Госпитальные исходы инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов, перенесших COVID-19

Пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19, COronaVIrus Disease-2019) оказала существенное влияние на системы здравоохранения всех стран. Несмотря на постоянные мутации коронавируса и пройденные волны распространения различных штаммов как с тяжелым течением, так и с более легким, характерным для преобладающих на данный момент подвидов штамма "Омикрон", остается актуальным вопрос патологических эффектов, которые оказывает COVID-19 на организм человека в целом и на сердечно-сосудистую систему в частности. Не вызывает сомнений потенциальное негативное влияние сопутствующей сердечно-сосудистой патологии на течение COVID-19, приводящее к высокой частоте развития осложнений [1]. Течение COVID-19 может сопровождаться не только обострением хронических сердечно-сосудистых заболеваний, но и, в ряде случаев, может стать причиной развития инфаркта миокарда (ИМ) [2]. В литературе приводятся данные о высоком риске развития острого коронарного синдрома (ОКС) у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, инфицированных COVID-19 [3]. При этом течение ОКС сопряжено с более неблагоприятными исходами. Результаты, полученные в рамках регистра ТАРГЕТ-ВИП [4], указывают на высокий уровень смертности среди перенесших COVID-19 (4,2%) в течение 12 мес. после выписки из стационара, при этом в 53% случаев летальный исход наступал в первые 90 дней. Полученные данные могут свидетельствовать о сохранении фонового воспалительного процесса, эндотелиальной, микрососудистой дисфункции и протромботической активации системы гемостаза в течение длительного времени после угасания симптомов острой фазы инфекции. В настоящее время данные о течении сердечно-сосудистых заболеваний в постковидном периоде существенно ограничены. Доказанная роль хронического воспаления в патогенезе острой сердечно-сосудистой патологии и его влияние на ближайший и отдаленный прогнозы позволяет сформировать гипотезу о том, что развитие ИМ у лиц, перенесших COVID-19, может быть сопряжено с более тяжелым клиническим течением и более худшими непосредственными и отдаленными исходами.

В связи с этим актуальными исследовательскими задачами являются изучение особенностей течения и госпитальных исходов у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST), перенесших COVID-19, по сравнению с ранее неинфицированными пациентами.

Материал и методы

В исследование включен 181 пациент, проходивший лечение в отделении реанимации для больных кардиологического профиля ГКБ им. В. П. Демихова г. Москвы с диагнозом ИМпST за период с июля 2020 по март 2021гг.

Критерии включения: диагноз ИМпST, подтвержденный клинически, лабораторно и инструментально; отсутствие клинических проявлений острых респираторных вирусных инфекций на момент поступления в стационар; возраст пациентов старше 18 лет; согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения: острое повреждение миокарда, развившееся вследствие проведения эндоваскулярного или хирургического вмешательств; гнойные и хронические воспалительные заболевания в анамнезе, признаки внебольничной пневмонии, вне зависимости от этиологии; наличие клинических или лабораторных данных, указывающих на острый период COVID-19 на момент поступления в стационар или выявившиеся в течение периода госпитализации.

Объем лечебных мероприятий соответствовал действующим стандартам оказания медицинской помощи и актуальным клиническим рекомендациям по ведению пациентов с ИМпST Минздрава России.

Факт перенесенного COVID-19 устанавливался на основании анамнестических данных и подтверждался выписными эпикризами, а также лабораторными и инструментальными исследованиями, верифицировавшими диагноз (положительный результат полимеразной цепной реакции и/или наличие антител класса IgG к SARS-CoV-2, а также наличие характерных изменений по данным компью-
терной томографии органов грудной клетки). Бессимптомные случаи COVID-19 определялись исходя из впервые выявленного повышения титра IgG к SARS-CoV-2 выше верхнего референсного значения, не сопровождающегося ранее клиническими проявлениями COVID-19 или острой респираторной инфекции. Диагноз ИМ выставлялся в соответствии с Четвёртым универсальным определением ИМ.

При поступлении у всех больных проводились подробный сбор анамнеза, физикальное обследование, общеклинические и биохимические исследования крови, в т.ч. анализ уровня С-реактивного белка (СРБ), количественная оценка концентрации тропонина I, показателей гемостаза; взятие мазков из рото- и носоглотки для диагностики тестом полимеразной цепной реакции COVID-19, определение титров IgM и IgG к SARS-CoV-2; регистрировалась электрокардиограмма в 12 отведениях, выполнялись эхокардиография и коронароангиография с последующим проведением чрескожных коронарных вмешательств по показаниям.

Определение титра IgM/IgG к SARS-CoV-2 проводилось полуколичественным методом на анализаторе CL 6000i (Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Cо.; Китай) с референсными значениями для IgM <2 Ед/мл и для IgG <10 Ед/мл.

Статистический анализ данных осуществлялся при помощи программного обеспечения Microsoft Excel (США), SPSS Statistics 26 (США). Для описания непрерывных данных с нормальным распределением использовалось среднее значение со стандартным отклонением (M±SD), в случае распределения, отличного от нормального, — медиана и интерквартильный размах (Me [Q25%; Q75%]). Нормальность распределения проверялась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Качественные показатели описаны в виде абсолютного значения и частоты выявления признака n (%). Достоверность различий между двумя независимыми группами определялись с помощью критерия U Манна-Уитни для количественных переменных и с помощью критерия χ² Пирсона или точного критерия Фишера для качественных переменных. Уровень статистической значимости определен на уровне р<0,05.

Источник финансирования не заявляется.

Результаты

Средний возраст пациентов составил 62,6±12,3 лет. Перенесенный COVID-19 верифицирован у 34,3% (n=62) больных. В подавляющем большинстве COVID-19 перенесен в бессимптомной или легкой формах — 71,0% (n=44). Медиана срока от начала клинических проявлений COVID-19 до развития ИМпST составила 60,00 [ 45,00; 83,00] дней. Данные по клиническому течению COVID-19 представлены в таблице 1.

На основании повышения титра антител IgG к SARS-CoV-2 пациенты распределялись на две группы. В основную группу вошли 62 серопозитивных пациента, перенесших COVID-19, в группу контроля — 119 серонегативных пациентов без COVID-19 в анамнезе. Характеристика пациентов в изучаемых группах представлена в таблице 2. Предшествующую стенокардию напряжения достоверно реже отмечали пациенты основной группы (р=0,0322), кроме того, доля пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), по сравнению с группой контроля была достоверно выше (p=0,0065).

По основным клиническим данным пациенты обеих групп сопоставимы (табл. 3).

Результаты инструментальных обследований приведены в таблице 4. По данным коронароангиографии у пациентов основной группы достоверно реже регистрировался антеградный кровоток TIMI 0-1 (p=0,0397). Объем поражения коронарных артерий и объем реваскуляризации в обеих группах были сопоставимы (p>0,05).

Пациенты основной группы демонстрировали более низкую концентрацию лейкоцитов, более высокие уровни СРБ и тропонина I, по сравнению с группой контроля (p<0,05). По остальным показателям клинического, биохимического анализов крови и коагулограммы (табл. 5) обе группы не различались (p>0,05).

В таблице 6 представлены данные о клиническом течении ИМпST на госпитальном этапе. Средняя длительность госпитализации пациентов составила 8 дней. Летальный исход зафиксирован у 7,7% (n=14) пациентов. По частоте развития значимых нарушений ритма и проведения сердца обе группы были между собой сопоставимы (р>0,05). У одного пациента основной группы отмечался рецидив ИМпST на 3 сут. в связи с острым тромбозом имплантированного стента, в дальнейшем состояние пациента оставалось стабильным. У 10,0% (n=18) пациентов проводилась искусственная вентиляция легких. Больные основной группы несколько чаще нуждались в вазопрессорной и инотропной поддержке (р=0,0526), однако по частоте летального исхода группы между собой были сопоставимы (р=0,6409).

В результате проведенного анализа основных клинических, лабораторных, инструментальных данных и госпитальных исходов среди пациентов основной группы, в зависимости от тяжести перенесенной инфекции (табл. 7), установлено, что перенесшие COVID-19 в тяжелой форме пациенты достоверно реже отмечали типичный ангинозный болевой синдром (60% (n=3)), по сравнению с перенесшими инфекцию в легкой (100% (n=23)) и бессимптомной формах (95,2% (n=25)) (p<0,05). Титр IgG к SARS-CoV-2 оказался достоверно выше среди пациентов с более тяжелым течением. У больных, перенесших COVID-19 бессимптомно, медиана титра IgG составила 60,89 [ 22,89; 116,30] Ед/л, у больных с легким течением — 127,70 [ 39,00; 171,25] Ед/л, со среднетяжелым течением — 146,90 [110,23; 205,50] Ед/л и с тяжелым течением — 253,30 [191,00; 340,72] Ед/л (p=0,0355). По остальным изученным показателям пациенты статистически значимо между собой не различались (p<0,05). Риск летального исхода у пациентов, перенесших COVID-19 в легкой форме, составил отношение рисков (ОР) 0,18 (95% доверительный интервал (ДИ) 0,01-3,61), для больных со среднетяжелым течением ОР 0,81 (95% ДИ 0,08-8,05) и с тяжелым течением ОР 2,10 (95% ДИ 0,23-18,83).

Обсуждение

Длительно сохраняющиеся последствия COVID-19 являются актуальной проблемой для врачей различных специальностей и системы здравоохранения в целом. В нашем исследовании средний срок от появления симптомов COVID-19 до развития ИМпST составил 60 дней, что укладывается в интервал от 4 до 12 нед. и соответствует периоду симптоматического COVID-19 [5]. Установлено, что вне зависимости от тяжести перенесенной инфекции сроки до развития ИМпST у пациентов сопоставимы, а медиана не превышает 77 дней. Особое внимание обращает на себя то, что 71% всех пациентов перенесли COVID-19 в легкой или бессимптомной формах, при этом примерно половину всех случаев составили пациенты с бессимптомным течением. Эти данные могут указывать на то, что вне зависимости от тяжести перенесенной инфекции реконвалесценты потенциально могут быть подвержены более высокому риску развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО).

Основным ограничением проведенного нами исследования является относительно небольшой объем выборки, однако несмотря на это изученная когорта больных по своим характеристикам продемонстрировала высокую сопоставимость с данными, представленными в других крупных регистрах, таких как Московский регистр ОКС [6], Люберецкое исследование смертности-1 и 3 (ЛИС-1 и 3) [7], Российский независимый регистр ОКС-3 (РЕКОРД-3) [8], International Registry of Acute Coronary Syndromes in Patients With COVID-19 (COVID-ACS) [9], данными British Cardiovascular Intervention Society (BCIS)/Myocardial Ischaemia National Audit Project (MINAP) [10].

Несмотря на то, что доля пациентов с предшествующей стенокардией напряжения в нашем исследовании оказалась сопоставимой с регистрами, пациенты с ИМпST, перенесшие COVID-19, отмечали предшествующую стенокардию достоверно реже. Доля пациентов, ранее переносивших ИМ, по данным Московского регистра ОКС достигала 42,4% пациентов, что значительно выше показателей, полученных в нашем исследовании и изученных регистрах.

У пациентов основной группы регистрировался более высокий индекс массы тела по сравнению с контрольной группой. Пациенты с избыточной массой тела имеют существенно больший риск гипофибринолиза, что на фоне изменений в системе гемостаза, сопровождающих COVID-19, может в значительной степени повышать вероятность тромботических осложнений. Повышение склонности к тромбообразованию среди больных ИМпST, перенесших COVID-19, также подтверждается высокой частотой ранее перенесенного ОНМК, по сравнению с пациентами контрольной группы. Склонность к относительной тромбофилии, наличие антифосфолипидного синдрома являются общепринятыми предикторами тромботических событий, в частности атеротромбоза коронарных артерий с развитием ИМпST, особенно среди пациентов с COVID-19 [11]. Эта гипотеза находит подтверждение в работе Макацария А. Д. и др. (2020) — пациенты с исходными нарушениями в системе гемостаза в анамнезе обладают наиболее высоким риском развития тромбозов среди всех пациентов с COVID-19 [12]. Однако среди пациентов, перенесших COVID-19 бессимптомно и в более тяжелых формах, достоверных различий по данным показателям выявлено не было. Полученные результаты могут косвенно указывать на однородность характеристик пациентов внутри группы ранее инфицированных, у которых течение постковидного периода осложнилось развитием ИМпST. Однако достоверность данной гипотезы предстоит выяснить в ходе будущих исследований с достаточным объемом выборки, который позволит наиболее полно сформировать "портрет" пациента группы риска.

По сравнению с ранее опубликованными данными, тяжесть поражения коронарного русла по шкале SYNTAX в изучаемой нами когорте пациентов была существенно выше. В исследовании Montero-Cabezas JM, et al. (2022) [13] продемонстрировано, что у пациентов с COVID-19 средний показатель SYNTAX составил 13 баллов, а многососудистое поражение коронарного русла отмечалось у 46% пациентов.

У перенесших COVID-19 достоверно чаще выявлялся кровоток TIMI 2-3, что может ассоциироваться с несколько большей распространенностью ИМ без обструкции коронарных артерий. Данный тип ИМ наблюдается примерно у половины пациентов с ИМпST в остром периоде инфекции COVID-19 [14]. Кроме того, в метаанализе Wang Y, et al. (2022) продемонстрировали, что ИМ без обструкции коронарных артерий достоверно чаще выявлялся в группе пациентов с COVID-19 (отношение шансов 9,57 (2,14-42,83), р=0,003) [15].

По данным лабораторных исследований уровень СРБ у пациентов, перенесших COVID-19, оказался существенно выше, что может быть обусловлено сохраняющимся воспалением в постковидном периоде. Среди пациентов, перенесших COVID-19, прослеживалась корреляции величины СРБ с тяжестью течения COVID-19, однако статистическая значимость различий достигнута не была (p=0,0831). Результаты обследования пациентов в постковидном периоде указывают на сохраняющееся повышение концентрации острофазных белков в течение длительного периода времени после исчезновения симптомов острой фазы COVID-19 [16]. Четверть пациентов после перенесенного COVID-19 в 19% случаев имеют признаки подострого миокардита, остаточные воспалительные изменения почек (4%), печени (12%), поджелудочной железы (15%) [17].

Более высокий уровень тропонина I среди реконвалесцентов может быть обусловлен не только объемом ишемизированного миокарда, но и являться следствием продолжающегося ковидного стрессорного миокардита. Подобные различия подтверждаются данными, представленными в регистрах COVID-ACS и BCIS/MINAP.

Госпитальная летальность и частота развития осложнений в нашем исследовании были сопоставимы между пациентами обеих групп с данными регистров. Тяжесть перенесенной ранее COVID-19 достоверно не увеличивала риск наступления летального исхода на госпитальном этапе. В метаанализе Wang Y, et al. (2022) [15] летальность в группе пациентов с ИМпST и сопутствующим COVID-19 была существенно выше, что могло быть обусловлено не только сопутствующим острым COVID-19, но и более старшим возрастом пациентов, по сравнению с возрастом больных, включенных в наше исследование.

Заключение

В результате проведенного анализа установлено, что среди пациентов с ИМпST, перенесших COVID-19, достоверно чаще встречались больные, переносившие ранее ОНМК, по сравнению с группой больных без COVID-19. Реконвалесценты COVID-19 имели более высокие значения показателей СРБ и тропонина I, по сравнению с не болевшими. По клиническому течению, частоте развития осложнений и госпитальной летальности пациенты, переносившие ранее COVID-19, были сопоставимы с пациентами без COVID-19. Сроки развития ИМпST после COVID-19, соответствующие продолжающемуся симптоматическому COVID-19, указывают на высокий риск развития ССО в данном периоде. Исследовательский интерес представляют дальнейшее наблюдение за пациентами в постинфарктном периоде, проведение анализа выживаемости и частоты развития ССО в отдаленном периоде.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.