Динамика региональных показателей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и когнитивные нарушения в России 2019-2021 годах

По мере увеличения продолжительности жизни все чаще встречаются сочетания сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) с когнитивными нарушениями (КН) и деменцией. КН могут быть осложнением ССЗ, развиваться одновременно или раньше ССЗ. Сочетание ССЗ и КН требует особых подходов к тактике ведения пациентов, у таких пациентов имеются не только множественные клинические, но и социальные проблемы. Наличие сочетанной патологии тесно связано с более высокими затратами на оказание медицинской помощи и уровнями смертности. Однако роль и вклад сочетанной патологии при оценке смертности не учитывается, т.к. учет и анализ причин смерти осуществляется на основании первоначальной причины смерти (ППС) [1]. На указанную ППС оказывает влияние множество факторов, включая то, что в разных странах имеют место разные подходы к определению ППС и организации кодирования причин смерти. Анализ смертности на основе Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра (МКБ-10) и Краткой номенклатуры причин смерти Росстата (КНПСР), основанной на МКБ (но не являющейся аналогом МКБ-10), не являются оптимальными для понимания вклада причин в структуру смертности. Но других данных о статистике смертности населения нет.

Учитывая сказанное и доступную для исследования информацию, цель сформулирована следующим образом: провести анализ смертности от ССЗ и заболеваний, ассоциированных с КН, в регионах Российской Федерации (РФ) в 2019-2021гг.

Материал и методы

Данные для исследования получены по запросу ФГБУ "НМИЦ терапии и профилактической медицины" Минздрава России (НМИЦ ТПМ) из Росстата за 2019-2021гг о среднегодовой численности населения и числе умерших в однолетних возрастных группах в соответствии с КНПСР. Расчёты проведены для 82 регионов Российской Федерации (за исключением тех автономных округов, которые входят в состав соответствующих субъектов РФ). В целях данного исследования сформированы 11 групп (с учетом того, что в КНПСР часть кодов МКБ-10 объединены в одну строку КНПСР) (табл. 1).

Расчеты выполнялись с использованием разработанной в НМИЦ ТПМ программы для ЭВМ "Расчёт и анализ показателей смертности и потерянных лет жизни в результате преждевременной смертности в субъектах РФ" (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ от 30.09.2016 № 201666114). Для расчетов стандартизованных коэффициентов смертности (СКС) использован Европейский стандарт (European Standard Population). Для каждой "причины" и группы причин определены среднерегиональное значение СКС, стандартное отклонение. Сравнение среднерегиональных значений СКС проведено с помощью программы SPSS 26.0 (однофакторный дисперсионный анализ с поправкой Бонферрони на множественные сравнения). Для описания результатов исследования использованы абсолютные числа (n) и относительные значения (%), среднее значение и стандартное отклонение.

Результаты

Среднерегиональные значения СКС (СРСКС) от всех причин на 100 тыс. населения в 2019-2021гг составляли 985,64±143,16; 1150,66±150,88 и 1299,36±171,74, соответственно. В таблице 2 представлены СРСКС 9 групп и отдельных причин смерти в соответствии с КНПСР с 2019 по 2021гг. Суммарно СКС от ССЗ и КН ежегодно увеличивался, но их доля в СКС от всех причин сократилась почти на 10%. Однако только в 30 регионах отмечен рост СКС от года к году и в 2021г по сравнению с 2019г. В других регионах отмечена разнонаправленная от года к году динамика. В таблице 2 хорошо видно, насколько отличались региональные минимальные и максимальные величины СКС и их доли в структуре смертности. По сумме причин значения минимального СКС и максимального отличались в 3 (2019г) — 4 раза (2020 и 2021гг), но по отдельным группам величина различий достигала сотен раз (например, по четвертой группе). По некоторым группам в отдельные годы в некоторых регионах не было зарегистрировано ни одной смерти (группа № 7 — Архангельская и Магаданская области).

Доля кардиологических причин (группы № 1-4) от всех причин за последние 3 года уменьшалась и составила 30,5±5,8% в 2019г, 29,1±5,7% в 2020г и 25,95±5,56% в 2021г (р<0,0001 между 2019 и 2021гг и р=0,001 между 2020 и 2021гг). В то же время отмечен рост СРСКС от кардиологических причин. Так, в 2019г СРСКС составил 301,02±77,67 на 100 тыс. населения, в 2020г — 336,15±84,5 и 338,73±91,4 на 100 тыс. населения в 2021г. Прирост СРСКС от кардиальных причин составил 35,13±13,22 на 100 тыс. населения (р=0,025) в 2020г по сравнению с 2019г. В 2021г по сравнению с 2020г прирост составил 2,58±13,74 (р=0,9), а между 2021 и 2019гг — 37,71±13,24 (р=0,015). Однако прирост СКС от всех кардиальных причин из года в год (в 2020г по сравнению с 2019г и в 2021г по сравнению с 2020г) зарегистрирован в 38 регионах, а в четырех регионах отмечено снижение СКС от кардиальных причин в 2020г по сравнению с 2019г и 2021г по сравнению в 2020г. В пяти регионах отмечено снижение в 2020г по сравнению с 2019г и повышение в 2021г по сравнению с 2020г. В 35 регионах отмечено увеличение СКС в 2020г по сравнению с 2019г и снижение в 2021г по сравнению с 2020г.

Наибольший СРСКС и наибольшая доля смертей приходится на группу 1, а именно хронические заболевания, преимущественно связанные с атеросклерозом. СРСКС статистически значимо увеличивались в 2020г по сравнению с 2019г (р=0,042) и в 2021г по сравнению с 2020г (р=0,02). Однако в регионах не было единой динамики. Прирост СКС из года в год (в 2020г по сравнению с 2019г и в 2021г по сравнению с 2020г) зарегистрирован только в половине (41) регионов. В трёх регионах отмечено снижение СКС от этой группы кардиальных причин в 2020г по сравнению с 2019г и 2021г по сравнению в 2020г, в остальных отмечена разнонаправленная динамика. Из причин данной группы ежегодный прирост СРСКС отмечался от трех наименований по КНПСР: прочие формы хронической ишемической болезни сердца (ХИБС) (ПФХИБС), ХИБС неуточненная и атеросклеротическая болезнь сердца. Но статистически значимые различия в СРСКС с учетом поправки Бонферрони выявлены только от прочих форм ХИБС (2019-2021гг, р=0,044 и 2019-2020гг, р=0,042). В строку ПФХИБС по КНПСР входят перенесенный в прошлом инфаркт миокарда (ИМ), постинфарктная аневризма, ишемическая кардиомиопатия (КМП) и другие формы ХИБС (I25.8), и доля этих причин составляет в структуре первой группы причин <40% (33,64±8,17 в 2019г и 35,79±21,95 в 2021г).

Доля причин второй группы в среднем в 3 раза меньше доли причин первой группы. СРСКС с 2019 по 2021гг значимо не изменились (табл. 2). Отмечается небольшой рост СРСКС от острого ИМ (23,59±11,01 в 2019г и 25,73±11,38 в 2021г) и снижение СКС от повторного ИМ (7,19±5,38 и 4,99±4,25, соответственно). Прирост СКС из года в год (в 2020г по сравнению с 2019г и в 2021г по сравнению с 2020г) зарегистрирован в 23 регионах. В 18 регионах отмечено ежегодное снижение, в остальных — разнонаправленная динамика. Статистически значимые различия в СРСКС с учетом поправки Бонферрони выявлены только от повторного ИМ (2019 и 2021гг, р=0,048 и 2020 и 2021гг, р=0,023). В 2020г по сравнению с 2019г в 42 регионах отмечалось ежегодное снижение СКС от повторного ИМ, а в 2021г по сравнению с 2020г — в 67 регионах. Обращает внимание, что СРСКС от других форм острой ишемической болезни сердца (ИБС) (учитывается одной строкой КНПСР) в среднем за 3 года составил 19,93±26,7 на 100 тыс. населения.

СРСКС от причин третьей группы (и их доля) в 2019г были меньше, чем от причин второй группы, однако в 2021г СРСКС от причин третьей группы стали превышать СКС от причин второй группы. СРСКС в 2020г по сравнению с 2019г увеличились более выраженно, чем в 2021г по сравнению с 2020г, но тем не менее различия статистически не значимы (р=0,9 при сравнении 2020г и 2019г, р=1,0 — 2021г и 2020г). Прирост СКС из года в год зарегистрирован в 35 регионах, в 10 — ежегодное снижение СКС, а в остальных 37 — разнонаправленная динамика. В данной группе причин ежегодный прирост СРСКС отмечался от двух причин по КНПСР: КМП неуточненная и прочие болезни сердца (одна строка в КНПСР), но различия не были статистически значимы. СРСКС за 3 года от прочих болезней сердца составил 28,76±16,49 на 100 тыс. населения, что превышает аналогичный показатель по острому ИМ (24,72±11,1), а СРСКС от алкогольной КМП (13,12±12,6 — среднее за 3 года) и КМП неуточненной (6,36±7,46) превышают СКС от повторного ИМ (6,38±5,32). По величине и доле СКС в структуре смертности имеются значительные региональные различия.

Среднерегиональные доли причин четвертой группы и девятой группы сопоставимы (1-1,5%), однако доля артериальной гипертензии в Чеченской Республике и Чукотском автономном округе превышала 6%. СРСКС как четвертой, так и девятой групп в 2021г несколько выше, чем в 2020 и 2019гг, так же, как в 2020г выше, чем в 2019г, но различия статистически не значимы. Прирост СКС от артериальной гипертензии из года в год зарегистрирован в 18 регионах, в 15 — ежегодное снижение СКС, а в остальных 49 — разнонаправленная динамика.

Несмотря на тенденцию к росту СКС, среднерегиональные доли СКС в структуре смертности от всех причин в 2021г уменьшились по сравнению с 2019г от причин первой (р=0,043), второй (р=0,029), третьей (р=0,041), пятой (р=0,0001), восьмой (р=0,003) и девятой группы (р=0,031).

Доля болезни Альцгеймера (БА) от всех причин за рассматриваемый трехлетний период сократилась с 0,12±0,15% в 2019г до 0,10±0,13% в 2020г и 0,08±0,13% в 2021г. Доля болезни Паркинсона (БП) от всех причин за аналогичный период возросла с 0,16±0,17% в 2019г до 0,17±0,23% в 2020г, однако в 2021г уменьшилась до 0,15±0,25%.

В 43 регионах отмечен рост СКС от БА в 2020г относительно 2019г, причем в Псковской области рост с нулевого показателя до 0,1, в Республике Адыгея — до 0,2, аналогично в 2021г относительно 2020г в Забайкальском крае (увеличение с 0 до 0,48, при этом в 2019г СКС в данном регионе отмечался на уровне 2021г — 0,58). В трех регионах наблюдались нулевые показатели в 2019-2021гг (Еврейская автономная область, Камчатская, Магаданская области). В Республике Калмыкии в 2019 и 2020гг динамики не отмечено, и показатель оставался на уровне 2,49. В 2020г в сравнении с 2021г увеличение показателя наблюдалось в 18 регионах. В Республиках Ингушетия и Тыва показатель в 2020г снизился до нуля с 1,03 и 1,69, соответственно, и сохранялся без динамики в 2021г.

Прирост СКС от БП в 2019г относительно 2020г зафиксирован в 41 регионе. Чукотский автономный округ — единственный регион, где СКС от БП оставался на нулевом значении весь период 2019-2021гг. Республика Ингушетия характеризуется ростом СКС в 2021г до 0,76 при сохранении нулевого показателя в 2019-2020гг.

Пять регионов из года в год входят в "лидеры" по значению СКС от БП (табл. 3).

Случаи смерти от психических расстройств (ПР) в результате злоупотребления другими психоактивными веществами зафиксированы в 2021г в двух регионах, в 2019г и 2020г — в пяти, при этом в Челябинской области — на протяжении всего рассматриваемого трехлетнего периода (в 2019г СКС составил 0,03, в 2020г и 2021г — 0,01). В Московской области СКС от ПР в результате злоупотребления другими психоактивными веществами в 2020г и 2021г сохранялся на уровне 0,01 (в 2019г — смертей не зарегистрировано). Также в число пяти регионов, где отмечены случаи смерти, вошли Алтайский край (СКС в 2019г — 0,26, в 2020г — 0,20), Вологодская и Воронежская области (в 2019г — 0,07 и 0,04, соответственно), Москва (в 2019г — 0,03), Амурская и Тамбовская области (в 2020г — 0,11 и 0,10, соответственно).

На протяжении рассматриваемого трехлетнего периода наблюдается динамика распространенности смертности и роста СКС от ПР в результате злоупотребления наркотиками. В 2019г смерти от указанной причины зарегистрированы в 14 регионах, в 2020г — в 17, в 2021г — в 22. Максимальное значение СКС из года в год фиксируется в г. Москве, при этом обращает на себя внимание, что показатель 2021г (16,59) в сравнении с 2020г (5,05) выше более чем в 3 раза, а относительно 2019г (0,62) — почти в 27 раз. Данный регион лидирует с отрывом, особенно в 2020-2021гг — так, СКС в Липецкой области, которая занимает в 2019г и 2020г второе место, составляет 0,14 и 0,24, соответственно, в 2021г — третье место со значением СКС 0,31 (второе место — Республика Коми 0,35). Минимальные СКС в 2019г — в Ростовской области (0,02), в 2020г — в Краснодарском крае (0,01), в Нижегородской области (0,02).

Случаи смерти от "других психических и поведенческих расстройств" зафиксированы как в 2019г, так и 2020г, 2021г в 19 регионах. Минимальный СКС в 2019-2021гг сохраняется на уровне 0,02-0,03, максимальный — колеблется от 0,85 в 2019г (Мурманская область) и 0,73 в 2020г (Республика Адыгея) до 0,42 в 2019г (Забайкальский край).

В группе 7 от "других психозов" не зарегистрировано смертей в 2019-2021гг в 9 регионах.

В таблице 4 приводится СКС от "других психозов" в регионах, где на протяжении трёхлетнего периода наблюдаются максимальные значения. Следует отметить, что в Кировской области в 2020г и 2021г отмечается рост показателя более чем в 2 раза. В остальных, указанных в таблице 4 регионах, в 2021г тенденция к снижению относительно предшествующего двухлетнего периода.

Обсуждение

Существующий порядок учета смертей по ППС не позволяет однозначно выделить случаи смерти, связанные только с кардиальной патологией, только с КН и случаи смерти, связанные с комбинированной патологией. Кроме того, выявленная значительная межрегиональная вариабельность СКС от причин, связанных с ССЗ и КН, свидетельствует о большой значимости такого фактора, как разные подходы к определению ППС. Так, несмотря на клинические рекомендации о необходимости использовать универсальные критерии диагностики ИМ, нет уверенности в том, что при заполнении медицинского свидетельства о смерти используют именно эти критерии. Так, по данным Timonin S, et al. разные подходы к определению ППС приводят к тому, что ИМ зарегистрирован в качестве ППС в РФ в 12%, а в Норвегии — в 63% смертей из группы ИБС [2]. Выявленное в нашем исследовании значительное снижение СРСКС от повторного ИМ, при значительно меньших колебаниях СКС от острого ИМ, вероятно, связанно именно с расхождением экспертных мнений в вопросе, какие именно случаи следует учитывать как повторный ИМ¹.

То же самое можно сказать и по отношению смерти на фоне ХИБС (группа 1). Именно эти причины доминируют в структуре смертности все 3 года. В мире не существует критериев установления атеросклероза или атеросклеротической сердечно-сосудистой болезни в качестве ППС, но именно такие коды и термины используются в МКБ при заполнении медицинского свидетельства о смерти. Особого внимания требуют заболевания и состояния, составляющие третью группу причин — их вклад в кардиальную смертность и СРСКС превысил вклад и величину СКС от острых форм ИБС. Так, в 2021г в 44 регионах СКС от причин третьей группы были выше СКС от причин второй группы, а в 6 регионах в 2021г СКС от алкогольной КМП превысил СКС от ИМ. В настоящее время причинам, входящим в третью группу (табл. 1), не уделяется достаточно внимания, поскольку практически все меры направлены на профилактику и лечение атеросклеротических ССЗ.

В последние несколько лет неоднократно обсуждались проблемы корректного статистического учета причин смерти от отдельных причин и групп заболеваний [3-5]. Однако до настоящего времени это не оказало значимого влияния на ситуацию с определением ППС и кодированием причин смерти. Результаты нашего и других исследований свидетельствуют, что пандемия COVID-19 только усугубила существующие проблемы. До сих пор нет четкого понимания того, отражает ли увеличение смертности от ряда ССЗ и других заболеваний истинное увеличение смертности от этих причин, или такие изменения связаны с проблемами в определении ППС при заболевании COVID-19 на фоне имеющейся хронической патологии [3][6][7].

Выявленная в нашем исследовании разнонаправленная региональная динамика показателей смертности от отдельных причин (ССЗ и КН) с нашей точки зрения указывает именно на проблемы с выделением и кодированием одного заболевания в качестве единственной причины смерти при наличии комплекса жизнеугрожающих заболеваний и состояний. Это особенно актуально при сочетании ССЗ с КН. БА и другие формы деменции входят в десятку основных причин смерти во всем мире, занимая 3-е место, как в Америке, так и в Европе в 2019г^{2, 3}. При этом исследователи отмечают значительные расхождения в смертности от БА, а также цереброваскулярной болезни и сосудистой деменции между РФ и Европейским регионом, США. Значительные региональные различия, в свою очередь, требуют проведения специальных исследований для уточнения и обоснования причин различий в распространенности смертности от ПР и иных причин смерти у лиц, страдающих ПР [8].

Заключение

При разработке и реализации программ, направленных на снижение смертности, важно учитывать полученные результаты. Выявленные значительные региональные различия в величине и динамике СКС от ССЗ и заболеваний, ассоциированных с КН, свидетельствуют о проблемах определения ППС и требуют применения унифицированных критериев и подходов к определению основной причины смерти и учета нескольких заболеваний при смерти на фоне мультиморбидной патологии.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.