Особенности изменений показателей МР-томографии головного мозга под влиянием ренальной денервации у больных с резистентной гипертензией

В. А. Личикаки; В. Ф. Мордовин; С. Е. Пекарский; И. В. Зюбанова; М. А. Манукян; Е. И. Солонская; А. А. Вторушина; С. А. Хунхинова; А. Е. Сухарева; В. Ю. Усов; А. Ю. Фальковская

doi:10.15829/1560-4071-2023-5362

Особенности изменений показателей МР-томографии головного мозга под влиянием ренальной денервации у больных с резистентной гипертензией

https://doi.org/10.15829/1560-4071-2023-5362

Полный текст:

PDF (Rus) | HTML | XML |

сгенерировать QR код

Содержание

Перейти к:

Аннотация

Цель. Изучить динамику показателей магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга у больных с резистентной артериальной гипертензией после ренальной денервации (РД) с оценкой ее церебропротективной эффективности.

Материал и методы. В исследование включено 111 пациентов, из них 50 мужчин (45%) и 61 женщина (55%), которым была проведена РД. Среднее количество постоянно принимаемых антигипертензивных препаратов составило 4,1±1,1. Всем пациентам до и после РД проводилась МРТ головного мозга, суточное мониторирование артериального давления (АД). Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Statistica 10,0.

Результаты. После РД наблюдался выраженный антигипертензивный эффект со значимым снижением уровня систолического и диастолического АД на 10,3/5,5 и 13,1/7,3 мм рт.ст. через 6 и 12 мес., соответственно. Также снизились показатели офисного АД, уровни АД в дневные и ночные часы (p<0,001). По данным МРТ после проведения РД зафиксировано снижение относительного количества пациентов с I и II степенью ликвородинамических изменений и увеличение доли больных без выявленной патологии, однако достоверной разницы полученных результатов выявлено не было. Выявлено уменьшение линейных размеров желудочков мозга в виде уменьшения размера левого заднего рога бокового желудочка (р=0,03), а также поперечника III желудочка (р=0,02) через 6 мес. после РД. Через 12 мес. уменьшились размеры переднего рога (р=0,04) и тела (р=0,017) левого бокового желудочка. Отмечалось положительное влияние РД на линейные размеры ликворопроводящей системы головного мозга, проявляющееся уменьшением среднего размера фронтальных субарахноидальных пространств (р=0,028). Значимого изменения частоты и степени выраженности фокальных повреждений и лакунарных инфарктов после РД не отмечено (p>0,05).

Заключение. РД способствует выраженному снижению уровня АД и оказывает церебропротективное действие в виде уменьшения линейных размеров боковых желудочков головного мозга, сокращения размеров субарахноидальных пространств, а также отсутствия прогрессирования ишемических изменений и признаков внутричерепной гипертензии после вмешательства.

Ключевые слова

резистентная гипертензия, ренальная денервация, магнитно-резонансная томография, гипертензивная энцефалопатия, церебропротекция, артериальная гипертензия

Для цитирования:

Личикаки В.А., Мордовин В.Ф., Пекарский С.Е., Зюбанова И.В., Манукян М.А., Солонская Е.И., Вторушина А.А., Хунхинова С.А., Сухарева А.Е., Усов В.Ю., Фальковская А.Ю. Особенности изменений показателей МР-томографии головного мозга под влиянием ренальной денервации у больных с резистентной гипертензией. Российский кардиологический журнал. 2023;28(7):5362. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2023-5362

For citation:

Lichikaki V.A., Mordovin V.F., Pekarskiy S.E., Zyubanova I.V., Manukyan M.A., Solonskaya E.I., Vtorushina A.A., Khunkhinova S.A., Sukhareva A.E., Usov V.Yu., Falkovskaya A.Yu. Features of brain magnetic resonance imaging (MRI) changes under the influence of renal denervation in patients with resistant hypertension. Russian Journal of Cardiology. 2023;28(7):5362. (In Russ.) https://doi.org/10.15829/1560-4071-2023-5362

На протяжении многих десятков лет артериальная гипертензия (АГ) остается одним из самых распространенных заболеваний среди взрослого населения. По данным Всемирной организации здравоохранения от 2021г в мире насчитывается >1 млрд человек, страдающих гипертонией в возрастном диапазоне 30-79 лет. С учетом такого прогрессивного роста, а также многочисленных сердечно-сосудистых осложнений, АГ является причиной ~10 млн смертей в год [1].

Известно, что длительное повышение артериального давления (АД) приводит к развитию тяжелых органных поражений. Наиболее социально значимым представляется поражение головного мозга, частое возникновение мозговых катастроф, как следствие приводящих к инвалидизации и потери трудоспособности. По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) даже у больных без неврологических нарушений частота выявления структурных признаков гипертензивной энцефалопатии достигает 89,5%. У порядка 30% больных гипертония протекает бессимптомно [2]. Снижение уровня АД под влиянием адекватной антигипертензивной терапии приводит к уменьшению степени ишемического повреждения головного мозга, выраженности отёка перивентрикулярной области (ПВО), а также снижению прогрессирования ликвородинамических изменений и риска развития инсульта [3][4]. Тем не менее примерно в 10% всех случаев АГ диагностируется резистентный характер гипертензии, сопровождающийся сохранением высоких цифр АД на фоне многокомпонентной схемы лечения [5]. Стойкая длительная гипертензия с высоким уровнем давления обусловливает быстрое нарастание структурных изменений головного мозга, прогрессирующее ухудшение его кровоснабжения, развитие сосудистой деменции, тяжелых неврологических нарушений, выраженных двигательных ограничений.

Метод ренальной денервации (РД), используемый для лечения резистентной формы гипертензии, основан на снижении активности симпатической нервной системы [6]. В различных клинических исследованиях доказана его гипотензивная эффективность с выраженным снижением уровней АД, а также комплексом органопротективного и плейотропного эффектов [7]. Но мало изученным является результат воздействия РД на структурные проявления хронической церебрососудистой недостаточности у больных с резистентной гипертензией.

Таким образом, целью данного исследования стало изучение динамики показателей МРТ головного мозга у больных с резистентной АГ после проведения РД с оценкой ее церебропротективной эффективности.

Материал и методы

В исследование, проводимое на базе отделения артериальных гипертоний НИИ кардиологии Томского НИМЦ, включено 111 пациентов, из них 50 мужчин (45%) и 61 женщина (55%), которым была проведена РД. Средний возраст составил 54,9±9,09 лет. Сбор данных проходил в 2010-2018гг в рамках зарегистрированных на сайте ClinicalTrial.gov исследований с регистрационными номерами NCT02667912 и NCT01499810. Полная клиническая характеристика обследованных больных представлена в таблице 1. РД проводилась билатерально с использованием катетеров Symplicity Fleх4F (Medtronic, США) и MarinR 5F (Medtronic, США) в соответствии с инструкцией производителя за исключением мест нанесения воздействий. Радиочастотные аппликации помимо основных ветвей включали дистальные ветви почечных артерий, а при отсутствии технической возможности такого воздействия дополнительно наносили не менее двух аппликаций в дистальном отделе общего ствола почечной артерии. Среднее количество радиочастотных воздействий на каждую сторону составило 6±2. Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных больных

Показатель	n (%)
Возраст, годы	54,9±9,09
Мужчины/женщины	50/61 (45/55)
Стаж АГ, годы	19,3±11,5
Гипертоническая болезнь I стадия II стадия III стадия	0 51 (46) 60 (54)
Количество постоянно принимаемых препаратов	4,1±1,1
СД 2 типа	40 (36)
Курение	26 (23)
ОНМК в анамнезе	13 (12)
ТИА в анамнезе	3 (2,7)
Офисное АД (систолическое/диастолическое), мм рт.ст.	172,2±20,9/98,4±16,2
Креатинин, мкмоль/л	85,1±22,5
Глюкоза, ммоль/л	7,1±2,3
СКФ, мл/мин/1,73 м²	78,4±17,6

Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, АД — артериальное давление, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, СД — сахарный диабет, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ТИА — транзиторная ишемическая атака.

Критерии включения в исследование:

наличие эссенциальной АГ,
исключение вторичных форм гипертензии,
уровень АД 150/90 мм рт.ст. и выше на фоне приема ≥3 антигипертензивных препаратов, один из которых диуретик,
возраст 40-80 лет.

Диагноз резистентной АГ устанавливался на основании данных анамнеза, физикального обследования, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования (согласно рекомендациям Европейского общества гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC) от 2018г).

Среднее количество постоянно принимаемых (не <3 мес.) антигипертензивных препаратов в среднем по группе составило 4,1±1,1. Диуретики принимали 93% включенных в исследование пациентов, антагонисты минералокортикоидных рецепторов 29%, агонисты имидазолиновых рецепторов 34% больных. 27% пациентов принимали 5-компонентную схему лечения АГ, 8% принимали 6 антигипертензивных препаратов.

Для определения степени выраженности церебральных изменений у пациентов до и после РД проводилась МРТ головного мозга на аппарате Magnetom-OPEN, (SiemensAG, Германия), имеющем резистивный магнит с силой магнитного поля 0,2 Тесла. Исследование проводилось в трех плоскостях, в режимах Т₁ и Т₂. Толщина срезов составляла 6 мм. К признакам внутричерепной гипертензии относили повреждения белого вещества (ПБВ) в ПВО, расширение борозд больших полушарий головного мозга. Состояние ликвородинамики оценивалось на основании измерения поперечных размеров тел, передних и задних рогов боковых желудочков, тела третьего желудочка и субарахноидального пространства. Сочетанная патология считалась за II степень нарушения ликвородинамики. Отдельное расширение желудочков или субарахноидальных пространств соответствовало I степени, при отсутствии увеличения размеров устанавливалась 0 степень. Нормальными размерами считали ширину боковых желудочков не >1,5 см, а поперечного размера субарахноидальных пространств не >0,25 см. Фокальные ПБВ головного мозга оценивались по наличию очагов гиперинтенсивности в Т₂ режиме без снижения интенсивности МРТ-сигнала в Т₁-изображениях размерами от 3 до 15 мм. К лакунарным инфарктам относили очаговые изменения вещества головного мозга с гиперинтенсивным МРТ-сигналом в Т₂режиме и гипоинтенсивным в Т₁ — признаки кистозной трансформации мозгового вещества размерами от 5 до 15 мм. Степень выраженности перивентрикулярного гиперинтенсивного МР-сигнала определялась согласно пятиступенчатой классификации, предложенной Fukuda H и Kitani M в 1995г [8].

Суточное мониторирование АД (СМАД) выполнялось системой полностью автоматического измерения давления АВРМ-04 (Meditech, Венгрия), основанной на осциллометрическом методе. Исследование проводилось в течение 24 ч на одной руке, в дневное время с интервалом в 15 мин, в ночное время — 30 мин. В исследование включались протоколы СМАД, включающие >80% успешных измерений.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 10,0. В случаях нормального распределения результаты представлены в виде М±SD, где М — среднее арифметическое, SD — стандартное отклонение, а при отсутствии нормального распределения в виде Ме (Q₂₅-Q₂₇), где Ме — медиана, Q₂₅ и Q₂₇ — верхний и нижний квартили. Правильность распределения выборки проверяли с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Для проверки равенства средних значений в двух выборках среди параметрических переменных применялся t-критерий Стьюдента. При получении ненормального распределения использовались непараметрические критерии, сравнение данных в этих выборках осуществлялось при помощи критерия Манна-Уитни. Достоверность различий качественных признаков оценивали с помощью критерия согласия χ². Статистически значимыми считались различия при p<0,05.

Результаты

По результатам СМАД исходный уровень среднесуточного систолического АД (САД) в среднем по группе составил 158,8±15,6 мм рт.ст., диастолического АД (ДАД) 89,9±15,1 мм рт.ст. После РД наблюдался выраженный антигипертензивный эффект со значимым снижением уровня САД и ДАД на 10,3/5,5 и 13,1/7,3 мм рт.ст. через 6 и 12 мес., соответственно. Также снизились показатели офисного АД, уровни АД в дневные и ночные часы (p<0,001) (табл. 2).

Таблица 2

Динамика показателей офисного АД и СМАД после РД

Показатель	Исход	6 мес.	р	12 мес.	р
Офисное САД, мм рт.ст.	172,2±20,9	149,2±21,8	<0,001	143,0±18,3	<0,001
Офисное ДАД, мм рт.ст.	98,4±16,2	85,8±17,2	<0,001	80,4±19,2	<0,001
Среднесуточное САД, мм рт.ст.	158,8±15,6	148,5±17,5	<0,001	145,7±14,5	<0,001
Среднесуточное ДАД, мм рт.ст.	89,9±15,1	84,4±15,5	<0,001	82,6±13,4	<0,001
Среднедневное САД, мм рт.ст.	162,4±16,0	150,5±18,1	<0,001	148,1±15,1	<0,001
Среднедневное ДАД, мм рт.ст.	93,6±15,6	86,8±16,2	<0,001	85,6±13,8	<0,001
Средненочное САД, мм рт.ст.	151,8±17,7	143,1±19,2	<0,001	138,9±17,2	<0,001
Средненочное ДАД, мм рт.ст.	82,7±15,8	78,1±15,5	0,001	75,6±13,6	<0,001

Сокращения: ДАД — диастолическое артериальное давление,
САД — систолическое артериальное давление.

МРТ проводилась исходно всем включенным в исследование пациентам (n=111). Через 6 мес. после вмешательства МРТ выполнено 90 больным, через 12 мес. обследовано 63 человека. Ликвородинамические изменения, характеризующиеся расширением боковых желудочков мозга и/или субарахноидальных пространств, регистрировались у большинства пациентов (77%). Изолированное расширение тел боковых желудочков отмечалось исходно у 50% обследованных. Субарахноидальная гидроцефалия выявлена в 74% случаев. Сочетанное расширение желудочковой системы мозга и субарахноидальных пространств, соответствующее II степени нарушения ликвородинамики, отмечено у 40% больных. В динамике после проведения РД зафиксировано снижение относительного количества пациентов с I и II степенью ликвородинамических изменений и увеличение доли больных без выявленной патологии, однако достоверной разницы полученных результатов выявлено не было (табл. 3).

Таблица 3

Влияние РД на ликвородинамические параметры у больных с резистентной АГ

Степень нарушения ликвородинамики	До ренальной денервации, %	Через 6 мес., %	χ²	р	Через 12 мес., %	χ²	р
0	23	25	0	0,9	28	0,56	0,4
I	46	35	2,21	0,13	41	0,36	0,55
II	40	38	0,06	0,8	28	2,49	0,11

Через 6 мес. после проведения РД у пациентов с выраженными нарушениями ликвородинамики выявлено уменьшение линейных размеров желудочков мозга в виде уменьшения размера левого заднего рога бокового желудочка (р=0,03), а также поперечника III желудочка (р=0,02). Через 12 мес. уменьшились размеры переднего рога (р=0,04) и тела (р=0,017) левого бокового желудочка. Отмечалось положительное влияние РД на линейные размеры ликворопроводящей системы головного мозга, проявляющееся уменьшением среднего размера фронтальных субарахноидальных пространств (р=0,028).

Признаки ПБВ в ПВО исходно отсутствовали только у 10 человек (9%). Выраженность ПБВ в ПВО соответствовала 1 степени (классификация H. Fukuda 1995г) у 47 (42%) обследованных, 2 степени у 39 (35%), 3 степени у 9 (8%), 4 степени у 4 (3,6%) человек. Фокальное ПБВ выявлено у 63 (56%) пациентов, наличие лакунарных инфарктов было обнаружено у 24 (21%) больных. Значимого изменения частоты и выраженности ПБВ в ПВО, фокальных ПБВ и лакунарных инфарктов после РД не выявлено (через 6 мес. фокальные повреждения встречались у 66% обследованных, через 12 мес. у 59%, лакунарные инфаркты у 26% и 25%, соответственно, p>0,05). Прямые взаимосвязи снижения АД с изменением выраженности нарушений ликвородинамики отсутствовали.

Обсуждение

В последнее время идет неуклонный рост распространения встречаемости АГ среди заболеваемости населения всего мира. У определенного количества пациентов даже на фоне назначения комбинированного лечения не удается достичь целевых уровней АД. В связи с чем разрабатываются новые немедикаментозные способы лечения гипертензии. Полученные нами результаты согласуются с результатами различных клинических исследований, указывающих на выраженный стойкий антигипертензивный эффект РД [9]. Снижение уровня АД наблюдалось как в дневные, так и в ночные часы, с нарастанием эффекта к концу исследования.

По данным МРТ головного мозга у большинства обследованных пациентов выявлены признаки цереброваскулярной патологии, проявляющиеся ликвородинамическими нарушениями, а также наличием ПВО различной степени, характерными для больных с АГ. Согласно многочисленным данным, подобные изменения являются предикторами высокого риска возникновения инсультов, деменции и летальности [10]. Проведение РД помимо значимого снижения АД сопровождалось положительным влиянием на структурные признаки гипертензивной энцефалопатии в виде уменьшения размеров боковых желудочков головного мозга, фронтальных субарахноидальных пространств. Эти изменения имеют несомненное клиническое значение, поскольку отражают уменьшение компрессии тканей головного мозга избыточным количеством жидкости. Таким образом, полученные нами данные, а также отсутствие прямых связей уменьшения ликворных пространств с выраженностью снижения АД свидетельствуют о самостоятельном церебропротективном эффекте РД. К благоприятным эффектам РД на структуру головного мозга также можно отнести отсутствие прогрессирования степени выраженности перивентрикулярного гиперинтенсивного МР-сигнала после вмешательства, считающегося маркером хронической ишемии в зонах терминального кровообращения. Это, вероятно, объясняется гипотензивным действием денервации, способствующим улучшению мозгового кровотока и снижению внутричерепной гипертензии.

Следует отметить, что имеющиеся в настоящее время данные о церебропротективных эффектах РД весьма немногочисленны и касаются преимущественно экспериментальных исследований. К наиболее обсуждаемым механизмам церебропротективных эффектов РД относятся снижение локальной активности ренин-ангиотензиновой системы и оксидативного стресса в головном мозге, восстановление целостности гематоэнцефалического барьера, подавление процессов нейровоспаления [11][12] и ослабление вазоспазма [13].

Сильной стороной представленного исследования было достаточно большое количество пациентов. Вместе с тем наше исследование было ограничено отсутствием группы контроля, относительно коротким сроком наблюдения и оценкой приверженности к лечению по данным опроса.

Предметом дальнейших исследований может служить оценка церебропротективных эффектов РД по результатам более длительного периода наблюдения. Кроме того, областью исследовательских задач может стать изучение взаимосвязи изменения церебральных повреждений с динамикой негемодинамических факторов, в т.ч. провоспалительных цитокинов, учитывая роль системного низкоинтенсивного воспаления в процессах церебрального повреждения [14][15], а также поиск предикторов церебропротективной эффективности вмешательства.

Заключение

РД способствует выраженному снижению уровня АД и оказывает церебропротективное действие в виде уменьшения линейных размеров боковых желудочков головного мозга, сокращения размеров субарахноидальных пространств, а также отсутствия прогрессирования ишемических изменений и признаков внутричерепной гипертензии после вмешательства.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

Список литературы

1. Hengel FE, Sommer C, Wenzel U. Arterielle Hypertonie — Eine Übersicht für den ärztlichen Alltag. Arterial Hypertension. 2022;147(07):414-28. doi:10.1055/a-1577-8663.

2. Adebayo O, Rogers RL. Hypertensive Emergencies in the Emergency Department. Emerg Med Clin North Am. 2015;33(3):539-51. doi:10.1016/j.emc.2015.04.005.

3. Price RS, Kasner SE. Hypertension and hypertensive encephalopathy. Handb Clin Neurol. 2014;119:161-7. doi:10.1016/B978-0-7020-4086-3.00012-6.

4. Мордовин В.Ф., Пекарский С.Е., Фальковская А.Ю. и др. Диагностика и лечение хронических форм недостаточности мозгового кровообращения у больных с гипертонической болезнью. Томск: СТТ (Издательство "STT"), 2011 p. 592. ISBN: 978-5-93629-405-1.

5. Kjeldsen SE, Fadl Elmula FE, Persu A, et al. Renal sympathetic denervation in the aftermath of Symplicity HTN-3. Blood Press. 2014;23:256-61. doi:10.3109/08037051.2014.953861.

6. Глыбочко П.В., Светанкова А.А., Родионов А.В. и др. Ренальная денервация при резистентной артериальной гипертензии: результаты 5-летнего наблюдения. Терапевтический архив. 2018;90(9):88-91. doi:10.26442/terarkh201890988-91.

7. Гапон Л.И., Микова Е.В., Криночкин Д.В. и др. Ренальная денервация почечных артерий при резистентной артериальной гипертензии: клинический и органопротективный эффект. Системные гипертензии. 2021;18(3):153-60. doi:10.26442/2075082X.2021.3.201090.

8. Fukuda H, Kitani М. Differences between treated and untreated hypertensive subjects in extent of periventricular hyperintensities observed on brain MRI. Stroke. 1995;9(26):1593- 7. doi:10.1161/01.STR.26.9.1593.

9. Ионов М.В., Емельянов И.В., Вахрушев А.Д. и др. Опыт применения многоконтактных катетерных систем для проведения радиочастотной симпатической денервации почечных артерий у пациентов с резистентной артериальной гипертензией: непосредственные результаты вмешательства. Российский кардиологический журнал. 2022;27(2):4794. doi:10.15829/1560-4071-2022-4794.

10. Debette S, Schilling S, Duperron MG, et al. Clinical significance of magnetic resonance imaging markers of vascular brain injury: a systematic review and meta-analysis. JAMA Neurology. 2019;76(1):81-94. doi:10.1001/jamaneurol.2018.3122.

11. Nishi EE, Lopes NR, Gomes GN, et al. Renal denervation reduces sympathetic overactivation, brain oxidative stress, and renal injury in rats with renovascular hypertension independent of its effects on reducing blood pressure. Hypertension Research. 2019;42(5):628-40. doi:10.1038/s41440-018-0171-9.

12. Huo JY, Jiang WY, Lyu YT, et al. Renal denervation attenuates neuroinflammation in the brain by regulating gut-brain axis in rats with myocardial infarction. Frontiers in cardiovascular medicine. 2021;8:266. doi:10.3389/fcvm.2021.650140.

13. Takemoto Y, Hasegawa Y, Hayashi K, et al. The Stabilization of central sympathetic nerve activation by renal denervation prevents cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage in rats. Translational stroke research. 2020;11:528-40. doi:10.1007/s12975-019-00740-9.

14. Libby P, Mallat Z, Weyand C. Immune and inflammatory mechanisms mediate cardiovascular diseases from head to toe. Cardiovasc Res. 2021;117(13):2503-5. doi:10.1093/cvr/cvab332.

15. Фальковская А.Ю., Мордовин В.Ф., Сухарева А.Е. и др. Цереброваскулярная патология у больных резистентной артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа. Сахарный диабет. 2022;25(2):128-35. doi:10.14341/DM12779.