Особенности электрокардиограммы в 12 отведениях у пациентов с критическим аортальным стенозом

А. Е. Комлев; Е. В. Блинова; Т. А. Сахнова; М. А. Саидова; Т. Э. Имаев

doi:10.15829/1560-4071-2023-5367

Особенности электрокардиограммы в 12 отведениях у пациентов с критическим аортальным стенозом

А. Е. Комлев, Е. В. Блинова, Т. А. Сахнова, М. А. Саидова, Т. Э. Имаев

https://doi.org/10.15829/1560-4071-2023-5367

Полный текст:

PDF (Rus) | HTML | XML |

сгенерировать QR код

Содержание

Перейти к:

Аннотация

Цель. Изучить особенности электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях у пациентов с критическим аортальным стенозом, направленных на транскатетерную имплантацию аортального клапана.

Материал и методы. В исследование включены 50 больных в возрасте 76,6±6,5 лет. Оценивали наличие на ЭКГ внутрижелудочковых блокад, вольтажных критериев гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), фрагментации комплекса QRS, изменений реполяризации. Фронтальный угол QRS-T (fQRS-Ta) вычислялся как абсолютное значение разницы между осью QRS и осью Т.

Результаты. Внутрижелудочковые блокады имелись у 10 (20%) пациентов; чаще у больных с легочной гипертензией (ЛГ) — 8 случаев, без ЛГ — 2 случая, р=0,028. Вольтажные критерии ГЛЖ имелись у 24 больных. При наличии вольтажных критериев ГЛЖ были достоверно больше средний градиент давления на аортальном клапане (срГД), индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) и меньше площадь аортального клапана (ПАК). Фрагментация комплекса QRS в грудных отведениях чаще встречалась у больных с постинфарктным кардиосклерозом; с внутрижелудочковыми блокадами; с ЛГ. "Синдром напряжения" присутствовал у 9 (23%) больных; неспецифические изменения реполяризации у 27 (67%) больных. У больных с "синдромом напряжения" был достоверно больше срГД и чаще имелась ЛГ. Были выявлены корреляционные связи fQRS-Ta с срГД (r=0,39; р=0,005), ПАК (r=-0,40; р=0,004), ИММЛЖ (r=0,30; р=0,03). Угол fQRS-Ta был достоверно больше при наличии ЛГ 128±48^o, без ЛГ 97±49^o, р=0,03.

Заключение. В изученной группе больных с аортальным стенозом внутрижелудочковые блокады, фрагментация QRS в грудных отведениях, "синдром напряжения" чаще встречались при наличии ЛГ. При наличии вольтажных критериев ГЛЖ были достоверно больше ИММЛЖ, срГД и меньше ПАК. Угол fQRS-Ta был достоверно больше при наличии внутрижелудочковых блокад, ЛГ; коррелировал с срГД и ПАК.

Ключевые слова

электрокардиограмма, фрагментация комплекса QRS, фронтальный угол QRS-T, аортальный стеноз, транскатетерная имплантация аортального клапана.

Для цитирования:

Комлев А.Е., Блинова Е.В., Сахнова Т.А., Саидова М.А., Имаев Т.Э. Особенности электрокардиограммы в 12 отведениях у пациентов с критическим аортальным стенозом. Российский кардиологический журнал. 2023;28(7):5367. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2023-5367

For citation:

Komlev A.E., Blinova E.V., Sakhnova T.A., Saidova M.A., Imaev T.E. Features of 12-lead electrocardiography in patients with critical aortic stenosis. Russian Journal of Cardiology. 2023;28(7):5367. (In Russ.) https://doi.org/10.15829/1560-4071-2023-5367

При тяжелом аортальном стенозе (АС) в настоящее время показаниями класса I для замены клапана являются снижение фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) <50% или наличие симптомов. Однако клинические симптомы могут быть неспецифическими, а оценка ФВ ЛЖ может быть недостаточно чувствительным методом для выявления ранних признаков систолической дисфункции ЛЖ. Таким образом, у пациентов с бессимптомным тяжелым АС представляет интерес поиск индикаторов необходимости раннего хирургического вмешательства.

Несмотря на низкую стоимость, простоту выполнения и интерпретации и широкую доступность, электрокардиография (ЭКГ) еще не включена в рекомендации по хирургическим вмешательствам на аортальном клапане [1]. Тем не менее имеющиеся данные позволяют предположить, что она может быть полезной для принятия решения о целесообразности ранней операции при бессимптомном АС. Текущие клинические исследования EVOLVED и TAVINOR, возможно, предоставят полезную информацию о клинической значимости и прогностической ценности изменений на исходной ЭКГ у бессимптомных пациентов с тяжелым АС [2].

Известно, что пациенты, которым выполняется транскатетерная имплантация аортального клапана (ТИАК), имеют ряд отличий от традиционной "хирургической популяции" больных. В частности, среди них преобладают пациенты пожилого и старческого возраста, с большей коморбидностью, более высокой выраженностью кальциноза аортального клапана. Также среди пациентов, направляемых на ТИАК, перед операцией чаще встречается систолическая дисфункция ЛЖ и выраженная легочная гипертензия (ЛГ), что отражает их более тяжелый исходный клинический и гемодинамический статус [3].

Целью нашей работы было изучить особенности ЭКГ в 12 отведениях у пациентов с критическим АС дегенеративной этиологии, направленных на операцию ТИАК.

Материал и методы

В исследование включены 50 больных с критическим АС, госпитализированных для проведения операции ТИАК в 2019г — 35 (70%) женщин и 15 (30%) мужчин в возрасте 76,6±6,5 лет. У всех пациентов имелись клинические проявления хронической сердечной недостаточности II-IV функционального класса по Нью-Йоркской классификации. В исследование не включали пациентов с ранее выполненными операциями на клапанном аппарате сердца, инфарктом миокарда давностью <3 мес. и выраженным нарушением азотовыделительной функции почек (скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73 м²). Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации, до включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.

ЭКГ в 12 отведениях регистрировались на компьютерном электрокардиографе с программным обеспечением Easy ECG (Атес Медика, Россия). При анализе ЭКГ использовались общепринятые критерии внутрижелудочковых блокад. Из вольтажных критериев гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) в данной работе анализировались критерий Соколова-Лайона, Корнельский показатель и Корнельское произведение.

Фрагментация комплекса QRS определялась как наличие дополнительного зубца R (R’) или зазубрины на зубце S (при QRS <120 мс), или наличие более двух зубцов R (R’), или более двух зазубрин на зубце S (при QRS ≥120 мс) в двух смежных отведениях, соответствующих зоне кровоснабжения крупной коронарной артерии (передние V₁-V₅; боковые I, aVL, V₆; нижние II, III, aVF) [4].

"Синдромом напряжения" ("strain pattern") считалось косо нисходящее выпуклостью вверх снижение сегмента ST на ≥1 мм с асимметричными отрицательными зубцами T, направленными противоположно комплексу QRS в отведениях I, aVL, V₅, V₆. К неспецифическим изменениям реполяризации относили горизонтальное снижение сегмента ST с уплощенными или отрицательными зубцами Т, а также уплощенные или отрицательные зубцы Т без снижения сегмента ST.

Фронтальный угол QRS-T (fQRS-Ta) вычислялся как абсолютное значение разницы между осью QRS и осью Т (во фронтальной плоскости). Когда разница между осью QRS и осью Т оказывалась >180º, значение угла fQRS-Ta приводилось к минимальному путем вычитания из 360º (чтобы итоговое значение не превышало 180º).

Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) проводилась на ультразвуковом аппарате GE Vivid 9 (США) согласно стандартному протоколу обследования пациентов с клапанными пороками сердца. Критическую степень стенозирования устья аорты определяли при скорости трансаортального потока ≥5,0 м/с и среднем систолическом градиенте давления ≥60 мм рт.ст. [1]. ФВ ЛЖ вычислялась с использованием бипланового метода дисков (модифицированный метод Симпсона) в В-режиме. Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) вычислялась по формуле Американского эхокардиографического общества (ASE) на основе линейных измерений в М-режиме под контролем В-режима.

Статистический анализ. Для статистического анализа данных использовалось программное обеспечение MedCalc (MedCalc Software BVBA, Бельгия). Непрерывные переменные представлены как среднее арифметическое значение ± стандартное отклонение при нормальном распределении либо как медиана и межквартильный размах (25-й и 75-й перцентиль) при распределении, отличном от нормального; качественные переменные представлены как число (%). Для проверки на нормальность распределения применяли тест Колмогорова-Смирнова. Для оценки различий двух независимых количественных переменных, соответственно, использовались непарный t-тест или критерий Манна-Уитни, для качественных переменных — метод хи-квадрат или точный критерий Фишера. Для определения взаимосвязи между переменными проводился корреляционный анализ Пирсона или Спирмена. За уровень статистической значимости принимали p<0,05.

Результаты

У 8 (16%) пациентов имелся в анамнезе постинфарктный кардиосклероз (ПИКС), у 1 (2%) — коронарное шунтирование, у 5 (10%) сахарный диабет 2 типа (СД), у 11 (22%) — пароксизмальная и у 8 (16%) — постоянная фибрилляция предсердий.

У большинства пациентов была сохранная систолическая функция ЛЖ — 45 (90%); 4 (8%) больных имели промежуточную ФВ ЛЖ (40-49%) и у одной больной ФВ ЛЖ была значительно снижена — 25%. У 23 (46%) пациентов имелись достоверные ЭхоКГ-признаки ЛГ — систолическое давление в легочной артерии в покое ≥40 мм рт.ст. Данные ЭхоКГ в обследованной группе представлены в таблице 1.

Непосредственный технический успех имплантации был достигнут у всех пациентов, госпитальная летальность составила 4% (тампонада сердца, острая почечная недостаточность).

Таблица 1

Данные ЭхоКГ в обследованной группе

Показатель	Значение
срГД, мм рт.ст.	63,2±19,1
ПАК, см²	0,59±0,19
ФВ ЛЖ, %	65 [ 60; 65]
ММЛЖ, г	272,7±53,9
ИММЛЖ, г/м²	144,4±26,5
ММЛЖ >162 г (у женщин); >224 г (у мужчин)	47 (94%)
ИММЛЖ >95 г/м² (у женщин); >115 г/м² (у мужчин)	46 (92%)
Левое предсердие, см	4,29±0,42
Конечный диастолический размер левого желудочка, см	4,99±0,49
Систолическое давление в легочной артерии, мм рт.ст.	35 [ 29; 43]

Сокращения: ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка,
ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка,
ПАК — площадь аортального клапана,
срГД — средний градиент давления на аортальном клапане,
ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка.

Внутрижелудочковые блокады

На ЭКГ внутрижелудочковые блокады имелись у 10 (20%) пациентов: левой ножки пучка Гиса — 2, правой ножки пучка Гиса — 1, блокада передней ветви левой ножки — 6, бифасцикулярная блокада — 1. Внутрижелудочковые блокады чаще имелись у больных с ЛГ — 8 случаев, без ЛГ — 2 случая, р=0,028.

Вольтажные критерии ГЛЖ в группе без внутрижелудочковых блокад

В группе без внутрижелудочковых блокад вольтажные критерии ГЛЖ имелись у 24 (60%) больных (табл. 2). Вольтажных критериев ГЛЖ не было ни у одного из 4 больных с СД, в то время как без СД они имелись у 24 (67%) из 36 больных, р=0,04.

При наличии вольтажных критериев ГЛЖ был достоверно больше средний градиент давления на аортальном клапане (срГД) 68,8±19,0 мм рт.ст. (при отсутствии таковых 55,9±13,7 мм рт.ст., р=0,02); были меньше площади аортального клапана (ПАК) (0,56±0,16 см² и 0,66±0,11 см², р=0,04) и больше индекс ММЛЖ (ИММЛЖ): 150±25 г/м² и 132±23 г/м², р=0,03.

Таблица 2

Вольтажные критерии ГЛЖ в обследованной группе

Критерий ГЛЖ	Значение	Наличие
Критерий Соколова-Лайона, >3,5 мВ	3,15±0,83	13 (33%)
Корнельский показатель, >2,8 мВ у мужчин, >2,0 мВ у женщин	2,16±0,85	14 (35%)
Корнельское произведение, >2440 мм*мс	2229±868	17 (43%)

Сокращение: ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка.

Фрагментация комплекса QRS

Фрагментация комплекса QRS в отведениях II, III, aVF присутствовала у 9 (18%) больных, в грудных отведениях — у 7 (14%) больных; у 2 (4%) больных имелась фрагментация комплекса QRS как в грудных отведениях, так и в отведениях II, III, aVF. Фрагментация комплекса QRS в грудных отведениях чаще встречалась у больных с ПИКС (4 (40%) больных, тогда как без ПИКС у 5 (12%), р=0,026); у больных с внутрижелудочковыми блокадами (5 (50%) больных, без блокад у 4 (10%), р=0,005); у больных с ЛГ (7 (32%) больных, без ЛГ у 2 (7%), р=0,03).

"Синдром напряжения"

В группе без внутрижелудочковых блокад "синдром напряжения" имелся у 9 (23%) больных; неспецифические изменения реполяризации у 27 (67%). У больных с "синдромом напряжения" был достоверно больше срГД (74,6±19,0 мм рт.ст. и 60,5±16,8 мм рт.ст., р=0,037), была тенденция к меньшим значениям ПАК (0,52±0,16 см² и 0,62±0,14 см², р=0,08), чаще имелась ЛГ (у 6 (67%) больных с "синдромом напряжения" и 8 (20%) больных без "синдрома напряжения", р=0,044). Достоверных различий в частоте выявления синдрома напряжения в зависимости от наличия ПИКС и СД выявлено не было (p=0,18 и р=1,0, соответственно).

Угол fQRS-Ta

Угол fQRS-Ta составил 110,9±50,4º, его значения >90º присутствовали у 32 (64%) больных; угол fQRS-Ta не отличался у мужчин 97±52º и женщин 117±49º, р=0,21. Угол fQRS-Ta был достоверно больше при наличии внутрижелудочковых блокад (141±30º, без блокад 103±52º, р=0,03). Угол fQRS-Ta был достоверно больше при наличии неспецифических изменений сегмента ST и зубца Т по сравнению с больными без изменений реполяризации (103±46º vs 43±34º, р=0,01), а также достоверно больше при наличии "синдрома напряжения" по сравнению с неспецифическими изменениями сегмента ST и зубца Т (156±16º, р=0,001).

Были выявлены корреляционные связи угла fQRS-Ta с показателями ЭхоКГ: срГД (r=0,39; р=0,005), ПАК (r=-0,40; р=0,004), ИММЛЖ (r=0,30; р=0,03). Угол fQRS-Ta был достоверно больше при наличии ЛГ: 128±48º vs 97±49º, р=0,03. Величина угла fQRS-Ta достоверно не различалась у пациентов с наличием и отсутствием ПИКС (127±52 vs 108±50, p=0,33) и СД (75±50 vs 115±49, р=0,09).

Следующие клинические примеры демонстрируют варианты характерных изменений ЭКГ в изученной группе.

На рисунке 1 приведена ЭКГ женщины 61 года с диагнозом "Приобретенный порок сердца: тяжелый дегенеративный АС. Хроническая сердечная недостаточность I стадии, II функциональный класс (NYHA)". На ЭКГ имеются вольтажные критерии ГЛЖ: критерий Соколова-Лайона 3,6 мВ, Корнельский показатель 2,85 мВ, Корнельское произведение 3380 мм*мс; фрагментация QRS в отведениях III, aVF; "синдром напряжения" ("strain pattern"), fQRS-Ta 163º. При ЭхоКГ средний градиент давления на аортальном клапане 61 мм рт.ст.; ПАК 0,8 см²; ММЛЖ 340 г; ИММЛЖ 170 г/м².

Рис. 1. ЭКГ женщины 61 года с тяжелым АС.

На рисунке 2 приведена ЭКГ женщины 71 года с диагнозом "Ишемическая болезнь сердца. ПИКС передней распространенной локализации. Приобретенный порок сердца: критический декомпенсированный АС. Хроническая сердечная недостаточность 2б стадии, IV функциональный класс (NYHA). Легочная гипертензия". На ЭКГ одиночная желудочковая экстрасистола; блокада левой ножки пучка Гиса; фрагментация QRS в отведениях II, III, aVF, V₄, V₅; fQRS-Ta 166º. При ЭхоКГ средний градиент давления на аортальном клапане 37 мм рт.ст.; ПАК 0,6 см²; ММЛЖ 297 г, ИММЛЖ 154 г/м²; ФВ — 25%.

Рис. 2. ЭКГ женщины 71 года с ишемической болезнью сердца,
стенозом аортального клапана тяжелой степени в стадии декомпенсации.

Обсуждение

В качестве возможных предикторов неблагоприятного прогноза у больных АС в литературе обсуждаются такие изменения ЭКГ, как вольтажные критерии ГЛЖ, нарушение внутрижелудочковой проводимости, включая фрагментацию комплекса QRS, а также изменения сегмента ST и зубца Т ("синдром напряжения") [2].

Данные о значении вольтажных критериев ГЛЖ у больных АС противоречивы. С одной стороны, показано, что у больных с умеренным и тяжелым АС вольтажные критерии ГЛЖ имеют положительные корреляционные связи с пиковой скоростью и срГД. Пациенты с наличием хотя бы одного вольтажного критерия ГЛЖ имеют больший ИММЛЖ и меньшую ПАК по сравнению с больными без вольтажных критериев ГЛЖ [5][6], что подтвердилось и в нашем исследовании.

По данным литературы, с одной стороны, после ТИАК через 1 год наблюдения значения критерия Соколова-Лайона на исходной ЭКГ были достоверно меньше у выживших по сравнению с умершими [7]. С другой стороны, среди больных, направленных на ТИАК, в группе без наличия критерия Соколова-Лайона чаще встречались пациенты с низкопотоковым низкоградиентным (low flow-low gradient) АС [6]; высоким индексом массы тела, снижением объема форсированного выдоха [8]. Отсутствие критерия Соколова-Лайона на исходной ЭКГ было независимым предиктором смерти от всех причин и повторной госпитализации в связи с сердечной недостаточностью в течение 1 года [6], ассоциировалось с более низкой 5-летней кумулятивной выживаемостью [8]. Отсутствие Корнельского вольтажного критерия на исходной ЭКГ также было независимо связано с повышенной смертностью у пациентов после ТИАК [9].

Имеются данные о связи блокад ножек пучка Гиса на исходной ЭКГ с более высоким уровнем сердечно-сосудистой и общей смертности при 5-летнем наблюдении у больных с тяжелым симптомным АС, перенесших протезирование аортального клапана [10]. Также имеются работы, демонстрирующие связь фрагментации комплекса QRS на исходной ЭКГ с более высоким уровнем госпитальной и долгосрочной смертности у больных, перенесших ТИАК [11][12]. В изученной нами группе больных внутрижелудочковые блокады и фрагментация QRS в грудных отведениях чаще встречались у больных с ЛГ. Механизм этого явления не совсем понятен и требует дальнейшего изучения.

Наибольшее внимание в качестве возможного предиктора неблагоприятного прогноза у больных АС привлекает "синдром напряжения". "Синдром напряжения" на исходной ЭКГ был сильным независимым предиктором долгосрочной смертности у больных АС, перенесших ТИАК [13], у которых он был связан с более низкой ФВ ЛЖ, более высоким ИММЛЖ и более высоким систолическим давлением в легочной артерии. В другом исследовании у больных тяжелым АС, перенесших ТИАК, при медиане наблюдения 20 мес. установить влияния "синдрома напряжения" на общую и сердечно-сосудистую смертность не удалось, но он оставался сильным предиктором повторной госпитализации по поводу сердечной недостаточности [14].

Можно предполагать, что "синдром напряжения" отражает наличие фиброза миокарда и субклинической систолической дисфункции, что требует дальнейшего изучения. В нашей группе у больных с "синдромом напряжения" был достоверно больше срГД и чаще имелась ЛГ.

Недостатком "синдрома напряжения" является то, что это качественный показатель, в определении которого может присутствовать субъективизм. Количественным показателем, отражающим, по сути, те же процессы рассогласованности де- и реполяризации желудочков, является фронтальный угол QRS-T (fQRS-Ta). У больных, перенесших ТИАК, fQRS-Ta имел слабую, но достоверную отрицательную корреляционную связь с ФВ ЛЖ и был независимым предиктором как госпитальной, так и долгосрочной смертности [15], однако необходимо отметить, что в данное исследование не включались асимптомные больные, а также пациенты с внутрижелудочковыми блокадами и ПИКС. В нашем исследовании fQRS-Ta был достоверно больше при наличии внутрижелудочковых блокад, при наличии ЛГ, а также имел умеренные корреляционные связи с срГД и ПАК.

Ограничениями нашего исследования являются малая неоднородная выборка пациентов, а также отсутствие группы контроля.

Заключение

В изученной группе больных с критическим АС внутрижелудочковые блокады и фрагментация QRS в грудных отведениях чаще встречались у больных с ЛГ.

В группе без внутрижелудочковых блокад при наличии вольтажных критериев ГЛЖ были достоверно больше ИММЛЖ, срГД и меньше ПАК.

У пациентов с "синдромом напряжения" был достоверно больше срГД, была тенденция к меньшим значениям ПАК, чаще имелась ЛГ.

Угол fQRS-Ta был достоверно больше при наличии внутрижелудочковых блокад, при наличии ЛГ; коррелировал с срГД и ПАК; закономерно увеличивался при наличии неспецифических изменений сегмента ST и зубца Т и еще больше — при наличии "синдрома напряжения".

На основании полученных данных о корреляции изменений ЭКГ с используемыми в текущих рекомендациях в качестве показаний к хирургической операции ЭхоКГ-характеристиками степени тяжести АС, а также с наличием ЛГ как меры декомпенсации аортального порока, можно обсуждать использование ЭКГ в качестве широкодоступного метода скрининга пациентов с целью своевременного выявления кандидатов на хирургическое лечение.

В дальнейшем авторы предполагают провести оценку прогностической роли описанных изменений ЭКГ у пациентов, направляемых на ТИАК.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

Список литературы

1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Journal of the American College of Cardiology. 2021;77(4):e25-197. doi:10.1016/j.jacc.2020.11.018.

2. Saeed S, Wasim D, Mohamed Ali A, et al. The electrocardiogram: Still a useful marker for LV fibrosis in aortic stenosis. J Electrocardiol. 2021;65:82-7. doi:10.1016/j.jelectrocard.2021.01.008.

3. Богомолов А.Н., Имаев Т.Э., Шишкевич А.Н. и др. Транскатетерное протезирование клапана аорты как метод лечения хронической сердечной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста: обзор литературы (часть 2). Успехи геронтологии. 2022;35(3):399-407. doi:10.34922/AE.2022.35.3.011.

4. Пармон Е.В., Гордеева М.С., Куриленко Т.А. и др. Фрагментация QRSкомплекса — важный электрокардиографический маркер нарушения деполяризации. Российский кардиологический журнал. 2017;(8):90-5. doi:10.15829/1560-4071-2017-8-90-95.

5. Bula K, Ćmiel A, Sejud M, et al. Electrocardiographic criteria for left ventricular hypertrophy in aortic valve stenosis: Correlation with echocardiographic parameters. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2019;24(5):e12645. doi:10.1111/anec.12645.

6. Tanaka T, Yahagi K, Asami M, et al. Prognostic impact of electrocardiographic left ventricular hypertrophy following transcatheter aortic valve replacement. J Cardiol. 2021;77(4):346-52. doi:10.1016/j.jjcc.2020.12.017.

7. Piccirillo G, Moscucci F, Mastropietri F, et al. Possible predictive role of electrical risk score on transcatheter aortic valve replacement outcomes in older patients: preliminary data. Clin Interv Aging. 2018;13:1657-67. doi:10.2147/CIA.S170226.

8. Zhang R, Jou S, Cao Y, et al. Absence of electrocardiographic left ventricular hypertrophy in patients undergoing Transcatheter aortic valve replacement is associated with increased mortality. J Electrocardiol. 2020;63:12-6. doi:10.1016/j.jelectrocard.2020.09.010.

9. Kampaktsis PN, Ullal AV, Swaminathan RV, et al. Absence of electrocardiographic left ventricular hypertrophy is associated with increased mortality after transcatheter aortic valve replacement. Clin Cardiol. 2018;41(9):1246-51. doi:10.1002/clc.23034.

10. Coisne A, Ninni S, Pontana F, et al. Clinical significance of electrocardiographic markers of myocardial damage prior to aortic valve replacement. Int J Cardiol. 2020;307:130-5. doi:10.1016/j.ijcard.2020.01.073.

11. Ay NK, Enhos A, Ay Y, et al. The prognostic value of fragmented QRS in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation. J Electrocardiol. 2018;51(6):923-7. doi:10.1016/j.jelectrocard.2018.07.015.

12. Gulsen K, Ince O, Kum G, et al. Could fragmented QRS predict mortality in aortic stenosis patients after transcatheter aortic valve replacement? Ann Noninvasive Electrocardiol. 2019;24(2):e12618. doi:10.1111/anec.12618.

13. Al-Hijji M, Alkhouli M, Alqahtani F, et al. Prognostic Implication of Electrocardiographic Left Ventricular Strain in Patients Who Underwent Transcatheter Aortic Valve Implantation. Am J Cardiol. 2018;122(6):1042-6. doi:10.1016/j.amjcard.2018.06.014.

14. Heger J, Trimaille A, Kibler M, et al. Electrocardiographic Strain Pattern Is a Major Determinant of Rehospitalization for Heart Failure After Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Am Heart Assoc. 2021;10(3):e014481. doi:10.1161/JAHA.119.014481.

15. Kahraman S, Yilmaz E, Demir AR, et al. The prognostic value of frontal QRS-T angle in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation. J Electrocardiol. 2019;55:97- 101. doi:10.1016/j.jelectrocard.2019.05.003.