СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И СОСТОЯНИЕ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА ПРИ КОРОНАРНОМ ШУНТИРОВАНИИ НА “РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ” В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РЕЖИМА САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

Цель. Изучить ближайшие результаты коронарного шунтирования (КШ) на “работающем сердце” и состояние углеводного обмена у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа (СД 2) при различных режимах периоперационной сахароснижающей терапии.

Материал и методы. В исследование включены больные ИБС с СД 2, получающие пероральные сахароснижающие препараты (ПССП). Средний возраст составил 57,5 (53-62) лет. Мужчин было 99 (78,6%). Перед операцией больные были рандомизированы в группы ПССП (n=61) и инсулина (ИН) (n=65). В группе ПССП прием препаратов продолжался в периоперационном периоде. В группе ИН осуществлялся перевод на ИН короткого действия. Изучали динамику показателей углеводного обмена в различные временные интервалы периоперационного периода и ее взаимосвязь с режимом сахароснижающей терапии. Анализировали частоту ранних послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений (ССО): инфаркт миокарда, инсульт, фибрилляция предсердий. Сравнивали показатели углеводного обмена в подгруппах больных с ССО и без них.

Результаты. Исходно параметры углеводного обмена не отличались в обеих группах. На фоне введения ИН среднесуточные уровни глюкозы, ее вариабельность в течение суток, а также доля значений гликемии, меньших рекомендуемого периоперационного диапазона (6,1-10,0 ммоль/л), были больше, чем в группе ПССП. Общее количество ССО также преобладало в группе ИН (20,0% против 8,2%, р=0,049). Подгруппы больных с осложнениями и без них статистически значимо отличались по исходному уровню гликированного гемоглобина, среднему уровню глюкозы и ее вариабельности в течение суток во всех изучаемых временных интервалах, а также по частоте отклонений глюкозы <6,1 ммоль/л за сутки перед операцией, до — и сразу после нее.

Заключение. У больных, перенесших операцию КШ на “работающем сердце”, при переводе на ИН короткого действия, по сравнению с продолжавшими прием ПССП пациентами, отмечено повышение среднего уровня гликемии, ее вариабельности и частоты отклонений от рекомендуемого диапазона, а также более частое развитие послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений.

1. The BARI 2D Study Group: A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N. Engl J Med. 2009; 360: 2503-15.

2. Bansilal S, Farkouh ME, Hueb W. The Future REvascularization Evaluation in patients with Diabetes mellitus: optimal management of Multivessel disease (FREEDOM) trial: clinical and an-giographic profile at study entry. Am Heart J. 2012; 164 (4): 591-9.

3. Dedov II, Shestakova MV. Algorithms of specialized medical care by sick diabetes", 7th re-lease. Diabetes mellitus. 2015; 18 (1S): 1-112. (Дедов И. И., Шестакова М. В. Алгоритмы спе-циализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», 7 выпуск. Сахарный диабет. 2015; 18 (1S): 1-112.)

4. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, et al. Glucose control and vascular complications in veter-ans with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2009; 360 (2): 129-39.

5. Skyler JS, Bergenstal R, Bonow BO, et al. Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA diabetes trials: a position statement of the American Diabetes Association and a scientific statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association. Diabetes Care. 2009; 32: 187-92.

6. Marik PE, Preiser JC. Toward understanding tight glycemic control in the ICU: a systematic review and metaanalysis. Chest. 2010; 137: 544-51.

7. Jacobi J, Bircher N, Krinsley J, et al. Guidelines for the use of an insulin infusion for the management of hyperglycemia in critically ill patients. Crit Care Med. 2012; 40: 3251-76.

8. 2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery. J Am Coll Cardiol. 2014; 64 (22): 77-137.

9. Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2010; 31: 2501-55.

10. Dedov II, Shestakova MV, Maksimova MA. Federal target program "Diabetes". Methodical recommendations. 2002. (Дедов И. И., Шестакова М. В., Максимова М. А. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет». Методические рекомендации. 2002).

11. Roques F, Michel P, Goldstone A, et al. Risk factors and outcome in European cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients. Eur Heart J. 2003; 24: 882-3.

12. ESC Third Universal Definition of Myocardial Infarction. Eur Heart J. 2012; 33: 2551-67.

13. U.K. Hypoglycaemia Study Group: Risk of hypoglycaemia in types 1 and 2 diabetes: effects of treatment modalities and their duration. Diabetologia. 2007; 50: 1140-7.

14. Komissarovа ES. Selection of the optimal level of glycemia in surgical patients with type 2 diabetes who are in the ICU and intensive therapy. Abstract. 2014; 1-26. (Комиссарова Е.С. Выбор оптимального уровня гликемии у больных хирургического профиля с сахарным диабетом 2 типа, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии. Автореф. дисс. канд. мед. наук. 2014; 1-26.)

15. Subramaniam B, Lerner A, Novack V, et al. Increased Glycemic Variability in Patients with Elevated Preoperative HbA1c Predicts Adverse Outcomes Following Coronary Artery Bypass Grafting Surgery. Anesth Analg. 2014; 118 (2): 277-87.