Дифференциальная диагностика ишемического и неишемического генеза поражения миокарда у пациента с инфекцией COVID-19. Клинический случай

Введение

Определение этиологии поражения миокарда у пациентов, госпитализированных в отделение неотложной кардиологии, является сложной диагностической задачей. Магнитно-резонансная томография сердца (МРТ) с применением контрастных веществ является точным валидированным методом диагностики при различных поражениях миокарда, прежде всего, при инфаркте миокарда (ИМ) [1]. Необходимость проводить сложный диагностический поиск может быть особенно актуальным при поражениях, связанных с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19). Данное заболевание ассоциировано с риском поражения миокарда как ишемического, так и неишемического генеза [2].

Клинический случай

Клиническая характеристика пациента. Пациентка, 41 год, с 28 лет страдает сахарным диабетом 1 типа (стаж диабета 13 лет, получает терапию инсулином), в течение 3-5 лет регистрируется артериальная гипертензия.

Отметила острое ухудшение состояния в виде катаральных симптомов с болью в горле, фебрильной лихорадки, диареи. ПЦР тест на SARS-CoV-2 "положительный". По данным компьютерной томографии легких патологических изменений не выявлено. В связи с сопутствующей патологией госпитализирована в инфекционное отделение для терапии COVID-19.

На 3 сут. наблюдался атипичный болевой синдромом в сочетании с лабораторными и электрокардиографическими (ЭКГ)-изменениями. С подозрением на острый ИМ доставлена в региональный сосудистый центр, где выполнена селективная коронароангиография. Далее продолжена терапия острого коронарного синдрома и COVID-19 в условиях инфекционного отделения.

На 9 сут. получен "отрицательный" результат ПЦР теста на SARS-CoV-2, для дальнейшего обследования, лечения пациентка переведена в отделение неотложной кардиологии.

При поступлении в кардиологическое отделение жалобы на одышку при физической нагрузке, сердцебиение. Общее состояние относительно удовлетворительное. Дыхание в легких везикулярное, частота дыхания 14 в мин, сатурация крови при пульсоксиметрии 99% Тоны сердца приглушены, ритмичные, частота сердечных сокращений 101 уд./мин, артериальное давление 120/70 мм рт.ст. Печень не увеличена. Периферических отеков нет.

Продолжено обследование. Получала двойную антиагрегантную терапию, бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, статины. С учетом нетипичности клинической картины ИМ для уточнения диагноза было принято решение о проведении МРТ сердца с контрастированием. По результатам МРТ нарушение сократимости не выявлено. Различия в данных эхокардиографии (ЭхоКГ) и МРТ могут быть объяснены разными сроками проведения исследований — МРТ проведено через 17 дней после ЭхоКГ. Восстановление сократимости может подтверждать неишемический генез поражения. Принято решение об исключении диагноза ИМ, двойная антиагрегантная терапия отменена.

Пациентка была консультирована через систему телемедицины в ФГБУ "НМИЦ им. В. А. Алмазова". Получено заключение, подтверждающее наш взгляд на клиническую ситуацию: "представления о развитии ИМ не складывается (отсутствует значимое повышение тропонина, нетипичные изменения ЭКГ, отсутствие в коронарных артериях по данным коронароангиографии, преимущественно диффузное снижение сократимости по данным ЭхоКГ, отсутствие очаговых изменений по данным МРТ). По-видимому, имело место поражение миокарда при COVID-19 неишемического генеза с полным регрессом изменений к моменту проведения МРТ. Истинный механизм поражения требует обсуждения".

Пациентка была выписана из стационара с улучшением, в удовлетворительном состоянии. В динамике через полгода по данным ЭхоКГ — отсутствуют нарушения локальной сократимости миокарда левого желудочка (ЛЖ), систолическая функция в норме.

Лабораторные данные

Инструментальные данные

На 3 сут. у пациентки выявлены динамические изменения ЭКГ: признаки трансмурального повреждения — элевация сегмента ST в передне-перегородочной области миокарда ЛЖ (рис. 1).

При проведении коронароангиографии значимых изменений в коронарных артериях не выявлено (рис. 2).

По данным ЭхоКГ выявлена систолическая дисфункция с диффузным снижением сократимости — гипокинезия во всех сегментах ЛЖ. Индекс нарушения локальной сократимости 2,0 (табл. 1). По данным ультразвукового допплеровского исследования брахиоцефальных артерий — нарушений кровотока не выявлено, комплекс интима-медиа 0,7 мм.

МРТ сердца. На серии МР-томограмм (BTFE, STIR, IR-TFE, PSIR), выполненных до и после внутривенного контрастирования с использованием ретроспективного кардиогейтинга и кино-режима, визуализированы морфология и сократительная функция желудочков сердца. По результатам исследования не выявлено участков локального нарушения сократимости, глобальная функция миокарда ЛЖ не нарушена. Признаков отека миокарда, очагового отсроченного накопления гадолиний-содержащего контрастного вещества в миокарде ЛЖ не выявлено. (табл. 2, рис. 3).

Обсуждение

Поражение миокарда при COVID-19 необходимо дифференцировать прежде всего между ИМ, инфарктом без обструкции коронарных артерий, миокардитом, кардиомиопатией, в т.ч. стресс-кардиомиопатией такоцубо. Частота развития миокардита варьирует по данным различных исследований. Недавнее исследование с анализом 277 посмертных образцов миокарда у пациентов с прижизненным диагнозом миокардита показало, что истинная частота миокардитов при COVID-19 составляет <2% [3]. Выявляемые признаки воспаления в миокарде при COVID-19, в т.ч. с использованием МРТ, требуют динамической оценки и во многих случаях имеют преходящий характер. Информативность проведения МРТ повышается на ранних сроках развития изменений в миокарде (желательно до 7 сут.). В случае нашей пациентки МРТ проведено на 28 сут. с момента появления признаков повреждения миокарда, что могло повлиять на результаты обследования.

В данном случае нельзя полностью исключить синдром такоцубо. Для данной формы кардиомиопатии характерны отсутствие позднего накопления гадолиния при МРТ, могут выявляются признаки отека, нарушение сокращения (баллонирование), локализующиеся в верхушечной и средней зоне ЛЖ с дискинезией в передней стенке. Возможно, относительно позднее проведение МРТ также не позволило выявить характерных признаков кардиомиопатии.

ИМ — заболевание, влияющее на прогноз, социально-значимый диагноз. МРТ является высокочувствительным методом подтверждения или исключения ИМ. По данным исследований чувствительность может достигать 99%. ИМ был исключен с высокой вероятностью. МРТ способна обнаружить зону микроинфаркта в 1 г ткани [4]. Это значительно превышает возможности ЭхоКГ, где для обнаружения необходима потеря ~15-20% миокарда, и сцинтиграфии, способной обнаружить потерю >10 г ткани [5].

В случае нашей пациентки, несмотря на сомнительность данных за ИМ, существует высокий сердечно-сосудистый риск (сахарный диабет, гипертоническая болезнь). Пациентке показан прием препаратов для коррекции риска, в т.ч. статинов. Исключение ИМ позволило отменить двойную антиагрегантную терапию и уменьшить связанный с ней геморрагический риск.

Заключение

Данный случай демонстрирует, что МРТ совместно с другими методами обследования может использоваться для установления и подтверждения правильного диагноза, выбора тактики лечения. Случай указывает на необходимость использования метода на ранних сроках появления симптомов. В данном случае, проведение исследования на поздних сроках заболевания позволило в большей степени исключить ишемический генез, что имеет важное клиническое и социальное значение для пациента. Несмотря на высокую стоимость метода, с учетом значимости сердечно-сосудистой патологии МРТ следует применять активнее.

Работа была выполнена в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики и принципами Хельсинкской декларации. У пациента получено письменное информированное согласие.

Благодарности. Выражаем благодарность врачу кардиологу КОГКБУЗ "Центра кардиологии и неврологии" Смышляевой Елене Геннадьевне за помощь в обследовании и ведении пациента. Выражаем благодарность специалистам ФГБУ "НМИЦ им. В. А. Алмазова" за проведенную консультацию и помощь в определении тактики ведения пациента.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.