Эффективность основанных на майндфулнес методов психотерапии, релаксации и редукции стресса при артериальной гипертензии и прегипертензивных состояниях: систематический обзор

Артериальная гипертензия (АГ) является как самостоятельным фактором, приводящим к снижению качества жизни и кардиоваскулярной смертности, так и фактором риска (ФР) развития других патологий, в т.ч. ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности. Именно борьба с АГ позволяет значительно снизить вероятность развития множества фатальных сердечно-сосудистых событий [1][2].

Хорошо известно, что психосоциальные ФР имеют большое значение в этиопатогенезе сердечно-сосудистой патологии, в частности, АГ. Это обусловлено наличием сложных, двусторонних взаимосвязей центральной нервной и сердечно-сосудистой системы. Психосоциальный стресс вызывает как прямую активацию симпатической нервной системы, что является одной из нейрогуморальных подоплёк АГ, так и поведенческие изменения, в частности, изменения стереотипов питания и сна, что также способствует развитию кардиоваскулярной патологии [3].

Психосоциальные и поведенческие ФР многосторонне связаны с факторами биологической природы и в ещё здоровом, и в больном организме. Различные ФР по-разному воздействуют на организм, двигающийся по сердечно сосудистому континууму, хорошей моделью чему служит концепция иерархии ФР [4]. Как повышенный уровень стресса, так и большинство психических расстройств ассоциированы с повышенной сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью; и наоборот, течение сердечно-сосудистой патологии может осложняться ментальными патологиями. Фундаментальные и клинические проблемы этой двусторонней взаимосвязи находятся в фокусе особой отрасли знания — психокардиологии [5].

Психокардиологические интервенции включают медикаментозную коррекцию психопатологических состояний (в частности, применение антидепрессантов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) и психотерапевтические методы, направленные в т.ч. на снижение уровня стресса [2]. При этом стоит отметить, что психофармакологические методы лечения зачастую повышают сердечнососудистые риски и поэтому не всегда применимы к психически больным с кардиоваскулярной коморбидностью. Нефармакологические методы снижения стресса лишены этого недостатка.

К способам снижения стресса и релаксации относятся когнитивно-поведенческая терапия, медитативные практики, йога, прогрессивная мышечная релаксация, биообратная связь [5][6]. Одним из способов снижения уровня стресса является медитация майндфулнес. Сущность майндфулнес заключается в выработке способности к безоценочному восприятию телесных ощущений, мыслей и эмоций, сохраняя при этом открытость, любопытство и принятие [7]. При этом концентрация внимания возможна как на конкретном объекте или цели, так и на ощущениях текущего момента времени [8].

Примером клинически ориентированной майндфулнес-практики является mindfulness-based stress reduction (MBSR). MBSR представляет собой стандартизированную формализованную интервенцию, в классическом виде разработанную Джоном КабатЗинном и включающую 8-нед. программу еженедельных (а в последние 2 нед. — ежедневных) двухчасовых групповых упражнений: медитации сидя и при ходьбе, концентрацию внимания на ощущениях тела и осознанные движения, практики концентрации внимания на дыхании. Возможны и модификации программы, в т.ч. с более короткими сессиями, меньшей продолжительностью курса. Следует также отметить, что несмотря на культуральные истоки концепции в буддистских и йогических практиках, майндфулнес свободна от религиозных элементов и ориентирована в первую очередь на психофизиологические стороны практики [7, 9].

Эффективность майндфулнес при АГ опосредуется через снижение стресса. Выше приводились данные о кардиоваскулярных эффектах психосоциального стресса; майндфулнес позволяет развить навыки психологической саморегуляции и адаптивного поведения, что и приводит к редукции стресса [10]. В частности, майндфулнес позволяет повысить метакогнитивные способности, т.е. осознание собственных чувств и переживаний, что позволяет снизить эмоциональную реактивность, а также повышает способность к выработке копинг-стратегий, что также повышает толерантность к стрессу [6].

Теме эффективности майндфулнес при кардиоваскулярной патологии посвящено значительное количество как эмпирических исследований, так и обзоров. Метаанализы свидетельствуют о заметном улучшении психологического здоровья и понижении систолического артериального давления (АД) у лиц, страдающих сердечно-сосудистой патологией и практикующих майндфулнес [6]. Показано, что майндфулнес-практики способны существенно понижать как систолическое, так и диастолическое АД [8], и могут быть использованы в комплексном лечении больных с АГ [11][12]. Ещё один систематический обзор показывает, что методы снижения уровня стресса, основанные на майндфулнес, могут быть эффективны при гипертензии, особенно благоприятно влияя на диастолическое АД [13]. В ряде процитированных выше обзоров также установлено благоприятное влияние майндфулнес на качество жизни больных с сердечно-сосудистой патологией, что может быть опосредовано благоприятным влиянием как на физическое, так и на психосоциальное здоровье, т.е. на ключевые компоненты качества жизни [14]. При этом в большинстве существующих на данный момент систематических обзоров не учитываются данные последних клинических исследований кардиоваскулярных эффектов майндфулнес; недостаточно внимания уделяется и поиску русскоязычных исследований. Данные пробелы мы постарались закрыть в настоящем исследовании.

Цель: собрать и проанализировать имеющиеся на данный момент клинические исследования по вопросу эффективности нефармакологических методов снижения стресса, а именно практики майндфулнес (mindfulness-based stress reduction, MBSR) для снижения АД у лиц с нормальным АД, высоким нормальным АД и с АГ.

Материал и методы

Систематический обзор подготовлен в соответствии с алгоритмом PRISMA¹ с незначительными модификациями. Поисковый алгоритм включал статьи на русском и  английском языках, индексированные в  базах данных Pubmed/MEDLINE и  Cochrahe Library. В  исследование включались работы, посвященные влиянию майндфулнес-интервенций на уровень АД у  лиц возрастом ≥18 лет с  установленным диагнозом АГ, с  нормальным АД (120-129/80 84  мм рт.ст.) и  высоким нормальным офисным АД (130-139/85-89  мм рт.ст.). Выбор порогового уровня АД в  120/80  мм рт.ст. обусловлен во многом тем, что при первичном анализе литературы установлено, что именно этот уровень используется многими исследователями в  качестве порога высокого нормального АД и/или прегипертензии. Из обзора исключались исследования, посвящённые вторичным и  симптоматическим системным гипертензиям (например, гипертензии при заболеваниях почек). В  качестве результатов во включенных исследованиях оценивался уровень АД после интервенции. Рассматривались только статьи, для которых доступен полный текст. Расширенный поиск был выполнен по запросам, <mindfulness AND hypertension>, <meditation AND hypertension>, <stress eduction AND hypertension>, запросы были сделаны в  период с  18.07.2022 по 05.08.2022. Все найденные записи в  приведённых базах подверглись скринингу по заголовку и аннотации, были отобраны потенциально подходящие исследования для включения в полнотекстовый анализ. Тексты включённых исследований оценивались двумя авторами, основные данные экстрагировались в специальную форму, при возникновении разногласий относительно включения отдельных исследований решение принималось коллегиально.

Результаты

Всего было идентифицировано и включено в исследование 4785 публикаций в указанных базах данных, из них после многоступенчатого отбора, включающего скрининг статей, 6 исследований [15-20] включено в качественный синтез систематического обзора (см. блок-схему алгоритма поиска на рис. 1). Характеристики включённых исследований приведены в таблице (табл. 1). Интерпретация результатов исследований, в соответствии с алгоритмом PRISMA, велась по схеме PICO (P — пациенты, I — интервенции, C — сравнения, O — исходы) [21].

Исследования проводились в четырёх странах (США, Канада, Испания, Иран), их результаты были опубликованы в 2012-2021гг. По дизайну все исследования относились к рандомизированным, ослепление проводилось в 3 случаях, в 2 случаях нет данных об ослеплении. В одном из исследований участвовали только женщины; в остальных пяти гендерный состав был сбалансированным. Диапазон возрастных ограничений включения колебался в пределах 18-75 лет, в одном исследовании не было ограничений по возрасту. В трёх исследованиях охватывалась популяция среднего возраста (30-55/60 лет).

Критерии уровня АД, необходимого для включения в исследование, как и методы его измерения, отличались. Отчасти это связано с различными взглядами кардиологических ассоциаций, в т.ч. Европейского общества кардиологов и Американской ассоциации сердца, на необходимый для установления диагноза АГ уровень АД. После предварительного исследования было установлено, что для большинства исследований приемлем нижний порог давления в 120/80 мм рт.ст. В одном из исследований приём антигипертензивной терапии прямо исключал участие в исследовании; в другом — приём стандартной терапии был критерием включения. В трёх исследованиях исключались участники, которые имеют опыт стресс-редуцирующих интервенций, включая майндфулнес, йогу и психотерапию. В 2 исследованиях исключались пациенты с тяжёлой патологией почек, в 2 — с установленным диагнозом психических заболеваний. Общий размер выборок составлял от 30 до 87 человек, с примерно равными размерами группы интервенции и контроля.

Все интервенции, применявшиеся к пациентам в рассмотренных исследованиях, представляли собой вариации майндфулнес. Чаще всего (в 5 работах из 6) применялась классическая 8-нед. программа по Кабат-Зинну; в одной работе применялась укороченная 6-нед. версия программы. Групповые занятия с тренером проводились во всех случаях 1 раз в нед. В одном случае занятия майндфулнес сочетались с йогой.

Контрольные группы в 1 исследовании занимались прогрессивной мышечной релаксацией (ещё одним методом нефармакологической коррекции АГ), в двух случаях велась просветительская профилактическая работа, в остальных 3 случаях к контрольной группе никаких мероприятий, кроме измерения АД, не применялось.

В 5 из 6 исследований было установлено наличие достоверного снижения АД под воздействием майндфулнес, в 1 исследовании результаты оказались статистически незначимыми; при этом в 1 исследовании было показано, что эффект майндфулнес достоверно неотличим от эффекта прогрессивной мышечной релаксации.

Заключение

На основании проведённого качественного синтеза результатов клинических исследований мы можем заключить, что имеющиеся на данный момент доказательства свидетельствуют о возможном позитивном влиянии практик майндфулнес на уровень как систолического, так и диастолического АД у лиц с нормальным АД, высоким нормальным АД и АГ. При этом требуются дальнейшие исследования с более крупными выборками и измерением большего числа первичных и вторичных конечных точек. На данный момент можно установить, что майндфулнес может применяться в комплексной терапии АГ наряду с другими нефармакологическими методами.

В числе ограничений нашего исследования можно отметить недостаток анализа материала, опубликованного на ряде распространённых языков, такие как китайский, испанский и португальский, а также невозможность включения в систематический обзор результатов ряда исследований, которые были доложены на конференциях и опубликованы в виде тезисов.

Перспективным направлением исследований, на наш взгляд, будет психофизиологическая объективизация исследований практик майндфулнес, что позволит точнее дозировать интервенции и повысить качество исследований влияния майндфулнес как на АД и сердечно-сосудистую систему в целом, так и на психическое здоровье пациентов.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.