Клинический случай фибрилляции предсердий у пациентки с раком легкого

Онкологические заболевания остаются одной из наиболее распространенных причин смертности в мире, уступая первенство только заболеваниям сердечно-сосудистой системы¹. Однако применение новых химиои таргетных препаратов позволило значительно улучшить прогноз данной группы пациентов [1]. При этом увеличение продолжительности жизни онкологических больных характеризуется возрастанием частоты кардиотоксических осложнений полихимиотерапии (ПХТ) рака [2].

Кардиотоксичность у онкологических пациентов может проявляться в виде нарушений сердечного ритма, в т.ч. фибрилляции предсердий (ФП), что представляет собой дополнительный прогностически неблагоприятный фактор [3]. В литературе описаны разные виды аритмий, возникающие у онкологических пациентов: так Asteggiano R, et al. [4] предложили классификацию, в которой выделены 3 группы причин (табл. 1).

Клинический случай

Анамнез заболевания. Пациентка П., 64 лет, в декабре 2020г после контакта с больным COVID-19 отметила повышение температуры до субфебрильных цифр. Была выполнена компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, обнаружена опухоль нижней доли правого легкого с ателектазом нижней доли. 1 марта 2021г проведена позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ: подтверждено наличие объемного образования правого легкого в конгломерате с бронхопульмональными лимфоузлами. 4 марта 2021г при выполнении бронхоскопии обнаружен инфильтративный процесс слизистой правого главного бронха, взята биопсия. По данным патологоанатомического и иммуногистохимического исследований выявлен плоскоклеточный умеренно дифференцированный рак легкого (G2, сT4N1M0, код по ICD-O — 8071/3, по МКБ-10 — С34.3).

26 марта 2021г пациентка поступила в химиотерапевтическое отделение ГБУЗ "ГКБ № 40 ДЗМ". 28 марта впервые отмечен пароксизм ФП. Больная переведена в реанимационное отделение, где была выполнена медикаментозная кардиоверсия (амиодарон 450 мг внутривенно, капельно), восстановлен синусовый ритм. 30 марта 2021г проведен первый курс ПХТ по схеме: паклитаксел 280 мг внутривенно капельно и карбоплатин 425 мг внутривенно капельно, который осложнился развитием повторного пароксизма ФП. Консультирована кардиологом, рекомендовано проведение пульсурежающей терапии бета-адреноблокаторами и дальнейшее лечение сартанами в сочетании тиазидоподобными диуретиками в условиях терапевтического отделения.

Анамнез жизни. Длительное время страдает артериальной гипертензией, адаптирована к артериальному давлению (АД) 130/70 мм рт.ст. В 2019г выявлен сахарный диабет (СД) 2 типа (уровень гликемии 6-7 ммоль/л), первичный гипотиреоз (содержание тиреотропного гормона 2,28 мкМЕ/мл). Постоянно принимает ряд лекарственных препаратов (табл. 2).

Жалобы: на общую слабость, учащенное сердцебиение, одышку с затрудненным вдохом при минимальной физической нагрузке, усиливающуюся в горизонтальном положении.

При осмотре. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Частота дыхательных движений 19 в мин, насыщение кислородом (SpO2) 94% на атмосферном воздухе. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ослабление дыхания в нижних отделах правого легкого. АД 130/80 мм рт.ст., частота желудочковых сокращений 102 в мин.

Согласно европейским [5][6] и отечественным [7] клиническим рекомендациям, артериальная гипертензия является одним из ведущих ассоциированных клинических состояний, опосредованно связанных с развитием ФП. Предварительный (этапный) клинический диагноз при поступлении:

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск сердечно-сосудистых осложнений 4.

Осложнения основного и коморбидного заболеваний: пароксизмальная форма ФП. Шкала CHA₂DS₂-VASc — 4 балла, высокий риск развития тромбоэмболических осложнений (ТЭО). Шкала HAS-BLED — 1 балл, низкий риск развития кровотечений. Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ЛЖ), III функционального класса по NYHA, недостаточность кровообращения IIB.

Сопутствующие заболевания: Центральный рак нижней доли правого легкого (плоскоклеточный умеренно дифференцированный рак (G2, код по ICD-O — 8071/3, по МКБ-10 — С34.3)) с ателектазом нижней доли, метастазы в лимфоузлы корня, сT4N1M0, 1 курс ПХТ от 30.03.21г. Первичный гипотиреоз.

Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) (табл. 3): дилатация левого предсердия (ЛП). Концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ. В левом предсердии визуализируется тромб неоднородной эхогенности 2,6×1,3 см, плотно прилежащий к свободному краю предсердия, в месте входа легочных вен.

КТ органов грудной клетки с внутривенным болюсным контрастированием: КТ-картина центрального образования правого легкого с коллабированием нижней доли соответствовала инвазии опухоли в сосуды нижней доли правого легкого и ЛП (рис. 1).

12-ти канальное суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) (рис. 2): основной ритм — ФП, среднесуточная частота сердечных сокращений (ЧСС) 143 уд./мин, зарегистрировано 9 эпизодов депрессии сегментов ST в отведениях II, III, aVF, V₅-V₆, мах до 2,1 мм, общей продолжительностью 25 мин, преимущественно в ночные часы.

Дифференциальный диагноз. В клинических рекомендациях Российского кардиологического общества [7] отмечается, что дисфункция щитовидной железы может вносить вклад в развитие ФП. Однако содержание тиреотропного гормона в плазме крови оказалось в пределах референтных значений.

Учитывая данные анамнеза и инструментальных исследований, был изменен клинический диагноз:

Основное заболевание: Центральный рак нижней доли правого легкого (плоскоклеточный умеренно дифференцированный рак (G2, код по ICD-O — 8071/3, по МКБ-10 — С34.3) с ателектазом нижней доли, метастазы в лимфоузлы корня, сT4N1M0, 1 курс ПХТ от 30.03.21г.

Осложнения основного и коморбидных заболеваний: пароксизмальная форма ФП. Шкала CHA2DS2VASc — 4 балла, высокий риск развития ТЭО. Шкала HAS-BLED — 1 балл, низкий риск развития кровотечений. Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса ЛЖ, III функционального класса по NYHA, недостаточность кровообращения IIB.

Сопутствующие заболевания: Хроническая ишемия головного мозга.

Медицинские вмешательства

К терапии, получаемой пациенткой, был добавлен β-адреноблокатор метопролола сукцинат в дозировке 50 мг 2 раза/сут.; для профилактики ТЭО назначен пероральный антикоагулянт ривароксабан в дозировке 20 мг 1 раз/сут.

Перед проведением 2 курса ПХТ было проведено повторное 12-канальное суточное мониторирование ЭКГ: основной ритм — синусовый, среднесуточная ЧСС 68 уд./мин. Пациентка отмечала существенное улучшение самочувствия, отсутствие жалоб на учащенное сердцебиение, уменьшение одышки.

Через несколько дней после завершения 2 курса ПХТ у пациентки развился повторный пароксизм ФП. Была проведена коррекция медикаментозной терапии: метопролола сукцинат 100 мг 2 раза/сут. Однако при проведении последующих курсов химиотерапевтического лечения в срок от нескольких часов до нескольких суток после завершения введения химиопрепаратов возникали повторные пароксизмы ФП.

При 12-канальном суточном мониторировании ЭКГ после проведения 4 курса ПХТ (рис. 3): основной ритм синусовый. Среднесуточная ЧСС 87 уд./мин. Зафиксировано 6 эпизодов ФП, средняя частота желудочковых сокращений 125 уд./мин, общей длительностью 116 мин, также отмечен 1 эпизод депрессии сегмента ST в отведениях II, III, aVF, V₁-V₄ общей продолжительностью 6 мин.

Всего было проведено 5 курсов ПХТ, завершившихся в июле 2021г, после чего пациентка была направлена под наблюдение районного онколога для продолжения лечения. 26 августа 2021г пациентка была госпитализирована в ГБУЗ "ГКБ № 51 ДЗМ" по поводу очередного пароксизма ФП.

В день поступления выполнено ЭхоКГ исследование (табл. 3): значительное расширение полости ЛП, небольшое — полости правого предсердия, нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ, ЭхоКГ признаки тромбоза в области верхушки ЛЖ 10×12 мм, значительная систолическая дисфункция миокарда ЛЖ, признаки легочной гипертензии (систолическое давление в легочной артерии 43 мм рт.ст.), небольшое количество жидкости в полости перикарда.

По данным лабораторных исследований отмечается повышение содержания тропонина I в динамике от 2,51 до 53 нг/мл. 27 августа пациентка скончалась, при патологоанатомическом вскрытии признаков инвазии опухоли в ЛП обнаружено не было.

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: Центральный рак нижней доли правого легкого (плоскоклеточный умеренно дифференцированный рак, G2, код по ICD-O — 8071/3, по МКБ-10 — С34.3) с ателектазом и инвазией опухоли в сосуды нижней доли. Метастазы рака в лимфатические узлы корня правого легкого; IIВ стадия (pT2bpN1pM0). 5 курсов ПХТ в 2021г.

Сочетанное заболевание: Крупноочаговый (постинфарктный) кардиосклероз (код по МКБ-10 — I25.8) задней стенки ЛЖ (1,5×1,1×1 см). Организованный пристеночный тромб на эндокарде ЛЖ в области постинфарктного рубца. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (3 степень, IV стадия, стеноз 50-75%).

Фоновое заболевание: СД 2 типа (глюкоза крови — 8,52-11,11 мМоль/л): атрофия и липоматоз поджелудочной железы. Диабетическая макрои микроангиопатия: атеросклероз аорты (3 степень, IV стадия) и ее ветвей (3 степень, IV стадия, стеноз 5075%). Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. Выраженный нефросклероз (масса обеих почек — 250 г, хроническая болезнь почек 3а (клинически). Почечная артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ (масса сердца — 380 г, толщина ЛЖ — 1,6 см, правого — 0,2 см). Дилатация полости ЛП. Пароксизмальная форма ФП (клинически).

Осложнения основного и коморбидных заболеваний: Двусторонняя полисегментарная бронхопневмония. Острая легочно-сердечная недостаточность. Хроническое общее венозное полнокровие: мускатная печень, цианотическая индурация селезенки. Двусторонний гидроторакс (справа — 150 мл; слева — 350 мл). Отек легких и головного мозга.

Сопутствующие заболевания: Хроническая ишемия головного мозга.

Обсуждение

Предполагалось, что ФП возникла в результате инвазии опухоли в миокард ЛП. Однако результаты секционного исследования не подтвердили эту гипотезу. Развитию ФП у пациентки способствовало ремоделирование миокарда ЛП со значительным его увеличением, что подтверждается данными ЭхоКГ.

Химиотерапевтические препараты, использовавшиеся для лечения пациентки, характеризуются частым развитием кардиотоксичности, в т.ч. в виде аритмий, наиболее часто встречающейся из которых является ФП [2]. Можно предположить, что кардиотоксическое воздействие ПХТ выступало в роли триггера, провоцировавшего развитие эпизодов аритмичного сердцебиения. Аналогичные случаи возникновения пароксизмов ФП в процессе химиотерапии паклитакселом и карбоплатином описаны в литературе как при раке легких [8], так и при опухолях иной локализации [9].

Проводимая антиаритмическая терапия не привела к стойкому восстановлению синусового ритма. Тем не менее субъективное состояние пациентки улучшилось, что позволило провести ПХТ и замедлить прогрессирование заболевания.

При госпитализации пациентки в ГБУЗ "ГКБ № 51 ДЗМ" по данным ЭхоКГ обнаружены клинико-инструментальные признаки декомпенсации сердца, повидимому, токсического генеза. Увеличение уровня содержания маркеров повреждения миокарда (тропонин I) также подтверждало это предположение.

Заключение

Представленный клинический случай иллюстрирует затруднения, возникающие у онкологов и кардиологов при определении генеза и лечении сложных нарушений ритма у онкологических больных.

Информированное согласие. От пациентки получено письменное добровольное информированное согласие на публикацию результатов обследования и лечения (дата подписания 01.04.2021).

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.