Ишемический инсульт у пациентки с флотирующим тромбозом аневризмы левого желудочка и полной поперечной атриовентрикулярной блокадой на фоне перенесенной новой коронавирусной инфекции. Клинический случай

Введение

Тромбоз верхушки левого желудочка (ЛЖ) является осложнением сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ у пациентов с ишемической и неишемической кардиомиопатией и ассоциирован с высоким риском эмболических событий и летальными исходами [1]. Главной особенностью данного случая является формирование флотирующего тромба через 11 лет после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) на фоне новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и антикоагулянтной терапии прямыми оральными антикоагулянтами (ПОАК).

Клинический случай

Информация о пациенте

Пациентка 76 лет поступила в стационар 5 декабря 2021г с жалобами на головокружение и неловкость в правых конечностях. Из анамнеза было известно, что в 2010г пациентка перенесла ИМ с формированием аневризмы ЛЖ, а в 2011г ей была выполнена операция аортокоронарного шунтирования (шунт к огибающей артерии (ОА)) и хирургическое ремоделирование ЛЖ. Также пациентка находилась на заместительной терапии левотироксином по поводу гипотиреоза. В октябре 2021г она была госпитализирована в городской стационар с жалобами на головокружение и слабость, на электрокардиограмме (ЭКГ) была зарегистрирована полная поперечная атриовентрикулярная (АВ) блокада, установлен временный электрокардиостимулятор (ЭКС). На тот момент значимых изменений в лабораторных показателях выявлено не было, тиреотропный гормон находился в пределах референсных значений, на эхокардиографии (ЭхоКГ) ФВ ЛЖ была умеренно снижена (до 45%), имела место акинезия верхушки ЛЖ. По данным коронароангиографии была выявлена окклюзия передней нисходящей артерии, окклюзия аортокоронарного шунта к ОА и значимый стеноз ОА. Пациентке был имплантирован 1 стент с лекарственным покрытием в место стеноза ОА, назначена двойная антитромбоцитарная терапия (ацетилсалициловая кислота (АСК) 100 мг и клопидогрел 75 мг). Неделю спустя у пациентки была диагностирована COVID-19, по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки поражение до 5% легочной ткани с двух сторон. Дуплексное сканирование вен шеи выявило катетер-ассоциированный тромбоз яремной вены без признаков флотации. Пациентке была назначена терапия фавипиравиром, и двойная антитромбоцитарная терапия была изменена на терапию низкомолекулярным гепарином (НМГ) и АСК 100 мг. В течение госпитализации полная поперечная АВ блокада разрешилась до АВ блокады II степени 2:1, гемодинамика оставалась стабильной и временный ЭКС был удален. Пациентка была выписана из стационара 18 ноября 2021г на амбулаторное долечивание на антитромботической терапии в объеме апиксабан 10 мг 2 раза/сут. по схеме лечения венозных тромбоэмболических осложнений и АСК 100 мг/сут.

Результаты физикального осмотра

При поступлении в стационар 05.12.2021 обращала на себя внимание брадикардия 42 уд./мин, гемодинамика на этом фоне оставалась стабильной, по данным неврологического осмотра 7 баллов по шкале NIHSS, правосторонний гемипарез, атаксия и дизартрия. Вышеуказанные жалобы развились у пациентки за 3,5-4 ч до поступления в стационар. Пациентка подтвердила прием апиксабана 5 мг 2 раза/сут. и АСК 100 мг/сут.

Предварительный диагноз

Таким образом, был выставлен предварительный клинический диагноз "инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт в вертебрально-базилярной системе от 05.12.2021г"

Диагностическая оценка

Пациентке была выполнена МСКТ головного мозга (ГМ) с внутривенным контрастированием, по данным которой острых очаговых изменений ГМ и дефектов контрастирования магистральных сосудов ГМ выявлено не было, выставлен диагноз инфаркт ГМ в вертебро-базиллярной системе. При проведении МСКТ органов грудной клетки очаговых и инфильтративных изменений не обнаружено. По данным ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий значимых стенозов выявлено не было. На ЭКГ сохранялись явления АВ блокады II степени 2:1 и рубцовых изменений передней стенки ЛЖ (рис. 1).

По данным лабораторных исследований не было выявлено признаков бактериальной инфекции, имело место повышение С-реактивного белка (90 мг/л), фибриногена (7,6 г/л) и Д-димера (1979 нг/мл). На следующий день на ЭКГ была зарегистрирована преходящая полная поперечная АВ блокада, начата временная трансвенозная ЭКС. Была выполнена ЭхоКГ, по данным которой ФВ ЛЖ составила 46%, сохранялась акинезия апикальных сегментов ЛЖ, а также выявлен апикальный тромб ЛЖ с двумя флотирующими элементами (рис. 2, 3).

Клинический диагноз

Был выставлен клинический диагноз: "инфаркт головного мозга от 05.12.21 в вертебрально-базилярной системе, неуточненный вариант по критериям TOAST. Атеросклероз брахиоцефальных артерий", конкурирующим же явился постинфарктный кардиосклероз, осложнившийся тромбозом апикальной аневризмы ЛЖ с элементами флотации, что и было наиболее вероятной причиной ишемического инфаркта ГМ.

Медицинские вмешательства

Системная тромболитическая терапия пациентке была не показана ввиду приема ПОАК <24 ч от момента развития неврологической симптоматики, тромбоэкстракция не показана ввиду отсутствия дефектов контрастирования. Таким образом, была выбрана консервативная тактика лечения пациентки: начата антитромботическая терапия в объеме клопидогрел и НМГ (эноксапарин) в лечебной дозе 1 мг/кг 2 раза/сут. подкожно. В дальнейшем к терапии была добавлена инфузия норадреналина ввиду гипотензии и седация дексмедетомедином ввиду развития делирия.

Динамика и исходы

Через 5 дней от начала терапии ЭхоКГ продемонстрировала практически полный регресс флотирующих элементов тромба ЛЖ, а на 7 день признаков флотации выявлено не было (рис. 4). Контрольная МСКТ ГМ не выявила геморрагических осложнений, магнитно-резонансная томография ГМ подтвердила инфаркт ГМ в левой гемисфере мозжечка. Согласно рекомендациям Eвропейского общества кардиологов по электрокардиостимуляции и ресинхронизирующей терапии от 2021г [2] у пациентки были показания к имплантации постоянного ЭКС, однако вмешательство было отложено до стабилизации состояния. На 16 день госпитализации на фоне прекращения седации и катехоламиновой поддержки пациентке была выполнена имплантация двухкамерного ЭКС (Medtronic E60A1), вмешательство прошло без осложнений. Послеоперационный период протекал гладко, и пациентка была выписана на 14 сут. после имплантации ЭКС с резидуальным неврологическим дефицитом и рекомендациями приема варфарина в течение 6 мес. (с достижением международного нормализованного отношения 2-3) и клопидогрела 75 мг неопределенно долго.

Обсуждение

Тромбоз верхушки ЛЖ является грозным осложнением дисфункции ЛЖ у пациентов как с ишемической, так и с неишемической кардиомиопатией, а также может являться источником системной эмболии [1]. Главной особенностью данного случая является формирование флотирующего тромба в области аневризмы ЛЖ через 11 лет после перенесенного ИМ на фоне антикоагулянтной терапии ПОАК и COVID-19. В случае тромбоза ЛЖ антикоагулянтная терапия показана с целью снижения риска системных эмболических событий, однако на настоящий момент нет данных об эффективности в данном случае ПОАК. Согласно рекомендациям [3], антагонисты витамина К на протяжении 3-6 мес. являются "золотым стандартом" в лечении тромбоза ЛЖ после острого ИМ. Данные по использованию с этой целью ПОАК достаточно противоречивы, например, в метаанализе, включавшем 1955 пациентов из 8 исследований, было показано, что ПОАК являются не менее эффективными, чем варфарин в лечении тромбоза ЛЖ [4]. Однако в когортном исследовании из 514 пациентов антикоагулянтная терапия ПОАК была ассоциирована с более высоким риском ишемического инсульта и системной эмболии по сравнению с терапией варфарином [5]. В случае тромбоза постинфарктной аневризмы ЛЖ в отсроченном периоде согласованных рекомендаций на предмет тактики антикоагулянтной терапии на настоящий момент не выработано. До конца не ясна и тактика ведения пациентов с COVID-19 и сопутствующей кардиологической патологией, требующих постоянного приема антикоагулянтов. COVID-19 связана с высоким риском тромбоэмболических осложнений за счет активации коагуляционного каскада [6] и данные по использованию ПОАК с целью профилактики тромбозов при COVID-19 до сих пор недостаточно убедительны [7][8]. К примеру, согласно временным методическим рекомендациям по лечению и профилактике COVID-19 Минздрава России (15 издание)¹, а также рекомендациям The National Institutes of Health² показано применение ПОАК с целью профилактики у пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений и, в свою очередь, не рекомендован переход с ПОАК на НМГ у стабильных пациентов, у которых и ранее были показания к ПОАК (например, пациент с фибрилляцией предсердий). Однако у госпитализированных пациентов в критических состояниях применение НМГ или нефракционированного гепарина являются предпочтительными по сравнению с ПОАК.

Таким образом, на настоящий момент до сих пор нет однозначного мнения по поводу выбора антикоагулянтной терапии у пациентов с COVID-19 и осложненным сердечно-сосудистым анамнезом. В таких случаях режим антикоагулянтной терапии должен определяться мультидисциплинарной командой, принимая во внимание риски тромбоза и кровотечений, особенности течения заболевания конкретного пациента.

Заключение

Тромбоз ЛЖ является осложнением как острого ИМ, так и сердечной недостаточности со сниженной ФВ ЛЖ и может приводить к системной эмболии. Антагонисты витамина К на протяжении 3-6 мес. являются "золотым стандартом" в лечении тромбоза ЛЖ после острого ИМ и данные по использованию с этой целью ПОАК противоречивы. COVID-19 связана с высоким риском тромбоэмболических осложнений за счет активации коагуляционного каскада и сведения по использованию ПОАК с целью профилактики тромбозов при COVID-19 до сих пор недостаточно убедительны. Таким образом, выбор антикоагулянтной терапии у пациентов с COVID-19 и осложненным сердечно-сосудистым анамнезом, как в случае данной пациентки, должен определяться мультидисциплинарной командой, принимая во внимание риски тромбоза и кровотечений, и конкретную клиническую ситуацию.

Информированное согласие

От пациента получено письменное добровольное информированное согласие на публикацию описания клинического случая (дата подписания 20.12.2021).

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.