Кожные проявления вторичной дислипидемии: клинический случай

1. Введение

Дислипидемии — нарушения липидного обмена с изменением уровней холестерина (ХС) и/или триглицеридов (ТГ). К внешним признакам нарушений липидного обмена относятся липоидная дуга роговицы и кожные проявления — очаговые отложения ХС и/или ТГ (ксантелазмы, ксантомы) [1, 2]. Различают несколько видов ксантом: плоские, туберозные (бугорчатые), сухожильные и эруптивные (узелковые). Описаны редко встречающиеся формы — ювенильная ксантогранулёма и ксантоматоз слизистых оболочек [3]. Различные варианты ксантом нередко сочетаются между собой и с ксантелазмами век и могут сопровождать как первичные, так и вторичные нарушения липидного обмена. Наиболее атерогенные формы дислипидемий чаще всего проявляются ксантелазмами, сухожильными и туберозными ксантомами; в случае формирования их в возрасте до 45 лет следует исключить семейную гиперхолестеринемию [4].

2. Клинический случай

2.1. Информация о пациенте

Пациентка Г., 27 лет обратилась к дерматовенерологу в связи с появлением мелких красных пятен на передней поверхности бедер, которые в течение месяца распространились на поверхности спины, ягодиц, живота и плеч. На фоне самостоятельно назначенного пациенткой курса местной терапии элементы увеличивались по размеру, стали возвышенными над поверхностью кожи, увеличилась площадь их распространенности (рис. 1). По рекомендации дерматовенеролога была направлена на консультацию к врачу-липидологу.

Анамнез: хронические заболевания отрицает. Амбулаторный прием лекарственных препаратов и биологически активных добавок отрицает. Венерические заболевания отрицает. Эпидемиологический анамнез не отягощен. Наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ) не отягощена; у матери сахарный диабет (СД) 2 типа с 47 лет, у отца СД 2 типа с 45-46 лет, у бабушки со стороны матери СД в пожилом возрасте. Вредные привычки отрицает. Работает, профессиональные вредности отрицает.

2.2. Результаты физикального осмотра

Состояние удовлетворительное. Рост — 167 см, вес — 57 кг, индекс массы тела — 20,4 кг/м2. Кожные покровы физиологической окраски. На кожных покровах туловища, шеи, пояса верхних конечностей, пояса нижних конечностей определяются множественные узелки желто-оранжевого цвета. Узелки возвышаются над поверхностью кожи, при пальпации плотной консистенции, спаяны с кожей, безболезненные (рис. 1). Ксантелазмы не обнаружены, липоидной дуги роговицы, туберозных, сухожильных ксантом нет.

2.3. Предварительный диагноз

Дислипидемия 3 типа по Фредриксону. Вторичная дислипидемия?

2.4. Временная шкала

2.5. Диагностическая оценка

Результаты лабораторного обследования пациентки Г. представлены в таблице 1. Обращает внимание гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия с сохранным уровнем ХС липопротеидов низкой плотности (ЛНП). Для расчета ХС ЛНП применяется формула Фридвальда: ХС ЛНП = общий ХС – (ХС липопротеидов высокой плотности – ТГ/2,2). Однако при концентрации ТГ >4,5 ммоль/л расчетный метод не применяется [4], а метод прямого определения ХС ЛНП также имеет ряд ограничений (возможность систематической ошибки и неточность при использовании у пациентов с дислипидемиями, особенно при наличии высокого уровня ТГ) [5]. Таким образом, уровень ХС ЛНП 0,4 ммоль/л можно считать неточным, т.к. сыворотка крови пациентки была богата ТГ.

Электрокардиограмма — синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 91 уд./мин, нормальное положение электрической оси сердца.

Ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий: изменений не выявлено.

Заключение эхокардиографии: размеры полостей сердца в пределах нормы. Незначительная митральная, трехстворчатая, легочная регургитации.

Ультразвуковое исследование печени, почек, надпочечников, щитовидной железы — патологии не выявлено.

Цветное дуплексное сканирование брюшного отдела аорты и артерий почек — гемодинамически значимых препятствий кровотоку в устьях основных ветвей брюшного отдела аорты и признаков артериолонефросклероза не выявлено. Незначительное снижение индексов периферического сопротивления в дуговых артериях правой почки и интерлобулярных артериях левой почки.

2.6. Клинический диагноз

Сахарный диабет, впервые выявленный. Вторичная дислипидемия. Ксантоматоз кожи.

2.7. Дифференциальная диагностика

В данном клиническом случае проводилась дифференциальная диагностика между первичной и вторичной формой дислипидемии. В пользу первичной формы — высокие цифры общего ХС и ТГ, ксантоматоз кожи. О возможной вторичной дислипидемии свидетельствуют дебют кожных проявлений в возрасте 27 лет, отсутствие отягощенной наследственности по ССЗ, высокие уровни глюкозы крови, гликированного гемоглобина.

2.8. Медицинские вмешательства

В связи с выраженной гипергликемией пациентка была госпитализирована в эндокринологическое отделение, откуда после подбора терапии выписана с диагнозом: "Сахарный диабет 1 типа, впервые выявленный. Целевой гликированный гемоглобин 6,5%. Вторичная дислипидемия. Ксантоматоз кожи". Рекомендации при выписке: диета с исключением простых углеводов, умеренные и интенсивные аэробные физические нагрузки, ограничение животного белка до 1,0 г/сут., ограничение поваренной соли до 3 г/сут., комбинированная инсулинотерапия под контролем гликемии.

Коррекция дислипидемии проводилась согласно действующим клиническим рекомендациям [4, 5]. Сердечно-сосудистый риск (ССР) пациентки Г. трактован как умеренный с целевым значением ХС ЛНП <2,6 ммоль/л. К лечению добавлены питавастатин 1 мг (от приема аторвастатина или розувастатина пациентка категорически отказалась), фенофибрат 145 мг 1 раз/сут.

2.9. Динамика и исходы

Через месяц от начала комплексной терапии (модификация образа жизни, коррекция уровня глюкозы крови, комбинированная липидснижающая терапия) наблюдалась не только положительная динамика лабораторных показателей (табл. 1), но и уменьшение количества эруптивных ксантом — на коже груди, живота и спины они исчезли, остались менее яркие единичные элементы на коже предплечий (рис. 1).

3. Обсуждение

Важная роль в диагностике причин и прогностической значимости дислипидемий принадлежит уровню ТГ. Высокий уровень ТГ является фактором риска развития ССЗ. В соответствии с Консенсусом Европейского общества атеросклероза, уровень ТГ >10 ммоль/л определяется как тяжелая гипертриглицеридемия [5], а в соответствии с Консенсусом Американской коллегии кардиологов при выявлении уровня ТГ >11,2 ммоль/л выставляется крайне тяжелая степень [6].

В настоящей статье мы привели клиническое наблюдение за пациенткой с эруптивным ксантоматозом кожи и вторичной дислипидемией с гипертриглицеридемией, обусловленной СД 1 типа. У пациентки не выявлено факторов высокого или очень высокого ССР: молодой возраст, продолжительность СД <10 лет без поражения органов-мишеней и факторов риска, а также отсутствие атеросклеротических изменений. Поводом для обращения за медицинской помощью послужило появление на коже эруптивных ксантом — одного из внешних проявлений дислипидемии. Коррекция липидного профиля в случае вторичных дислипидемий во многом зависит от степени компенсации основного заболевания, в данном случае — СД.

Рекомендации пациенту с дислипидемией должны носить характер комплексного воздействия. Расширение физической активности (регулярные аэробные физические нагрузки) позволит улучшить углеводный и липидный обмен. Коррекция диеты должна быть направлена на уменьшение общей калорийности пищи, употребления жиров и углеводов с высоким гликемическим индексом, ограничение употребление спиртных напитков. В случаях тяжелой гиперхиломикронемии рекомендуется снизить потребление жиров в общем объеме пищи до 10-15% с ограничением насыщенных, ненасыщенных и комбинированных жиров.

Следует помнить, что гипертриглицеридемия является причиной ~10% всех случаев панкреатита, а панкреатит может развиться у пациента даже при уровне ТГ 5-10 ммоль/л [5], поэтому строгое соблюдение диеты должно сочетаться с медикаментозной терапией, направленной на снижение риска его развития (фибраты, n-3 жирные кислоты, ломитапид, плазмаферез) [5]. В связи с этим пациентке даже с умеренным ССР была рекомендована комбинированная липидснижающая терапия, что в комплексе с диетой и инсулинотерапией ожидаемо привело к улучшению показателей липидного профиля, а также обратному развитию эруптивного ксантоматоза.

4. Заключение

Эруптивный ксантоматоз кожи в клинической практике встречается нечасто и требует особой настороженности врачей различных специальностей — дерматовенеролога, хирурга, эндокринолога, косметолога, терапевта, кардиолога. Своевременное выявление нарушений липидного обмена, которые могут быть высокоатерогенными, позволит рекомендовать пациенту не только рациональные меры профилактики развития и прогрессирования атеросклероза, но и диагностировать причины вторичных дислипидемий.

5. Прогноз для пациента

Пациентка из данного клинического случая имеет благоприятный прогноз при условии соблюдений рекомендаций врача липидного центра и эндокринолога.

Информированное согласие. От пациентки получено письменного добровольное информированное согласие на публикацию описания клинического случая (дата подписания 24.02.2022).

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.