Изменения кардиогемодинамических показателей в динамике у больных после перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

По данным многочисленных исследований известно, что у перенесших новую коронавирусную инфекцию (COVID 19) больных нередко развивается "постковидный синдром", характеризующийся симптоматикой со стороны многих органов и систем, ухудшающий качество жизни [1-10]. Постковидному синдрому подвержены как перенесшие COVID-19 в тяжелой форме, так и пациенты с легкими формами заболевания [3]. Патогенетические механизмы развития постковидного синдрома до конца не ясны и требуют детального изучения. Известно, что у больных, перенесших COVID-19, достаточно часто выявляется поражение сердечно-сосудистой системы [1-6]. Особое внимание уделено анализу частоты встречаемости миокардитов спустя 3 мес. и более от постановки диагноза COVID-19, а также развитию тромботических осложнений, в генезе которых основная роль может принадлежать формированию эндотелиальной дисфункции, являющейся результатом взаимодействия коронавируса с эндотелиальными клетками сосудов [3][4]. Так, при наблюдении за 1 тыс. пациентов после COVID-19, выписанных из стационара, в течение 12 мес. в 3 раза чаще развивались новые случаи сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, инсульта и аритмий [4][7].

В другом исследовании также показано, что у перенесших пневмонию и COVID-19 через год после выписки из стационара отмечается увеличение частоты развития артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности [1][2]. По данным эхо- кардиографического исследования через год у них впервые выявлялись изменения геометрии желудочков сердца, сопровождающиеся ухудшением диастолической и систолической функций левого желудочка (ЛЖ), снижением глобальной продольной деформации ЛЖ, нарушением деформации апикальных и средних сегментов миокарда ЛЖ [1].

Между тем до конца не понятны длительность и закономерности кардиогемодинамических расстройств со стороны и левых, и правых отделов сердца у перенесших COVID-19 пациентов.

В связи с этим целью нашего исследования явилось изучение кардиогемодинамических нарушений у пациентов через 3, 6 и 12 мес. после перенесенной COVID-19.

Материал и методы

66 пациентам, пролеченным в моногоспитале по поводу COVID-19, через 3 мес. (медиана составила 98 (92; 103) дней), тем же пациентам через 6 мес. (189 (174; 207) дней) и 12 мес. (364 (336; 361) дней) после постановки диагноза провели исследования: эхокардиографию (ЭхоКГ), ультразвуковую допплерографию гепатолиенального кровотока на аппарате Vivid Е95. Размер выборки является ограничением исследования, изначально была набрана группа 96 человек, но через 1 год изъявили желание пройти обследование сердечно-сосудистой системы только 66 пациентов. Вирусный генез поражения был лабораторно подтвержден (носоглоточный тест полимеразной цепной реакции, РНК коронавируса положительный). Все переболевшие COVID-19 до болезни были практически здоровыми, хронические заболевания, патологию сердечно-сосудистой системы отрицали. У всех пациентов была двухсторонняя, полисегментарная, вирусно-бактериальная пневмония по данным компьютерной томографии (КТ), все пациенты были пролечены в моногоспитале. Набор больных осуществляли с августа по декабрь 2020г. Всех разделили на 3 группы: 1-я — 21 пациент с КТ1; 2-я группа с КТ 2 — 25 пациентов; 3-я — 20 больных с тяжелым течением КТ3 (11 человек) и КТ4 (9 пациентов). Средний возраст больных 1 группы составил 35,5 (23,0; 46,0) лет, 2-й — 35,9 (26,3; 45,0) лет, 3-й — 36,9 (35,2; 48,0) лет. В 3 группе большинство больных 12 (60%) имели избыточный вес, индекс массы тела составил 25,2 (22,8; 27,3) кг/м², тогда как в 1 группе — 22,5 (21,7; 23,4) кг/м² (р=0,001), во 2-й — 23,4 (21,6; 24,8) кг/м² (р=0,04).

Больные получали антибиотики из группы макролидов, цефалоспорины III поколения, антикоагулянты, отхаркивающие и противовирусные препараты. Кроме того, 6 (29%) и 8 (32%) пациентам 1 и 2 групп, соответственно, всем больным 3 группы был назначен гидроксихлорохин по схеме. Необходимо отметить, что в настоящий момент препарат гидроксихлорохин исключен из перечня рекомендуемой терапии на всех стадиях заболевания. В исследование не включали: пациентов старше 48 лет, лиц с заболеваниями сердца и тяжелой сопутствующей патологией.

Выполняли допплер-ЭхоКГ по стандартной методике на аппарате "VIVID Е95". Тканевую миокардиальную допплер-ЭхоКГ проводили из апикального доступа на уровне четырех камер, допплеровский спектр регистрировали от латерального фиброзного кольца трикуспидального клапана, рассчитывали скорость первого негативного пика Еm (см/с), скорость второго пика Аm (см/с), отношение Еm/Аm.

Глобальную продольную деформацию ЛЖ исследовали методом не-допплеровского режима двухмерной серошкальной деформации из верхушечного доступа, регистрировали миокард с оптимальной визуализацией всех сегментов, с частотой кадров от 50 до 80 в секунду, при стабильной регистрации электрокардиографии. Четко трассировали эндокард, эпикардиальная поверхность трассировалась автоматически. Программа рассчитывала смещение картины пятен в пределах зоны интереса на протяжении сердечного цикла. После оптимизации зоны интереса программным обеспечением генерировались кривые стрейна для каждого сегмента. Для изучения диаметра селезеночной и нижней полой вен, площади селезенки датчик располагался перпендикулярно реберной дуге и перемещался от мечевидного отростка до изображения ворот печени и в противоположном направлении до ворот селезенки.

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета программ "IBM SPSS Statistics Version 25.0". Анализ нормальности распределения признаков проводился путем оценки критерия Шапиро-Уилка. Учитывая распределение признаков, отличное от нормального во всех исследуемых группах, полученные данные представлены в виде медианы, первого и третьего квартилей: Me (Q₁; Q₃). Для сравнения трех независимых групп по одному количественному признаку использовался ранговый анализ вариаций по Краскелу-Уоллису (H). При наличии статистически значимых различий проводилось попарное сравнение с помощью критерия Манна-Уитни (U) с учетом поправки Бонферрони. Для оценки значимости динамических изменений применялся критерий Фридмана (χ²). Во всех случаях р<0,05 считали статистически значимым. При выявлении статистически значимых различий при сравнении с помощью критерия Фридмана для более точного описания наблюдаемых тенденций использовали критерий Уилкоксона при сравнении групп попарно [11].

Результаты

При анализе кардиогемодинамических показателей через 3 мес. после перенесенной COVID-19 во всех группах отношение диастолических скоростей по данным тканевого допплеровского исследования на латеральном фиброзном кольце трикуспидального клапана было <1 и составило у больных с КТ1 — 0,75 (0,71; 0,79), КТ2 — 0,8 (0,71; 0,80), КТ3-4 — 0,78 (0,76; 1,10), что характеризует скрытое нарушение диастолической функции правого желудочка (ПЖ). У пациентов с КТ3-4 также отмечалось снижение глобального систолического стрейна (AVG) ЛЖ, повышение систолического давления в легочной артерии, увеличение диаметра селезеночной вены, площади селезенки (табл. 1).

При изучении показателей, характеризующих диастолическую функцию ПЖ, у пациентов после COVID-19 через 6 мес. установлено увеличение отношения пиковых диастолических скоростей транстрикуспидального потока Е/А у больных 1 группы на 26,7 (18,2; 27,5)%; сохранялось на таком же уровне и через год (табл. 1). Также увеличивалось отношение пиковых диастолических скоростей, изученных на фиброзном кольце трикуспидального клапана Еm/Am, через 6 мес. данный показатель повышался на 11,8 (11,3; 14,1)%, а за 12 мес. увеличение составило 16,7 (4,2; 21,2)% (0,90 см/с). Кроме того, через 12 мес. после заболевания нарастала максимальная диастолическая скорость Еm движения латерального фиброзного кольца трикуспидального клапана на 35,7 (18,2; 35,7)%. Во 2 группе пиковая скорость Еm увеличивалась через 6 мес. после заболевания на 8,3 (6,7; 8,7)%, оставаясь через год на том же уровне. В 3 группе этот показатель также увеличивался на 8,3 (6,7; 13,3)% через 6 мес. и через 1 год составил 15,4 (13,3; 16,7)%. Таким образом, в динамике через 6 и 12 мес. после заболевания во всех исследуемых группах отмечалось улучшение показателей, характеризующих диастолическое наполнение ПЖ.

Наибольшее повышение систолического давления в легочной артерии у больных с КТ3-4 через 3 мес. после заболевания составило 37 (34,7; 38,7) мм рт.ст. Через 6 мес. у больных в 3 группе давление в легочной артерии снизилось на 6,0 (3,7; 6,5)% и составило 35 мм рт.ст., но оставалось выше, чем в 1 и 2 группах на 14,3 (12,1; 14,4)% и 11,4 (8,4; 12,2)%, соответственно. Через 1 год у пациентов с КТ3-4 давление в легочной артерии снизилось еще на 8,6 (5,4; 9,1)% и составило 32 мм рт.ст., что соответствует нормальной величине.

У пациентов 3 группы было установлено снижение AVG ЛЖ (табл. 1). Так, показатели AVG через 3 мес. после выписки из стационара в 3 группе были ниже таковых 1 группы в 1,22 (1,13; 1,41) раза, 2-й — в 1,24 (1,12; 1,4) раза. Подобные закономерности снижения AVG ЛЖ сохранялись через 6 и 12 мес. после перенесенного заболевания (табл. 1).

При изучении гепатолиенального кровотока было установлено, что размер нижней полой вены был наибольшим в 3 группе в сравнении с пациентами 1 и 2 групп и составил 21 (20,4; 22,7) мм; через 6 мес. данный параметр уменьшился на 4,8 (2,0; 10,2)% и через год еще на 5,0 (4,4; 6,1)% (табл. 2). В динамике через 12 мес. отмечалось небольшое увеличение скорости кровотока в селезеночной вене у больных с КТ3-4 на 4,8 (3,0; 11,9)%, при этом ее диаметр уменьшился через 6 мес. после заболевания на 7,3 (3,2; 10,4)% и сохранялся на этом уровне через 1 год. Площадь селезенки через 12 мес. после заболевания у больных 3 группы была наибольшей и составила 42,0 (39,7; 45,2) см² (табл. 2).

Обсуждение

Таким образом, у всех больных, перенесших COVID- 19, через 3 мес. сохранялись нарушения диастолической функции ПЖ, в группе пациентов с КТ3-4 было выявлено повышение систолического давления в легочной артерии, увеличение диаметра селезеночной вены, а также снижение AVG ЛЖ. Через 6 мес. большинство изучаемых показателей практически пришло к норме, однако в 3 группе сохранялось повышение систолического давления в легочной артерии и снижение AVG ЛЖ, которое сохранялось пониженным и через 12 мес. после заболевания.

Учитывая полученные нами данные, можно предположить, что у пациентов, перенесших COVID-19, возможно, сохраняется воспаление и повреждение эндотелия сосудистого русла [3][4][6][9], в основе которого, как известно, лежит развитие "цитокинового шторма", вследствие выраженного иммунного ответа [2][4][9]. Не исключается и персистенция вируса в миокарде и влияние его непосредственно на кардиомиоциты с развитием микроангиопатий и тромбозов микроциркуляторного русла [2][8] с формированием фиброза миокарда [5], что проявляется повышенной жесткостью и возникновением нарушения диастолической функции ПЖ. У пациентов с тяжелым течением, вероятно, в основе легочной гипертензии и изменений в системе гепатолиенального кровообращения лежит длительно сохраняющийся эндотелиит сосудов малого круга и венозного русла большого круга кровообращения вследствие активности факторов воспаления, цитокинов и иммунных комплексов [2][8]. Кроме того, возможно и развитие постковидных изменений в легких с формированием фиброза, что способствует сохранению легочной гипертензии после "выздоровления", следовательно, и дисфункции правых отделов сердца, и застойных проявлений в гепатолиенальной системе. Показано также поражение внутрипеченочной сети кровеносных сосудов у пациентов с COVID-19 [8]. При биопсии установлено массивное расширение ветвей воротной вены, тромбоз просвета, эндотелиит в синусоидах и некроз гепатоцитов [8][9], изменение мембранного белка межклеточной адгезии CD34, указывающего на нарушение кровообращения в печени и развитие диффузной сети синусоид [9]. Применение для лечения больных с COVID-19 токсичных препаратов, таких как гидроксихлорохин, противовирусных средств, антибиотиков, а также наличие избыточного веса у большинства тяжелых пациентов может усугублять кардиогемодинамические нарушения [8].

Заключение

Таким образом, у всех пациентов через 3 мес. после перенесенной COVID-19 сохраняются существенные кардиогемодинамические нарушения, которые в дальнейшем к 6 и 12 мес. имеют тенденцию к нормализации показателей, характеризующих диастолическое наполнение ПЖ. У больных с КТ3-4 к 12 мес. после заболевания также отмечена нормализация систолического давления в легочной артерии, уменьшение диаметра нижней полой и селезеночной вен, однако сохранялось снижение AVG ЛЖ.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.