Особенности параметров сосудистой ригидности, суточного профиля артериального давления у пациентов с артериальной гипертонией и тревожно-депрессивными расстройствами в андро- и менопаузальном периодах

Стабильно высокая заболеваемость артериальной гипертонией (АГ) в России и во всем мире, а также непростые социо-экономические условия жизни стали причиной регистрации в последние десятилетия высокой частоты сочетания повышенного артериального давления (АД) и тревожно-депрессивных расстройств (ТДР) [1][2].

Исследования последних лет свидетельствуют, что ТДР оказывают достоверное влияние на изменение профиля АД, вероятность возникновения гипертонических кризов, что приводит к снижению качества жизни и увеличению риска неблагоприятных исходов [3][4].

В настоящее время значимое внимание уделяется гендерным аспектам формирования и прогностической значимости психоэмоциональных нарушений, а также взаимосвязи ТДР и АГ у мужчин и женщин. Результаты исследований по данному аспекту проблемы достаточно противоречивы. Так, в нескольких клинических исследованиях продемонстрировано, что у мужчин депрессия тесно ассоциирована с развитием и прогрессированием АГ, тогда как у женщин подобная взаимосвязь выражена в меньшей степени [5]. Более того, прогноз у мужчин с депрессией и сердечно-сосудистыми заболеваниями существенно хуже, чем у женщин [6-8].

Попытки объяснить вышеперечисленные особенности немногочисленны и неоднозначны. Тем не менее можно предполагать, что один из важных механизмов формирования как АГ, так и психоэмоциональных расстройств — гормональный дисбаланс, возникающий в периоды андро- и менопаузы [5][9]. Между тем, особенности суточного профиля АД у мужчин и женщин с АГ и ТДР в эти "переломные" периоды гормональной перестройки изучены недостаточно.

Важным с практической точки зрения представляется исследование изменений артериальной стенки при сочетании АГ и ТДР в периоды андро- и менопаузы, в т.ч. таких значимых параметров, как артериальная ригидность и центральное аортальное давление (ЦАД). В ряде исследований продемонстрировано, что при таком сочетании, по сравнению с лицами без психоэмоциональных нарушений, регистрируются более высокие значения ЦАД и показателей сосудистой ригидности [10][11].

Кроме того, немногочисленные данные свидетельствуют о гендерных различиях этих показателей у больных АГ и ТДР: у мужчин, как правило, в большей степени увеличены уровни систолического и диастолического давления в аорте, а также такие прогностически важные показатели, как скорость распространения пульсовой волны и индекс аугментации [5].

Вместе с тем особенности изменений ЦАД и эластических свойств сосудистой стенки у мужчин и женщин с АГ и ТДР в период развивающегося дефицита половых гормонов практически не исследованы.

Таким образом, представляется важным изучение изменений как суточного профиля АД, так и сосудистой жесткости, ЦАД у пациентов с АГ и ТДР в периоды андро- и менопаузы.

В связи с этим целью настоящей работы стало выявление и анализ особенностей сосудистой ригидности, суточного профиля АД и показателей ЦАД у пациентов с АГ и ТДР в периоды андро- и менопаузы.

Материал и методы

Проведение исследования соответствовало стандартам надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципам Хельсинкской декларации. Протокол одобрен этическим комитетом КубГМУ № 102 от 01.10.2021г. Все пациенты подписали информированное согласие до включения в исследование.

В нерандомизированное проспективное исследование были включены 120 пациентов с неконтролируемой АГ в андро- и менопаузальном периодах, ранее не леченные (99 человек — 82%) или не получавшие адекватной антигипертензивной терапии (21 человек — 18%). Из них: 60 пациентов с АГ и ТДР (30 мужчин и 30 женщин), а также контрольная группа — 60 пациентов с АГ без ТДР (30 мужчин и 30 женщин).

Критерии включения в исследование: возраст 45-65 лет; верифицированные андро- или менопауза; наличие сочетания АГ 1-2 степени и ТДР, либо АГ 1-2 степени без ТДР; предварительно подписанное добровольное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: острые коронарные события, реваскуляризация коронарных артерий и нарушения мозгового кровообращения в анамнезе; вторичные артериальные гипертензии; частота сердечных сокращений (ЧСС) >90 в мин, нарушения ритма и проводимости сердца, требующие назначения антиаритмических препаратов; врожденные или приобретенные пороки сердца; острые коронарные события, ранее перенесенный миокардит; верифицированные кардиомиопатии; хронический коронарный синдром; хроническая сердечная недостаточность со II и выше функциональным классом по NYHA; сахарный диабет I и II типов; тяжелая сопутствующая соматическая патология.

Диагноз андропаузы устанавливался совместно с урологом-андрологом на основании анализа уровня тестостерона (концентрация общего тестостерона в сыворотке крови расценивалась как пороговая — ≤12,1 нмоль/л) [12].

Диагноз менопаузы выставлялся совместно с гинекологом-эндокринологом с учетом уровней фолликулостимулирующего гормона и антимюллерова гормона в крови, а также анамнеза (12 последовательных мес. отсутствия менструаций (аменореи)) [13]. Оценка тяжести проявлений климактерического синдрома у женщин проводилась на основе шкалы Грина и индекса Куппермана.

АГ диагностировали в соответствии с действующими рекомендациями [14].

Всем пациентам было выполнено суточное мониторирование АД (СМАД) (аппаратный комплекс BPLab Vasotens) и проведена оценка следующих показателей: времени и скорости утреннего подъема систолического АД (САД), среднесуточных, среднедневных и средненочных значений САД и диастолического АД (ДАД), типа суточного профиля АД, вариабельности (Вар) САД и ДАД, индекса времени САД и ДАД в дневные и ночные часы. Также оценивались показатели жесткости сосудистой стенки: индекс ригидности артерий (ASI); время распространения отраженной волны (RWTT); скорость распространения пульсовой волны в аорте (PWV ao); индекс аугментации (AIx); показатели ASI, PWV ao и RWTT, приведенные к САД =100 мм рт.ст. и ЧСС =60 уд./мин (ASI пр₁, PWV ao пр₁ и RWTT пр₁); AIx, приведенный к ЧСС =75 уд./мин (AIx пр₁). Кроме того, анализировались среднесуточные показатели ЦАД: диастолическое аортальное давление (ДАД ао), систолическое аортальное давление (САД ао), среднее давление в аорте (СрАД ао), пульсовое давление в аорте (ПАД ао), индекс аугментации в аорте (AIx ао) и AIx ао, приведенное к ЧСС =75 уд./мин (AIx пр₂); амплификация пульсового давления (PPA, %), PPA, приведенное к ЧСС =75 уд./мин (PPA пр₂, %), индекс субэндокардиального кровотока (SERV, %) и SERV, приведенный к ЧСС =75 уд./мин (SERV пр₂, %), длительность периода изгнания из левого желудочка (ED, мс) и ED, приведенная к ЧСС =75 уд./мин (ED пр₂).

Все пациенты консультированы психоневрологом. Для диагностики ТДР использовались шкалы тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale — HADS), самоопросник депрессии (Center for Epidemiological Studies Depression Scale — CES-D).

После проведенного обследования сформированы 4 группы пациентов:

• 1 группа: 30 мужчин с АГ и ТДР в андропаузе;
• 2 группа: 30 мужчин с АГ без ТДР в андропаузе;
• 3 группа: 30 женщин с АГ и ТДР в менопаузе;
• 4 группа: 30 женщин с АГ без ТДР в менопаузе.

Статистическая обработка полученных данных выполнена с помощью программы STATISTICA 12.0 (StatSoft Inc., США). Количественные показатели представлены в виде медиан (50й перцентиль) и интерквартильных интервалов — Ме [ 25й перцентиль; 75й перцентиль]. По количественным показателям выборки сравнивались с помощью U-критерия Манна-Уитни для двух независимых групп, а по качественным показателям — критерия хи-квадрат Пирсона. Статистически значимыми различия считали при p<0,05.

Результаты

При сравнении групп больных АГ с ТДР и без психоэмоциональных нарушений уровень АД и ЧСС, длительность заболевания оказались сопоставимыми вне зависимости от гендерной принадлежности. При этом индекс массы тела был выше у пациентов женского пола в обеих анализируемых группах (табл. 1).

Сравнение результатов СМАД у пациентов с ТДР показало, что у мужчин практически все исследуемые показатели были статистически значимо выше, чем у женщин (табл. 2). Вместе с тем среднесуточные значения ЧСС, показатели САД и ДАД в дневные часы оказались сопоставимыми. В группе лиц без ТДР величины среднесуточного ДАД, ДАД в дневные и ночные часы были существенно выше у мужчин в сравнении с женщинами, однако вариабельность САД днем у женщин статистически значимо (р<0,05) превышала таковую у мужчин.

Кроме того, у пациентов с ТДР, как мужчин, так и женщин, по сравнению с лицами без психоэмоциональных расстройств регистрировались более выраженные патологические изменения большинства параметров суточного профиля АД (табл. 2).

Однако вариабельность САД днем у женщин в обеих группах значимо превышала таковые показатели у мужчин, независимо от наличия ТДР или их отсутствия, хотя у женщин с ТДР данные параметры были выше (р<0,05).

Важно, что у пациентов с ТДР в 1,9 раза чаще, чем у пациентов без психоэмоциональных расстройств регистрировались патологические профили "non-dipper" и "nigth-peaker". Напротив, у больных без ТДР физиологический суточный профиль АД "dipper" наблюдался значительно чаще. Наиболее редко и примерно с равной частотой наблюдался тип профиля "over-dipper" (табл. 3).

Сравнительный анализ показателей ригидности сосудистой стенки и центрального давления в аорте у мужчин и женщин с АГ и ТДР выявил, что такие ключевые параметры, как PWV ao, RWTT, в т.ч. соотнесенные с АД и ЧСС, были значимо хуже у мужчин и свидетельствовали о большей, чем у женщин, жесткости сосудистой стенки (табл. 4).

У пациентов без ТДР достоверные различия имелись только в отношении следующих показателей: PWV пр, AIx ао пр₂, AIx, AIx пр₂, ASI пр₁ и ED пр₂ (табл. 4).

Важно, что у мужчин с ТДР определялись более выраженные неблагоприятные изменения большинства параметров жесткости сосудистой стенки и ЦАД по сравнению с мужчинами без ТДР (р<0,05). Изучаемые показатели у женщин с ТДР и без нее оказались схожими, за исключением ASI пр₁, который был статистически значимо выше у лиц с ТДР (табл. 4).

Обсуждение

В настоящее время все чаще обсуждаются гендерные аспекты диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний [5][8].

Согласно данным нашего исследования, имеются более выраженные изменения показателей СМАД у пациентов с АГ и ТДР по сравнению с пациентами без ТДР. Кроме того, оказалось, что у мужчин с АГ и ТДР по сравнению с женщинами большинство изученных параметров суточного профиля АД, а также показателей, характеризующих ЦАД и артериальную ригидность (САД и ДАД в аорте, скорость распространения пульсовой волны в аорте, время распространения отраженной волны, индекс субэндокардиального кровотока, индекс аугментации в аорте) были существенно выше.

Более значимые изменения суточного профиля АД и артериальной жесткости у лиц с ТДР по сравнению с больными АГ без психоэмоциональных нарушений можно объяснить тесной взаимосвязью активации двух систем: гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, наблюдаемой при депрессии, и ренин-ангиотензин-альдостероновой [5].

Вместе с тем различия регистрируемых показателей СМАД, ЦАД и ригидности сосудистой стенки у мужчин и женщин в андро-, менопаузе, вероятно, связаны с гормональными изменениями, развивающимися в данные периоды жизни. Хорошо известно, что снижение уровня эстрогенов, регистрируемое уже во время пременопаузы, сопровождается повышением САД и ДАД, а также увеличением скорости распространения пульсовой волны [11][15].

В то же время андропауза характеризуется прежде всего снижением уровня тестостерона. Уровень тестостерона ниже референтных значений ассоциирован с развитием депрессивных эпизодов, а также является предиктором увеличения сосудистой жесткости [9].

Можно полагать, что сочетание снижения уровней половых гормонов и активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы определяет значимые изменения таких предикторов неблагоприятного прогноза, как уровни АД и ригидность сосудистой стенки у мужчин и женщин с ТДР в андро- или менопаузе. Механизмы же изменений этих показателей именно в группе мужчин в сравнении с женщинами требуют дальнейшего изучения.

Заключение

В проведенном исследовании выявлены значимые различия суточного профиля АД, показателей ригидности артериальной стенки и центрального давления в аорте у пациентов с АГ и ТДР по сравнению с лицами без нарушений психоэмоциональной сферы. Кроме того, у мужчин с АГ и ТДР выявлены более выраженные негативные изменения изученных параметров СМАД и артериальной жесткости по сравнению с женщинами.

Дальнейшее изучение и понимание механизмов выявленных различий представляется достаточно важным, поскольку полученные результаты могут быть использованы для персонализации антигипертензивной и психокорригирующей терапии у пациентов с АГ и ТДР в андро-, менопаузе.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.