантируемого КД (14 Дж)). На ЭКГ: синусовый ритм, интервал QTс от 460 мс до 531 мс. ЭхоКГ: ФВ 47% за счет диффузной гипокинезии, повышенная трабекулярность миокарда верхушки, гипокинезия нижне-боковой стенки ЛЖ. По лабораторным данным: тиреотропный гормон, К⁺, Mg в пределах референтных значений. При тестировании ПЦР мазка на COVID-19 — тест отрицательный. С учетом полученных ранее клинических данных, кардиомиопатии неясного генеза, невозможности проведения магнитно-резонансной томографии сердца (до имплантации КД тоже не проводилась), а также множественных и рецидивирующих желудочковых мономорфных тахикардий (в течение месяца трижды госпитализация в стационар), для верификации диагноза было принято решение о проведении биопсии миокарда (биопсия из зоны межжелудочковой перегородки и верхушки правого желудочка 5 и эндокардиального электрофизиологического исследования сердца с катетерной аблацией желудочковой эктопии в условиях электроанатомического картирования CARTO 3 (05.04.2022). Гистологическое исследование (рис. 1) выявило признаки ДКМП с персистенцией антигенов энтеровируса в ткани миокарда и не выявило гистологических признаков миокардита и болезней накопления в представленных биоптатах.

Операция № 1. (05.04.2022). Под в/в анестезией и искусственной вентиляцией легких выполнен доступ комбинированно: трансаортально и транссептально субстратное картирование ЛЖ. Определена низкоамлитудная зона (рубцовая?) по заднебоковой (верхне-базальной) ЛЖ (от базальных к срединным сегментам) субаортально. Определены зоны поздних, фрагментированных и диастолических потенциалов (частично боковая стенка, задняя стенка ЛЖ базально). Выполнена радиочастотная аблация (РЧА) субстратных зон в условиях биполярной карты с применением высокоплотного картирования электродом PentaRey (более 5500 точек). РЧА (45-55 Вт) в области регистрации поздних потенциалов по периферии рубца и внутри него — гомогенизация рубца. При электрофизиологическом исследовании с 1, 2, 3 экстрастимулами индукция ЖТ иной морфологии с частотой желудочковых сокращений (ЧЖС) — 180 уд./мин (не нативной) QRS 254 мс; купирование частой стимуляцией (нельзя исключить эпикардиальную локализацию). С учетом длительности операции (4 ч), рентгеноскопии (60 мин), другой морфологии ЖТ (возможно, эпикардиальной) от продолжения операции решено воздержаться. По окончании операции принято решение продолжить прежнюю терапию (отмена кордарона, титрация дозы β-блокаторов до максимальных доз). Контроль ЭКГ монитора через 1 мес. с последующим осмотром сердечно-сосудистым хирургом (обсуждение необходимости эпикардиального доступа вторым этапом). На 3-е сут. послеоперационного периода — 4 устойчивых гемодинамически значимых пароксизма ЖТ в течение 24 ч — электрический шторм (дважды купированы наружной дефибрилляцией). На 5-е сут. послеоперационного периода — 3 устойчивых гемодинамически значимых пароксизма ЖТ двух морфологий (с ЧЖС — 140 уд./мин купированы наружной дефибрилляцией в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии) и ЧЖС –180 уд./мин — купированы имплантируемым КД.

С учетом неэффективности антиаритмической терапии, рецидивирующих ЖТ и электрического шторма (эффективные обоснованные срабатывания имплантируемого КД более 3 раз в сут.), консилиумом врачей были определены показания к интервенционному лечению — экстренная "спасительная" катетерная аблация субстрата тахиаритмий. Учитывая данные предыдущего оперативного вмешательства, возможность эпикардиальной локализации субстрата ЖТ, было принято решение об эпикардиальном доступе (первично рассматривали пункционный эпикардиальный доступ; при невозможности обсуждали минидоступ с перикардиотомией).

Операция № 2. 11.04.2022. Эндокардиальное электрофизиологическое исследование сердца. Катетерная аблация ЖТ в условиях электроанатомического картирования CARTO 3 комбинированным доступом (эпи/эндо). Под эндотрахеальным наркозом, м/а доступ через v. femor. dex. (x2), a. femor. sin. (x1). Введен электрод в CS (нижний доступ). Под Rg контролем с контрастированием выполнена пункция перикарда, интродьюсер Preface в полость перикарда. Под Rg контролем выполнена транссептальная пункция. Комбинированно эпикардиально, трансаортально и транссептально выполнено субстратное картирование ЛЖ. Эпикардиально определена низкоамлитудная зона (нельзя исключить обширные фиброзные/рубцовые зоны) по заднебоковой (верхне-базальной) ЛЖ (от базальных к срединным сегментам), в т.ч. субаортально. Определены зоны поздних, фрагментированных и диастолических потенциалов (частично боковая стенка, задняя стенка ЛЖ базально срединно) (рис. 2). Выполнена коронароангиография — коронарные артерии без поражения, в безопасной зоне от субстрата. Спонтанная индукция ЖТ (ЛЖ) с ЧЖС — 180 уд./мин, попытка активационного картирования — переход в фибрилляцию желудочков — электроимпульсная терапия № 1 200 Дж. РЧА (45 Вт) в области регистрации поздних потенциалов (рис. 2). При стимуляции индукция ЖТ с ЧЖС — 120 уд./мин и QRS 170 мс, электрод в ЛЖ эндокардиально. На синусовом ритме с использованием модуля Passo определена зона с 99% совпадения, также на тахикардии РЧА данной зоны № 3 с устранением тахикардии (митрально-аортальной зоне). При повторной стимуляции устойчивые тахикардии не индуцируются. Продолжить прежнюю терапию (соталол 40 мг 2 раза/сут. per os). Контроль холтеровского мониторирования ЭКГ через 1 мес. с последующим осмотром кардиолога.

В послеоперационном периоде на 2-е сут. зафиксирована устойчивая ЖТ c ЧЖС –118 уд./мин, отличной от предыдущих морфологий (попытка купирования ЖТ с помощью Burst+Ramp № 10 — без эффекта). Под в/в седацией ЖТ купирована посредством имплантируемого КД 15 Дж. Далее нарушения ритма не рецидивировали. Пациент был переведен в терапевтическое отделение для продолжения консервативного лечения (проводился весь спектр необходимых лечебно-диагностических мероприятий, в т.ч. по профилактике тромбоэмболических осложнений). На 10-е сут. после последней РЧА в отделении развилась внезапная потеря сознания, проводились неотложные мероприятия по протоколу сердечно-легочной реанимации в полном объёме в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, неэффективны — констатирована биологическая смерть. При проведении патологоанатомического вскрытия установлено, что причиной смерти пациента стала массивная тромбоэмболия лёгочной артерии. На основании аутопсийного исследования (рис. 3) у пациента диагностирована первичная ДКМП со вторичным активным хроническим лимфоцитарным миокардитом, также выявлена экспрессия spike protein SARS-CoV-2 на некоторых воспалительных клетках и параваскулярных клетках. Различий в иммуногистохимической экспрессии VP1-EntV и HLA-DR по сравнению с эндомиокардиальной биопсией (ЭМБ) обнаружено не было.

Исследование было выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации о правах человека. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом клинических исследований ФГБУ "НМИЦ им. В. А. Алмазова" Минздрава России, протокол № 11-22 от 28.11.2022г.

Обсуждение

Имеются литературные данные о том, что случаи миокардита при COVID-19 редки [5][6], менее симптоматичны, а предыдущие исследования показали отсутствие связи между COVID-19 и развитием миокардита в остром или послеостром периодах COVID-19 [7, 8]. Однако в нашем случае мы диагностировали хронический лимфоцитарный миокардит у пациента с первичной ДКМП посмертно. Нельзя исключить, что миокардит имел место у пациента на протяжении длительного времени (с 2018г, когда по данным ЭхоКГ определялись зоны нарушения локальной сократимости) и связывать его с COVID-19 было бы неправильно и некорректно, ведь нарушения ритма впервые появились до диагностики у пациента вируса SARS-CoV-2.

При анализе полученных данных возможно предположить наличие персистенции вируса SARS-CoV-2 и персистенции энтеровируса в миокарде у данного пациента, что могло привести к ухудшению течения сердечной недостаточности и присоединению рецидивирующих жизнеугрожающих ЖТ.

Механизмы, вызывающие повреждение миокарда при COVID-19, могут быть самыми разными: непосредственное прямое повреждение кардиомиоцитов вирусом, кардиотоксичность (индуцированная ангиотензин-превращающим ферментом-2), иммунный и воспалительный ответ, митохондриальная дисфункция и оксидативный стресс, эндотелиальное повреждение, гипоксемия или вегетативный дисбаланс [9]. Ранее нами проводилось исследование электрофизиологических особенностей миокарда, где мы также показали связь перенесенной COVID-19 с ремоделированием миокарда и изменением электрофизиологических свойств миокарда ввиду развития фиброза миокарда [10]. В контексте данного клинического случая у нас нет оснований полагать, что пациент перенес COVID-19 и/или возникла реактивация COVID-19 в промежутке между ЭМБ и моментом смерти. Обнаружение антигенов COVID-19 лишь в аутопсийных образцах можно объяснить как неоднородным распределением антигенов в миокарде, так и более значительным объемом исследуемого материала по сравнению с ЭМБ. Антигены COVID-19 обычно располагаются на мембране макрофагов и на перицитах. Но, учитывая, что перицитов крайне мало в миокарде, а макрофаги представляют гетерогенную популяцию, обнаружение антигена COVID-19 в ткани миокарда также может сильно варьировать от случая к случаю [11][12]. На наш взгляд, возможна активация латентной энтеровирусной инфекции, описанной у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [13], вследствие COVID-19 либо опосредованно за счет нарушения иммунного ответа.

Мы обнаружили, что главным морфологическим проявлением подострого периода является увеличение числа макрофагов в строме миокарда и местный дисбаланс цитокинов, который может приводить к развитию нарушений ритма и проводимости [14].

В данном клиническом случае наиболее вероятной причиной развития аритмий является ДКМП, хронический активный миокардит и наслоение/присоединение персистенции вирусов SARS-CoV-2 и энтеровируса. Стоит отметить, что имплантация КД в 2020г в течение месяца после выявления вируса SARS-CoV-2 у пациента была проведена без верификации диагноза, а также дообследования пациента с учетом выявленной кардиомиопатии.

Хронизация воспалительного процесса и персистенция вируса в миокарде являются факторами неблагоприятного прогноза для пациентов [15]. Диагностика миокардита как причины снижения ФВ ЛЖ, желудочковых нарушений ритма, оказывает влияние на тактику ведения пациентов. Решение об имплантации КД для профилактики сердечно-сосудистых осложнений должно быть обосновано, и необходимо исключить основные возможные причины, которые могут вызывать нарушения ритма, включая активный миокардит. Следует учитывать, что выполнение магнитно-резонансной томографии сердца и диагностика миокардита у пациентов с имплантированным КД затруднены и иногда невозможны из-за артефактов от электродов в сердце. Важным также является период после перенесенной COVID-19: целесообразно рассмотреть выжидательную тактику (от 1 до 3 мес.) даже в отсутствие острого миокардита и далее принимать решение о имплантации КД. Следует отметить, что диагностика миокардита по ЭМБ, хотя и считается "золотым стандартом", может быть затруднена из-за очагового характера процесса: не всегда образцы миокарда, взятые для исследования, имеют признаки миокардита. Кроме того, причины возникновения постковидного синдрома до конца не изучены, и более глубокое понимание этого состояния может помочь разработать стратегии предотвращения и лечения его проявлений, что подчеркивает необходимость дальнейшего исследования данной проблемы.

Заключение

Важно отметить в заключение, что экстренная ("жизнеспасающая") комбинированная катетерная радиочастотная деструкция субстрата электрического шторма является эффективной и безопасной процедурой, однако на фоне перенесённой ранее COVID-19 повышен риск тромбоэмболических осложнений. Тромбоэмболические осложнения могут развиться у пациентов с COVID-19, несмотря на проводимую антитромботическую/антикоагулянтную профилактику. Необходимо более точно и своевременно проводить диагностику и лечение ДКМП с компрометированной ФВ, имплантированным КД и развившимися рецидивирующими ЖТ, у пациентов с COVID-19 в анамнезе. Важно также своевременно и точно диагностировать и в последующем лечить миокардит на фоне COVID-19.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.