Каротидная эндартерэктомия в России. Как действовать, если действующие рекомендации не дают ответов на сложные вопросы?

Каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) — операция выбора у пациентов с гемодинамически значимыми стенозами внутренних сонных артерий (ВСА) [1][2]. Стандарты качества, позволяющие выполнять это вмешательство с минимальным риском осложнений, разработаны и обоснованы [1-3]. Известны строгие показания для реализации КЭЭ: от степени стеноза и морфологических особенностей атеросклеротической бляшки (АСБ) до уровня неврологического дефицита и выраженности коморбидного фона пациента [4-7]. Разработаны допустимые пределы частоты послеоперационного летального исхода и ишемического инсульта для каждого конкретного учреждения, занимающегося реваскуляризацией головного мозга [1-5]. Представленные опции создают условия для эффективного и безопасного выполнения КЭЭ у больных с атеросклеротическим поражением ВСА [1-5].

Тем не менее существует целый ряд проблем, не имеющих окончательного решения. В конечном итоге складывающаяся неопределенность позволяет создать фундамент для поиска новых подходов к выбору стратегии лечения этой сложной когорты больных.

Целью настоящего обзора литературы стала демонстрация существующих дискуссионных вопросов по разным проблемам каротидной хирургии в современных условиях.

Какая техника КЭЭ оптимальна?

С момента создания классической и эверсионной методики операции прошли десятилетия [1][8-11]. С тех пор были опубликованы многочисленные исследования, сравнивающие как непосредственные, так и отдаленные исходы обоих способов реваскуляризации [12-16]. Как правило, в одних работах авторы демонстрировали отсутствие каких-либо различий по частоте развития осложнений на всех этапах наблюдения, в других же публикациях сообщалось о неоптимальных результатах пластики сонных артерий с применением заплаты [16-20]. И если первые анализировали небольшие серии наблюдений, то вторые оценивали многочисленные выборки пациентов, тем самым добиваясь высокой достоверности [18]. Отдельный интерес может представлять недавнее исследование ипсилатеральной классической КЭЭ и контралатеральной эверсионной КЭЭ у одних и тех же пациентов [21]. После второй было выявлено 9,3% рестенозов ВСА, после первой — 17,3%. Таким образом, авторы доказали, что при равных условиях вероятность потери просвета сосуда практически в 2 раза выше после имплантации заплаты относительно эверсионной техники [21]. Другое серьезное заключение было сделано в крупном метаанализе Гавриленко А. В. и др. Авторы доказали, что классическая КЭЭ сочетается с высокой частотой развития рестеноза ВСА в отдаленном периоде наблюдения [18]. В свою очередь, поздняя потеря просвета сосуда с достижением гемодинамически значимого показателя является предиктором ишемического инсульта [18]. Таким образом, на сегодня эверсионная техника является наиболее близким к оптимальному методом реваскуляризации головного мозга [18-21].

Но эверсионная КЭЭ не может быть выполнена при протяженном атеросклеротическом поражении ВСА ввиду того, что АСБ в этих условиях невозможно удалить "на нет" [22]. И ряд авторов выступает за реализацию классической методики операции при данных обстоятельствах [22]. Однако доводы, приведенные выше, побудили научное сообщество к разработке новых техник КЭЭ для полного исключения применения инородного материала — заплаты. Среди них — формирование новой бифуркации, аутотрансплантация ВСА, аутоартериальное ремоделирование, способ реконструкции бифуркации сонных артерий при протяженном атеросклеротическом поражении [9]. Все перечисленные методы операции показали высокую эффективность и безопасность, превышающие результаты классической КЭЭ [9]. Таким образом, пластика артерий с применением заплаты постепенно уходит в прошлое. Современная же каротидная хирургия должна быть нацелена на максимальное исключение всех вариантов осложнений, снижающих качество жизни пациента, как в госпитальном, так и в отдаленном периодах наблюдения. И, к сожалению, классическая КЭЭ не полностью соответствует данным требованиям [9].

В свою очередь, альтернативным видом операции при протяженном атеросклеротическом поражении ВСА является протезирование [22]. Но сам по себе протез, как и заплата — инородный материал. В этой ситуации реакция организма по механизму "отторжения" может привести к выраженному воспалительному ответу, пристеночному тромбозу, гиперплазии неоинтимы [22]. Это позволяет сделать вывод о том, что каротидная хирургия с применением синтетических и биологических материалов является менее предпочтительным вариантом лечения пациентов с атеросклеротическим поражениям ВСА. Поэтому наиболее предпочтительной техникой выбора может быть только эверсионная КЭЭ, либо ее модификационные варианты — формирование новой бифуркации, аутотрансплантация ВСА, аутоартериальная реконструкция, способ реконструкции бифуркации сонных артерий при протяженном атеросклеротическом поражении [9].

Почему развивается рестеноз ВСА и как его ликвидировать?

Как уже отмечалось выше, рестеноз ВСА может развиваться ввиду выраженного воспалительного ответа по механизму "отторжения". Но существуют и другие причины его формирования. Изучение генетического материала, полученного при удалении АСБ из ВСА, показало, что существует целый ряд наследственных факторов, способных индуцировать раннюю и позднюю потерю просвета сосуда [23][24]. На сегодняшний день их воздействие ингибировать невозможно [24]. Поэтому идеальным вариантом является обязательный генетический скрининг пациентов на предоперационном этапе для идентификации лиц, склонных к развитию рестеноза ВСА. Тщательное наблюдение данных больных в послеоперационном периоде будет способствовать ранней диагностике бессимптомного развития потери просвета сосуда и профилактике рестеноз-обусловленного ишемического инсульта путем повторной реваскуляризации.

Следует заметить, что причины высокой частоты рестеноза ВСА после классической КЭЭ кроются не только в реакции организма на инородный материал. Заплата, применяемая для пластики артерий, чаще всего имеет стандартный заводской размер ширины и длины, либо она вырезается хирургом на интраоперационном этапе способом "handmade". Каких-либо регламентирующих документов, на которые можно ориентироваться при определении габаритов такого импланта, на сегодня не существует [1]. Поэтому хирург, используя только свой опыт, выполняет это действие "на глазок". В одном из исследований, посвященном изучению физических данных кровотока в артериях после подобных деформаций, дифференцировалось турбулентное течение, пристеночные зоны застоя в области реконструкции [25][26]. Это, в свою очередь, неминуемо приводило к гиперплазии неоинтимы и рестенозу [25][26]. Выходом из положения может быть персонифицированный подбор нужного размера заплаты на основе данных цветного дуплексного сканирования и мультиспиральной компьютерной томографии с ангиографией, обработанных при помощи специального программного обеспечения [25-28]. Компьютерные модели бифуркации позволяют в виртуальном режиме имплантировать заплату любого размера с дальнейшим анализом свойств гемодинамики в этой области [25][26]. По полученным габаритам можно заранее подготовить заплату, которая бы максимально персонифицированно сохраняла нормальный физиологический ток крови, не характеризующийся выраженной турбулентностью и образованием зон застоя [25][26]. Однако на сегодняшний день этот способ практически не используется. Такая ситуация может быть обусловлена отсутствием достаточного количества информации и просвещенности медицинского сообщества о существовании данной методики. Тем не менее дальнейшее изучение и развитие информационных технологий поспособствуют их коллаборации с практической хирургией, что не только будет соответствовать статусу персонифицированной медицины, но и придаст "новое дыхание" для возрождения популярности классической КЭЭ, ее активному применению, конкурентоспособности в отношении эверсионной техники [25][26].

Несмотря на это, проблема рестеноза ВСА остается краеугольным камнем каротидной хирургии. Ввиду относительной редкости данного состояния, крупных исследований по изучению способов его ликвидации не проводилось. Однако формирование рубцового изменения зоны операции, захватывающего сосудисто-нервный пучок, позволяет предполагать, что повторное открытое вмешательство может быть сопряжено с травматизацией черепно-мозговых нервов [1]. В этом контексте в первую очередь речь идет о подъязычном нерве. Нейропатия последнего не всегда является обратимой, что значимо снижает качество жизни пациента [1]. Поэтому существующие руководства советуют выполнять стентирование рестеноза ВСА, т.к. оно исключает травматичный доступ к артериям [1]. Но в некоторых случаях ввиду наличия противопоказаний к эндоваскулярной коррекции (аллергия на контрастное вещество, кальциноз, извитость и т.д.) операцией выбора становится реКЭЭ [1]. На фоне этого в одном из исследований была предложена новая техника КЭЭ при локальном и при протяженном атеросклеротическом поражении [29]. В обоих случаях производилась транспозиция ВСА над подъязычным нервом [29]. Как показали авторы, на частоту госпитальных и отдаленных послеоперационных осложнений данная манипуляция не влияла [29]. Однако при необходимости выполнять реКЭЭ по поводу рестеноза подъязычный нерв находился под ВСА, в результате чего выделение артерий производилось без вовлечения последнего [29]. В конечном итоге случаев нейропатии зафиксировано не было [29].

Как оперировать двусторонние стенозы ВСА?

ВСА — важные магистральные сосуды, снабжающие кровью головной мозг [1]. И если во время КЭЭ происходит пережатие ипсилатеральной артерии, то за счет коллатералей Виллизиева круга и интраоперационной искусственной гипертензии контралатеральная ВСА, а также обе позвоночные артерии компенсируют недостаточность церебрального кровотока.

Но как меняется ход операции, если визуализированы гемодинамически значимые стенозы с двух сторон? В этой ситуации определяющее значение имеют результаты измерения ретроградного давления в ВСА и/или церебральной оксиметрии [1][30][31]. В ситуации, когда показатели последних демонстрируют низкую толерантность головного мозга к ишемии, следует рассмотреть вариант с установкой временного шунта (ВШ) [1][30][31]. По данным ряда исследований, изучающих результаты КЭЭ у пациентов с двусторонними стенозами, такой порядок действий позволяет избежать интраоперационного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) [30][31]. Отдельный интерес может вызывать вариантное строение Виллизиева круга. В ситуации, когда последний представлен в разомкнутой конфигурации, коллатеральный кровоток вероятнее всего будет недостаточным [32][33]. По мнению ряда авторов, эта особенность может быть рассмотрена как показание к установке ВШ без предварительного измерения ретроградного давления и церебральной оксиметрии [32][33].

Другая проблема данной когорты пациентов связана с отсутствием регламентирующих документов, позволяющих определить оптимальный временной отрезок между ипси- и контралатеральной КЭЭ [1]. В такой ситуации, основываясь на своем локальном опыте, каждое учреждение устанавливает разные сроки для второй госпитализации [31-33]. Появляются сообщения о том, что пациент не поступает в назначенную дату, зачастую по субъективным причинам ("уборка урожая", "забыл" и т.д.). В большинстве случаев это обусловлено тем, что стеноз ВСА никак не беспокоит больного (бессимптомный, "находка"). И в дальнейшем часть из них госпитализируется в экстренном порядке на фоне ишемического инсульта, подавляющее большинство которых остаются инвалидами или погибают. В такой ситуации встает вопрос о релевантности одномоментной КЭЭ с двух сторон за одну анестезию [33]. Во-первых, действующие рекомендации и стандарты данную стратегию лечения не запрещают [1]. Во-вторых, пациент не будет нуждаться в повторной госпитализации, повторной анестезии и т.д. [33]. Это, в свою очередь, не только сэкономит финансовые траты учреждения, но и ликвидирует стресс больного в ожидании новой операции, а также позволит добиться полной реваскуляризации головного мозга, исключив неявку на второй этап [33]. Исследований, посвященных одномоментной КЭЭ с двух сторон, на сегодня немного, и все они демонстрируют оптимальные результаты лечения, соответствующие установленным стандартам качества [33]. Поэтому в будущем такая стратегия лечения может стать вариантом выбора для пациентов с двусторонними гемодинамически значимыми стенозами ВСА.

Нужно ли сохранять каротидный гломус?

Каротидный гломус (КГ) — анатомическая структура, расположенная в области каротидного синуса [34-38]. Он служит "мостом" между хемо-, барорецепторами сосуда и головным мозгом, с помощью которого не только осуществляется вазоконстрикция/вазодилатация, но и поддерживается гомеостаз артериального давления всего организма [34-38]. Многочисленные сообщения о важности сохранения КГ доказали, что его травматизация или удаление сочетаются с развитием трудноконтролируемой артериальной гипертензии в послеоперационном периоде [34-38]. Максимальные показатели артериального давления на фоне синдрома "роскошной перфузии" после восстановления адекватной церебральной гемоциркуляции могут привести к формированию геморрагического инсульта [34-38]. Если же речь идет об экстренной КЭЭ у больного в острейшем периоде ОНМК, то такой ход событий может привести к геморрагической трансформации ишемического очага.

Классическая техника операции с пластикой артерий заплатой, благодаря выполнению продольной артериотомии по передней стенке, никогда не задействует КГ [34-38]. Однако ввиду причин, которые уже неоднократно указывались, медицинское сообщество реже использует этот вид КЭЭ. Были разработаны модификации эверсионной операции, наибольшую популярность среди которых, ввиду технической простоты реализации, приобрели способ гломус-сберегающей КЭЭ и способ лечения хронической сосудисто-мозговой недостаточности [9][36][38].

Исследования, посвященные изучению результатов их применения, доказали, что частота всех неблагоприятных кардиоваскулярных событий, а также рестеноза ВСА, после них статистически меньше, чем при реализации эверсионной и классической КЭЭ [9][36][38]. Поэтому данные виды реконструкции в условиях наличия гемодинамически значимых стенозов ВСА могут расцениваться как операции выбора для больных с мультифокальным атеросклерозом.

Безопасна ли КЭЭ в острейшем периоде ОНМК?

Споры о том, насколько безопасна экстренная КЭЭ у пациентов в острейшем периоде ОНМК, продолжаются [39-43]. С одной стороны, наличие свежего ишемического очага в головном мозге и хирургическая реперфузия могут привести к геморрагической трансформации с последующим негативным прогнозом течения заболевания [40-44]. С другой стороны, сам по себе гемодинамически значимый стеноз, особенно при наличии нестабильной АСБ, может стать причиной повторного ОНМК, развитие которого способно достичь пределов целого полушария [40-44]. Поэтому взвешенная оценка пользы/вреда от ургентной реваскуляризации должна быть основополагающим фактором при выборе оптимальной тактики лечения этой когорты больных [40-44].

На этом фоне, вопросы, касающиеся безопасности КЭЭ в остром и более поздних периодах ишемического инсульта, хорошо изучены [45-47]. Частота развития послеоперационных осложнений среди этих пациентов достигла сопоставимых значений с результатами операций у бессимптомных больных [45-47]. Экстренная же КЭЭ, в первые часы и сутки от манифестации неврологического дефицита, все еще не утвердилась как безопасная хирургическая тактика [45-47]. Большинство исследований сходятся во мнении, что подобная реваскуляризация возможна в следующих условиях: легкий неврологический дефицит, наличие субокклюзии/нестабильной АСБ в ВСА, диаметр ишемического очага не превышающий 2,5 см по данным компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии [45-47]. При других обстоятельствах авторы рекомендуют воздержаться от КЭЭ, отложив вмешательство до "холодного" периода [45-47].

Однако дальнейший поиск оптимальной тактики лечения показал, что эндоваскулярная стратегия в объеме каротидной ангиопластики со стентированием (КАС) характеризуется меньшей частотой всех послеоперационных кардиоваскулярных событий относительно КЭЭ [46]. Исследования, изучающие сравнительные результаты обоих способов реваскуляризации, показали, что КАС сочетается с низким риском развития геморрагической трансформации ввиду отсутствия такого этапа, характерного только для КЭЭ, как пережатие ВСА [46]. Дело в том, что пуск кровотока после удаления сосудистых зажимов сопровождается гемодинамическим ударом в зону ишемии и последующим гиперперфузионным синдромом [45][48]. При КАС, в свою очередь, сохраняется постоянство ипсилатеральной гемоциркуляции [46]. А применение ловушек позволяет профилактировать дистальную эмболизацию во время имплантации стента [46]. Однако возможно исключить вынужденную ишемию во время операции, применив ВШ [46]. Но, как известно, использование последнего характеризуется повышенным риском дистальной эмболизации, диссекции и тромбоза ВСА [1][46]. Поэтому рутинная установка ВШ при КЭЭ не может быть оправдана [1]. Таким образом, эндоваскулярная тактика реваскуляризации является более приемлемой в экстренном режиме на фоне течения острейшего периода ОНМК [46].

Помимо этого, нужно помнить, что кроме указанных факторов при выборе между КЭЭ и КАС следует учитывать ряд сопутствующих состояний, среди которых как морфологические особенности зоны стеноза, так и коморбидный фон [46]. Наиболее подходящим инструментом, позволяющим дифференцировать верную стратегию реваскуляризации, в современной медицине стала системная поддержка принятия решений, разработанная под руководством академика РАН В. А. Порханова (г. Краснодар) [49]. Ее апробация в клинической практике продемонстрировала высокую эффективность и безопасность, что позволяет рекомендовать применение последней в рутинном режиме [49].

Таким образом, вопрос о необходимости выполнения ургентной КЭЭ в условиях острейшего периода ОНМК может быть решен только при тщательном анализе состояния основного заболевания, анатомических характеристик зоны поражения и коморбидного фона. А решение о реализации экстренной реваскуляризации должно приниматься только мультидисциплинарным консилиумом.

Безопасна ли КЭЭ у пациентов старческого возраста?

Отдельные вопросы касаются возраста пациента с мультифокальным атеросклерозом как фактора риска развития послеоперационных осложнений. Известно, что больные старше 75 лет имеют более отягощенный коморбидный фон, чем представители пожилого (60-74 лет), среднего (45-59 лет) и молодого возраста (до 44 лет включительно) [50-54]. Среди них статистически чаще дифференцируется многососудистое коронарное поражение, фибрилляция предсердий, инфаркт миокарда и ОНМК в анамнезе и т.д. [50-54]. Отсюда следует, что по определению данная когорта больных будет иметь более высокие баллы стратификации риска развития осложнений по шкалам Euro Score II и Syntax Score [50-54]. Однако те данные, которые публикуются отдельными центрами, демонстрируют отсутствие статистических различий по частоте послеоперационных кардиоваскулярных событий между возрастными группами [50-54]. С этой позиции КЭЭ является безопасной операцией для пациентов старше 75 лет [50-54]. Тем временем, не так давно было опубликовано первое российское многоцентровое исследование, посвященное данной проблеме [55]. Авторы проанализировали исходы КЭЭ у 7248 больных, оперированных с 2008 по 2020гг. Среди них в группе старческого возраста (n=712) статистически чаще развивались летальные исходы (1%; p=0,037), инфаркт миокарда (2%; p=0,0006), ишемический инсульт (1,7%; р=0,03), кровотечение (2,4%; р<0,0001) [55]. При выявлении предикторов осложнений у пациентов старше 75 лет посредством бинарного логистического регрессионного анализа, были выявлены следующие факторы: фибрилляция предсердий, диффузное коронарное поражение, EuroSCORE II >6 [55]. Таким образом, данное исследование продемонстрировало, что КЭЭ в старческом возрасте не всегда является безопасным вариантом лечения [55]. Следуя тем постулатам, которые представлены в действующих рекомендациях, при выборе стратегии реваскуляризации головного мозга у пациента старше 75 лет, с отягощенным коморбидным фоном, предпочтение следует отдавать в пользу КАС. И на сегодняшний день, такая тактика является наиболее оправданной ввиду низкой травматичности вмешательства. Поэтому пациентов старческого возраста не следует направлять на КЭЭ, если отсутствуют противопоказания к интервенционной коррекции [1].

Как оперировать пациентов с сочетанным поражением ВСА и коронарных артерий?

Универсальной стратегии лечения больных с симультанным атеросклеротическим поражением ВСА и коронарных артерий не существует [56-60]. Пациенты с мультифокальным атеросклерозом несопоставимы и крайне разнородны [56-60]. И если для одного, чисто гипотетически, оптимальной станет одномоментная открытая операция в объеме КЭЭ + коронарное шунтирование (КШ), то для другого — гибридная реваскуляризация [56-60]. Согласно действующим рекомендациям, выбор стратегии лечения осуществляется только мультидисциплинарным консилиумом на основе опыта медицинского учреждения и стратификации риска осложнений [1]. Однако такие популярные шкалы, как Euro Score II, Syntax Score, STS Score, созданы для всей сердечно-сосудистой хирургии, а не конкретно для этой когорты больных. К тому же они не позволяют определить тактику реваскуляризации, сопряженную с низким риском развития послеоперационных осложнений. Таким образом, данные интерактивные калькуляторы не отвечают требованиям современной персонифицированной медицины. В связи с этим под руководством д.м.н. Тарасова Р. С. в г. Кемерово было проведено крупное многолетние исследование. Авторы проанализировали 4 хирургические стратегии: КЭЭ+КШ, чрескожное коронарное вмешательство + КЭЭ и поэтапные КШ-КЭЭ, КЭЭ-КШ. После определения предикторов осложнений был проведен сложный математический анализ, на основе которого создана модель и компьютерная программа, рассчитывающие вероятность развития осложнений при применении каждой из четырех представленных хирургических тактик. Таким образом, в арсенале мультидисциплинарного консилиума появился дополнительный инструмент, позволяющий обосновать ту или иную стратегию лечения для каждого конкретного пациента индивидуально. Апробация данной программы в проспективном режиме доказала ее высокую эффективность [61]. Дальнейшее применение и распространение данного дивайса на всероссийском уровне может способствовать снижению частоты развития осложнений при реваскуляризации головного мозга и миокарда у пациентов с мультифокальным атеросклерозом.

CarotidScore.ru — популярный российский калькулятор стратификации риска осложнений после КЭЭ

В 2022г группой российских авторов было завершено крупное многоцентровое исследование, включающее анализ результатов >25 тыс. КЭЭ. Финалом этой работы стала разработка интерактивного калькулятора CarotidScore.ru [6]. На сегодня эта программа доступна на одноименном сайте, в режиме онлайн, на русском и английском языках. Высокая популярность у медицинского сообщества CarotidScore.ru обусловлена крупной выборкой пациентов, информация о которых была обработана при помощи сложного математического анализа [6]. Отказ от привычных статистических методов обработки информации при создании CarotidScore.ru привел к высокой прогностической способности этой разработки [6]. На сегодня ни в России, ни за рубежом аналогов CarotidScore.ru не существует.

Заключение

1. При выборе техники КЭЭ следует отказаться от классической методики с пластикой зоны реконструкции заплатой ввиду высокого риска развития рестеноза ВСА.
2. Для ликвидации рестеноза ВСА следует применять КАС. При выполнении первичной КЭЭ с транспозицией ВСА над подъязычным нервом возможно применение реКЭЭ.
3. При отсутствии противопоказаний, двусторонние стенозы ВСА можно оперировать одномоментно посредством КЭЭ.
4. КЭЭ с сохранением КГ является операцией выбора лечения пациентов с гемодинамически значимыми стенозами ВСА ввиду исключения рисков трудноуправляемой послеоперационной артериальной гипертензии и формирования геморрагической трансформации.
5. При наличии показаний к реваскуляризации головного мозга в острейшем периоде ОНМК следует отказаться от КЭЭ в пользу КАС.
6. В старческом возрасте наиболее безопасной стратегией лечения является КАС.
7. При наличии сочетанного атеросклеротического поражения ВСА и коронарных артерий выбор тактики лечения должен осуществляться только мультидисциплинарной комиссией с учетом стратификации риска неблагоприятных кардиоваскулярных событий.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.