Клиническая эффективность персонализированной программы физических тренировок в реабилитации пациентов с фибрилляцией предсердий после операции радиочастотной аблации

Фибрилляция предсердий (ФП) — самая встречающаяся аритмия (примерно у 3% взрослого населения), распространенность которой увеличивается с возрастом и/или при сопутствующих заболеваниях [1]. Современное медикаментозное лечение ФП не всегда дает положительные результаты в удержании ритма сердца. После получения доказательств значимости фокусной высокочастотной электрической активности в муфтах легочных вен (ЛВ) в инициации ФП открылись новые возможности для устранения триггерного механизма аритмии посредством радиочастотного воздействия переменным электрическим током высокой частоты — катетерной радиочастотной аблации (РЧА) или введения сжиженного холодного агента в криобаллоне — криобаллонной аблации [2].

Несмотря на доказанную эффективность интервенций, проблема рецидива ФП остается: в течение года — у 25-50% пациентов (чаще у 47-74% пациентов при структурных поражениях сердца) и при трехлетнем наблюдении — у 56% больных [3][4]. Методики катетерной аблации подразумевают воздействие на большой объем ткани левого предсердия (ЛП), что сопряжено с заметным механическим повреждением миокарда (в т.ч. здорового): повышение уровня тропонина I встречается у 68-93% больных [5]. После катетерной аблации патологические процессы, протекающие при ФП (асептическое воспаление, оксидативный стресс, гиперактивность ренин-ангиотензин альдостероновой системы (РААС), апоптоз, фиброз, дисбаланс функций вегетативной нервной системы), нередко сохраняются [6, 7]. Это может поддерживать и даже усугублять электрическую и структурную перестройку ЛП, увеличивая вероятность возврата ФП.

ФП — мультифакторное заболевание, сочетающееся с разными кардиоваскулярными факторами риска, отрицательно влияющими на удержание синусового ритма через структурное и электрическое моделирование предсердий [1]. Поэтому их модификацию следует рассматривать в качестве актуальной стратегии первичной профилактики ФП и её рецидивов [8].

Многие проблемы пациентов с ФП можно решать через мультидисциплинарные программы кардиореабилитации (КР). Такие программы нуждаются в активной разработке, особенно, физический аспект КР. Сложность составления программ физической реабилитации при ФП связана с методологическими проблемами. Так, доказана J(U)-образная зависимость между уровнем физической активности (ФА) и риском развития ФП, в т.ч. у практически здоровых больных с “изолированной” ФП [9][10]. Число рандомизированных клинических исследований, оценивающих эффекты КР при ФП, ограничено. До настоящего времени не сформировано консолидированного мнения об оптимальных дозах и формах физических тренировок (ФТ) при ФП, не изучена их эффективность и безопасность.

Цель исследования — изучить клиническую эффективность и безопасность разработанной программы физической реабилитации на основе физических упражнений разной энергетической стоимости и дозированной ходьбы у пациентов с пароксизмальной формой ФП после первичной катетерной РЧА устьев ЛВ.

Материал и методы

В рандомизированное клиническое исследование включались пациенты (n=48) с пароксизмальной формой ФП, которым выполнялось плановая изоляция ЛВ методом РЧА. Критерии включения: мужчины в возрасте от 30 до 70 лет, наличие артериальной гипертонии 1 или 2 степени, плановая РЧА устьев ЛВ в связи с пароксизмальной формой ФП, подписание письменного информированного согласия до
включения в исследование. Критерии исключения: уровень артериального давления (АД) ≥180/110 мм рт.ст.; наличие пороков сердца; первые 6 мес. после инсульта, инфаркта миокарда; стенокардия напряжения IV функционального класса; тяжелые сопутствующие заболевания; риск по шкалам CHA2DS2-VASc и HAS-BLED >3 баллов; осложнения после процедуры РЧА; фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) <40%; индекс массы тела (ИМТ) ≥40 кг/м2; общеизвестные противопоказания для физической реабилитации. Исследование выполнялось в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации, протокол его был одобрен Этическим комитетом. Исследование зарегистрировано в международной базе клинических исследований https://clinicaltrials.gov/ (NCT04511520).

После включения в исследования пациенты были рандомизированы (с использованием метода конвертов) в две группы: I группа контроля “К” (n=24), получавшая стандартную терапию; II группа “ФТ” (n=24) — участвующая в программе физической реабилитации и получавшая стандартную терапию. Продолжительность программы ФТ — 6 мес., общая продолжительность наблюдения в исследовании — 12 мес. В исследовании было 5 визитов: визит 0 — до РЧА, визит 1 — первый день после РЧА, рандомизация; визит 2 — через 1 мес., визит 3 — через 3 мес., визит 4 — через 6 мес., окончание курса ФТ; визит 5 — через 12 мес. (наблюдение от 6-го до 12-го мес. с целью оценки последействия ФТ).

Все пациенты в исследовании после операции РЧА принимали антикоагулянты (минимум 3 мес.) и антиаритмические препараты в течение первых 3-х мес. В дальнейшем при отсутствии частых и/или значимых (с выраженной симптоматикой) пароксизмов ФП антиаритмические препараты отменялись.

Методы вмешательства:

• беседа о факторах развития ФП, необходимости постоянного приема лекарственных препаратов, соблюдении принципов здорового питания и профилактики гиподинамии;
• выполнение РЧА изоляцией устьев ЛВ по классической методике с венозным доступом по методике Сельдингера и доступом в ЛП — транссептальной пункцией с применением внутрисердечного эхокардиографического датчика “AcuNav” (Siemens). Антральная изоляция устьев ЛВ выполнялась катетером с открытым ирригационным контуром при параметрах аблации: 44⁰ С, 35 Вт, скорость орошения 17 мл/мин, продолжительность аппликации в каждой точке 40 с. Группы пациентов не различались по параметрам РЧА (продолжительности и мощности радиочастотного воздействия, величине сопротивления в ходе аблации).

Программа физической реабилитации состояла из 2-х этапов: I этап — стационарная КР и II этап — амбулаторная КР, переходящая в  самостоятельные упражнения в домашних условиях. Выделялось 3 периода ФТ: подготовительный (3 занятия до выписки из стационара и до 25 занятий после выписки из стационара); основной (до 40 занятий) и поддерживающий (неограниченное количество занятий).

Принципы ФТ: раннее начало (на следующий день после РЧА), постепенное увеличение объёма и  интенсивности ФТ, персонализированный подход к  подбору физических упражнений в  составе комплекса лечебной физической культуры (ЛФК) с расчетом энерготрат каждого упражнения, которые суммировались при составлении базового комплекса ЛФК для конкретного пациента с  учетом его энерготрат, и  функциональный класс, определяемый по результатам нагрузочных тестов.

Программа ФТ включала: методику “лечение положением”; упражнения для глаз (2 комплекса); дыхательную гимнастику с  глубоким диафрагмальным дыханием и  воздействием на моторно-висцеральные рефлексы сегментов спинного мозга на уровне C3-C4 и  Т1-Т8, иннервирующих сердце (3 комплекса); комплексы ЛФК с  расчетом энерготрат каждого упражнения (6 комплексов упражнений); комбинированные статико-динамические упражнения (2 комплекса); степ-тренировку и  дозированную ходьбу (Патент на изобретение № 2700675 от 18.09.2019). Продолжительность одной ФТ — 45 мин.

Методы исследования: сбор анамнеза, физикальный осмотр; регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в  12 стандартных отведениях (аппарат фирмы “Shiller”, Германия); суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (ХМ-ЭКГ) на трехканальном аппарате фирмы “Astrocard” (Медитек, Россия) с  регистрацией пароксизмов ФП длительностью >30 сек; эхокардиография (ЭхоКГ) по стандартной методике на аппарате фирмы “Agilent” (США); тест с  6-минутной ходьбой (ТШХ), выполняемый в раннем послеоперационном периоде РЧА, и велоэргометрическая нагрузочная (ВЭМ) проба на аппарате фирмы “General Electric” (США) с началом выполнения через 1 мес. после РЧА.

Биохимическое обследование с определением уровней — липидов (ммоль/л): общего холестерина (ХС), триглицеридов и  ХС липопротеидов высокой плотности (ЛВП; аппарат “Cobas 501” фирмы “Roche”, Швейцария) с вычислением ХС липопротеидов низкой плотности (ЛНП) по формуле Friedwald WT, et al. (1972);  — фибриногена (г/л) на коагулографе ACL (“Instrumentation Laboratory”, Италия);  — высокочувствительного С-реактивного белка (вчСРБ, мг/л) высокочувствительным методом иммунонефелометрии (автоанализатор “Behring Nеphelometer Analyser”, Германия);  — N-концевого промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP, пг/ мл) методом электрохемилюминесцентного иммуноанализа (аппарат “Cobas 501” фирмы “Roche”, Швейцария); остеопонтина (нг/мл) и  трансформирующего фактора роста (ТФР-β1, нг/мл) на микропланшетном фотометре “Tecansunrise” (Австрия), коммерческие наборы для иммунофлюоресцентного анализа фирмы “Life Technologies-Novex”; альдостерона (пг/мл) методом радиоиммунологического анализа; ангиотензина II (АТII) (пг/мл) иммуноферментным методом наборами “Human Angiotensin II ELISA Kit” (фирма “Assay Pro LLC”, США) с  определением абсорбции на спектрофотометре при длине волны 450 нм и последующим определением концентрации АТII по калибровочной кривой.

Диагностическое тестирование:  — опросник повседневной ФА (ОДА23+), разработанный в  ФГБУ “НМИЦ ТПМ” Минздрава России (Патент на изобретение № 2485895 от 27.06.2013): итоговая сумма <62 баллов  — низкий уровень ФА, 62-84 балла  — средний уровень ФА и  >84 баллов  — высокий уровень ФА [11];  — дневник пациента для контроля нарушений ритма сердца, способа их купирования, учета выполнения ФТ дома и оценки нежелательных явлений.

Статистический анализ проводился с  помощью пакета прикладных статистических программ SAS (StatisticalAnalysisSystem, США) версия 6.12 — с применением параметрических и  непараметрических алгоритмов вариационной статистики, учитывающих тип и шкалу измерений каждого изучаемого показателя. Для бинарных показателей достоверность (Р) различий частоты выявления некоторого фактора в двух сравниваемых группах система SAS оценивала по t-критерию Стьюдента с  использованием арксинус-преобразования Фишера. Значимость внутригрупповой динамики (“дельты”) количественных показателей к  последующим срокам регистрации вычислялась в соответствии с параметрическим t-критерием Стьюдента для парных измерений и  с  помощью непараметрического знаково-рангового критерия Вилкоксона. Различия, при которых р<0,05, считались статистически значимыми.

Результаты

Пациенты двух групп исходно достоверно не различались по основным клинико-функциональным характеристикам (табл.  1). Варфарин получали в группе “К” 33,3% и в группе “ФТ” — 25%, остальные принимали прямые пероральные антикоагулянты. Большинство пациентов в течение первых 3 мес. принимали соталол (группа “К” — 20,8% и группа “ФТ” — 25,0%) и бета-адреноблокаторы (33,3% и 41,7%, соответственно). К 6-му и 12-му мес. антиаритмические препараты принимали в группе “К” — 13,1% и 8,7%, соответственно, и в группе “ФТ” — 8,3% (р<0,05 к группе “К”) и 4,2% (р<0,05 к группе “К”), соответственно.

Динамика параметров физической работоспособности. Различий в показателях физической работоспособности (ФРС) исходно по данным ТШХ между
пациентами двух групп обнаружено не было (табл. 2).

По данным ТШХ у тренировавшихся пациентов отмечалось достоверное удлинение пройденной дистанции через 3 мес. (на 5,4%, р<0,01) и 6 мес. (на 9,2%, р<0,01), рост расчетного показателя потребления О2 (на 4,5%, р<0,001 и на 6,6%, р<0,001, соответственно), метаболических единиц (на 2,6%, р<0,05 и на 7,7%, р<0,001) и энерготрат в мин (на 6,1%, р<0,05 и на 10,2%, р<0,01) (табл. 2). На фоне ФТ снизилась частота сердечных сокращений (ЧСС) как в покое (перед ТШХ), так и после теста: к 3-му мес. на 4,3% (р<0,05) и 5,7% (р<0,05), соответственно, к 6-му мес. — на 4,7% (р<0,05) и 5,1% (р<0,05). В группе “К” показатели ФРС при ТШХ не изменялись (табл. 2).

К 1-му мес. после РЧА пациенты, включенные в исследование, имели среднюю толерантность к физической нагрузке по данным ВЭМ-пробы (табл. 3). Через 6 мес. длительность и мощность выполняемой нагрузки в группе “ФТ” увеличились на 18,6% (р<0,001) и на 24,8% (р<0,01), соответственно, как и общий объем выполненной физической работы (на 33,1%, р<0,05). В группе “К” эти параметры не изменялись.

После завершения курса ФТ (период с 7 мес. по 12 мес.) его позитивное последействие на показатели ФРС сохранялось: показатели длительности и мощности нагрузки по данным ВЭМ-пробы превышали исходные значения на 8,8% (р<0,05) и на 20,9% (р<0,05), соответственно (табл. 3).

Динамика показателей ЭхоКГ. Пациенты обеих групп имели сохраненную фракцию выброса ЛЖ, хотя в группе “ФТ” она была несколько выше, чем в группе “К” как исходно (на 6,5%, р<0,05), так и через 12 мес. (на 10,1%, р<0,05) (табл. 4). Параметры ЭхоКГ оставались стабильными и в период ФТ, и их прекращения (вплоть до 12 мес.). Напротив, в группе “К” через 6 мес. произошло небольшое, но достоверное (р<0,05 для всех параметров) увеличение размера ЛП и конечно-диастолического размера ЛЖ, сохраняемое до 12 мес. наблюдения (табл. 4). В результате к 12-му мес. у ранее тренировавшихся пациентов при сравнении с группой “К” достоверно меньшими были значения медиально-латерального размера ЛП, конечно-систолического размера ЛЖ, верхне-нижнего размера правого предсердия и передне-заднего размера правого желудочка в диастолу.

Динамика атеротромбогенных факторов риска и маркеров воспаления, кардиальной дисфункции и фиброза. В исследовании все пациенты страдали артериальной гипертонией, но она была в стадии компенсации (табл. 1). В группе “К” через 6 и 12 мес. средние уровни офисного АД и ИМТ не изменились. Напротив, в группе “ФТ” через 6 мес. произошло достоверное снижение систолического АД (на 2,1%, р<0,05) и ИМТ (на 2,8%, р<0,05). В то же время после прекращения регулярных ФТ уровни этих параметров вернулись к первоначальным значениям.

Исходный уровень ежедневной ФА (по данным опросника ОДА23+) у пациентов двух групп соответствовал среднему значению (табл. 1). Однако в группе “К” уже к 3-му мес. он снижался (на 3,9%, р<0,05), тогда как в группе “ФТ” повышался и к 3-му мес. (на 8,9%, p=0,024), и к 6-му мес. (на 23,8%, p=0,001). После прекращения участия пациентов в программе ФТ произошел возврат (к 12-му мес.) уровня ФА к исходной величине.

Липидный спектр крови исходно был сопоставим в обеих группах пациентов и его нарушения характеризовались как гиперхолестеринемия (табл. 5). Под влиянием регулярных шестимесячных ФТ уровни общего ХС и ХС ЛНП снижались (на 11,2%, р<0,001 и на 18,8%, р<0,001, соответственно) при повышении концентрации ХС ЛВП (на 20,6%, р<0,05). Прекращение участия пациентов в программе ФТ привело к нивелированию позитивных изменений в липидном спектре крови (уровни липидов и липопротеидов крови вернулись к исходной величине). В группе “К” уровни липидов не изменялись. 

Исходно у пациентов обеих групп концентрация фибриногена была повышена. После РЧА к 6-му мес. она достоверно снижалась и в группе “ФТ” (на 11,1%, p<0,05) и в группе “К” (на 11,4%, р<0,01) с нивелированием эффекта к 12-му мес. наблюдения.

У пациентов с ФП исходно регистрировался повышенный уровень вчСРБ (маркер воспаления превышал 3,0 мг/л) (табл. 5). Метаанализ Yo C-H, et al. (2014) продемонстрировал, что концентрация вчСРБ в отрезной точке 3 мг/л является предиктором рецидива ФП в раннем периоде РЧА, а 1,9 мг/л — отдаленном сроке РЧА [12]. Через 6 мес. на фоне ФТ уровень вчСРБ благоприятно снижался (на 22,9%, р<0,05) в отличие от группы “К”. После прекращения регулярных ФТ содержание вчСРБ возросло до исходного значения, а в группе “К” даже достоверно увеличилось, превышая первоначальный уровень на 35,4% (р<0,05).

Уровни NT-proBNP (маркер кардиальной дисфункции) исходно были сопоставимы в группах (табл. 5). Через 6 мес. содержание NT-proBNP снижалось на фоне ФТ (на 28,2%, p<0,05), но не в группе “К”. К 12 мес. у переставших тренироваться пациентов этот параметр вернулся к исходному значению, а у пациентов группы “К” значимо увеличился (на 26,7%, р<0,05), превысив первоначальную концентрацию.

Содержание альдостерона к 6-му мес. снизилось только на фоне ФТ (на 41,5%, р<0,001) с сохранением этого эффекта до 12 мес. (на 35,2%, р<0,01) (табл. 5). В группе “К” через 6 и 12 мес. концентрация альдостерона не изменялась. Уровни АТII у пациентов с ФП, перенесших РЧА, определяли исходно и через 6 мес. (табл. 5). Снижение этого показателя произошло только после систематических ФТ (на 41,3, р<0,05) при отсутствии его динамики в группе “К”.

Важную роль в процессах структурного ремоделирования и развития фиброза в сердце играет повышенная выработка остепонтина и ТФР-β1. Уровень остеопонтина в крови оставался стабильным в течение 12 мес. наблюдения в двух группах. Напротив, концентрация ТФР-β1 через 6 мес. сопоставимо снижалась как в группе “ФТ” (на 26,9%, р<0,01), так и в группе “К” (на 23,6%, р<0,05).

Динамика клинического состояния. Клиническое течение ФП у пациентов после процедуры РЧА оценивалось разными методами: посредством дневника пациента, одномоментной регистрации ЭКГ и ХМ-ЭКГ. По данным дневника пациента симптомные рецидивы нарушений ритма сердца в группе “К” фиксировали через 1 мес. у 20,8% пациентов, 3 мес. — у 12,5%, 6 мес. — у 8,3% и 12 мес. — у 4,2%. В группе “ФТ” через 1 мес. после РЧА на симптомные рецидивы нарушений ритма сердца указывало 12,5% пациентов, через 3 и 6 мес. ни один из пациентов, а после прекращения ФТ (в период с 7 по 12 мес.) 8,3% пациентов.

По данным ХМ-ЭКГ исходно ЧСС максимальная и ЧСС средняя за сутки в группе “К” (через 3 дня после РЧА) были сопоставимы с таковыми в группе “ФТ” (табл. 6). В течение всего 12-мес. наблюдения ЧСС максимальная и ЧСС средняя не изменились в группе “К”, но достоверно снижалась на фоне систематических ФТ.

Исходно (через 3 дня после РЧА) количество наджелудочковых экстрасистол (НЖЭ) и эпизодов наджелудочковой тахиаритмии (НЖТ), регистрируемых по ХМ-ЭКГ, было сопоставимо в группах перенесших РЧА (табл. 6). Через 6 мес. систематических ФТ количество регистрируемых НЖЭ достоверно уменьшилось в 9,3 раза (р<0,001) с сохранением этого позитивного эффекта к 12 мес., тогда как в группе “К” оно достоверно не изменилось за весь период наблюдения.

Количество эпизодов НЖТ, включая рецидивы ФП, после РЧА достоверно уменьшилось (от исходного) как в группе “К” (к 6-му мес. в 2,6 раза, р<0,05, и к 12-му мес. в 5,6 раза, р<0,05), так и в группе “ФТ” уже к 3-му мес. (в 43,5 раза, р<0,01) с сохранением подобного позитивного эффекта до 12 мес. после вмешательства. Следует отметить, что число регистрируемых эпизодов НЖТ в период от 3 до 12 мес. на фоне систематических ФТ было достоверно меньше, чем в группе “К”.

Пароксизмы ФП через 3 дня после одной катетерной изоляции устьев ЛВ (по данным ХМ-ЭКГ) сохранялись у 54,2% пациентов из группы “К” и у 54,1% пациентов из группы “ФТ” (p>0,05 между группами). Эффективность первичной РЧА — отсутствие рецидивов ФП — регистрировалась через 3 мес. в группе “К” у 69,6% пациентов и в группе “ФТ” — у 91,7% пациентов (р<0,01), через 6 мес. у большего числа пациентов — у 82,6% и у 95,7%, соответственно (р<0,01). К 12 мес. рецидивы ФП регистрировались у 37,3% пациентов из группы “К” и у 26,7% пациентов из группы “ФТ” (р<0,05; период с 7-го по 12-й мес. был без ФТ).

Обсуждение

В связи с ростом количества инвазивных процедур, применяемых для контроля ритма сердца, вовлечение пациентов с ФП в программы КР стало наиболее актуальным. В представленном исследовании изучалась клиническая эффективность и безопасность разработанной оригинальной 6-мес. программы физической реабилитации, особенностью которой явилось ее раннее начало (на следующий день после РЧА), применение персонифицированного подхода к подбору физических упражнений (и в целом тренировочного комплекса) с учетом расчета энерготрат пациента на основе результатов нагрузочных тестов (в раннем послеоперационном периоде в качестве “щадящего” метода определения порога переносимости нагрузки после РЧА использовался ТШХ, через 1 мес. после РЧА выполнялась ВЭМ-проба) и переходом на ФТ умеренной интенсивности (в виде степнагрузки и дозированной ходьбы).

Программа физической реабилитации пациентов с ФП после РЧА способствовала росту параметров ФРС, что подтверждали результаты ТШХ и ВЭМпробы: через 6 мес. после ТШХ пройденная дистанция увеличилась на 9,2% (р<0,01) и МЕ на 7,7% (р<0,001); при ВЭМ-пробе длительность нагрузки возросла на 18,6% (р<0,001) и ее мощность на 24,8% (р<0,01) в отличие от группы сравнения (n=24), в которой оценивался “чистый эффект РЧА” (у них параметры ФРС не изменились). Положительное влияние регулярных ФТ на показатели ФРС сохранялось и после их прекращения.

В исследовании Osbak PS, et al. (2012) у больных (n=49) с ФП после 12-мес. курса ФТ (на велотренажере с интенсивностью 70% от максимальной мощности в течение 30 мин, в виде степ-нагрузки и бега с напряжением 14-16 баллов по шкале Борга) мощность нагрузки при ВЭМ-пробе возрастала на 8,8% (р<0,001) и ЧСС в покое уменьшилась на 9,1% (р=0,049) [13]. В нашем исследовании после 6-мес. курса ФТ ЧСС покоя снизилась на 12,1% (или на -9,8 уд./мин, р<0,01). Известно, что улучшение кардиореспираторных параметров (рост ФРС и МЕ) под воздействием регулярных ФТ нормализует баланс между парасимпатическим и симпатическим отделами вегетативной нервной системы, что важно для регуляции работы сердца, снижения частоты сокращения желудочков и предупреждения появления новых эпизодов ФП.

По данным метаанализа Zhu W, et al. (2016), включавшего 6 исследований, 205094 человек и 15919 эпизодов ФП, на каждую единицу увеличения МЕ риск развития ФП снижался на 9% (р=0,05) [14]. Younis A, et al. (2018) у больных (n=292) с ФП подтвердили, что повышение ФРС (МЕ на >5%) на фоне 6-мес. программы КР приводило к достоверному снижению (на 27%, р=0,04) риска развития всех случаев смерти/госпитализаций по кардиологическим причинам [15].

С ростом параметров ФРС связывают и лучший контроль основных факторов риска у пациентов с ФП при разной стратегии контроля ритма сердца в реабилитационных программах [16]. Это доказывают и результаты нашего исследования: у тренировавшихся пациентов повседневная ФА увеличивалась (против ее снижения в группе “К”), а систолическое АД и ИМТ уменьшались (в группе “К” они не изменились). Повышение ФА (до умеренного уровня) в повседневной жизни пациента после РЧА имеет значение как для снижения вероятности появления ФП, так и для профилактики тромбоэмболических осложнений [9][16][17]. В проекте EORP-AF (EURObservational Research Programme Pilot Survey on Atrial Fibrillation; 2442 пациента с пароксизмальной ФП, год наблюдения) наименьший индекс CHA2DS2-VASc у пациентов с ФП был именно при высоком уровне повседневной ФА [17].

Стабильность размеров ЛП и ЛЖ на фоне регулярных ФТ рассматривается как благоприятный факт и указывает на сдерживание процессов структурного ремоделирования сердца при ФП. Это увеличивает вероятность удержания синусового ритма, что подтвердили и другие исследователи, доказавшие прямую связь уменьшения размера ЛП с успешным поддержанием синусового ритма сердца после РЧА [18]. Напротив, в группе “К” размеры ЛП и конечнодиастолический размер ЛЖ достоверно увеличились в период 12-мес. наблюдения.

На фоне ФТ достоверно снизились уровни общего ХС (на 11,2%, р<0,001) за счет ХС ЛНП (на 18,8%, р<0,001), и значимо повысилась концентрация ХС ЛВП (на 20,6%, р<0,05), чего не наблюдалось в группе “К”. Это согласуется с результатами других исследований, изучавших динамику липидов крови под воздействием ФТ у разных категорий кардиологических пациентов. Однако повышение ХС ЛВП у пациентов с ФП вызывает особый интерес, поскольку его высокая концентрация может быть связана с низким риском развития ФП, особенно, у женщин ≥50 лет, в первую очередь через возможность частиц ЛВП подавлять асептическое воспаление и оксидативный стресс [19][20].

Согласно данным многочисленных исследований, в основе возникновения ФП лежат процессы воспаления стенки ЛП и ЛВ, которые усиливаются при РЧА из-за механического воздействия и в ответ на временную гипоксию [21]. Вследствие ФТ у пациентов в исследовании после РЧА отмечалось снижение исходно повышенного уровня маркера воспаления — вчСРБ (на 22,9%, р<0,05) в противоположность его роста в группе “К”.

Положительным в работе явилось снижение после РЧА у пациентов обеих групп концентрации фибриногена (причем в равной степени). Это важно как для предупреждения развития инсульта у данной категории пациентов, так и для предотвращения процессов ремоделирования ЛП. Известно, что при ФП имеются определенные особенности гемодинамики, например, турбулентность крови в ЛП, и, в частности, в ушке ЛП, что увеличивает риск развития осложнений, связанных с тромбообразованием. Spronk HMH, et al. (2017) установили, что состояние гиперкоагуляции, в первую очередь, тромбин, за счет стимуляции протеаза-активируемых рецепторов провоцирует профибротический и провоспалительный ответы фибробластов ЛП у человека [22].

Нарушенная гемодинамика ЛП при ФП содействует его расширению и ремоделированию. В ответ на эти процессы активируется выработка NTproBNP и активность РААС с гиперсекрецией АТII и альдостерона. Это, в свою очередь, запускает процессы фиброза — избыточного образования соединительной ткани в ЛП [1]. По данным исследования Carballo D, et al. (2018) у пациентов с рецидивами ФП повышение уровня NT-proBNP с первых дней после РЧА ассоциируется с увеличением вероятности возврата ФП [23]. Также установлено, что повышенный уровень NT-proBNP может сохраняться в течение 6 мес. после РЧА. Известно, что уровень NT-proBNP в крови — отражатель дисфункции предсердий, которая рассматривается в качестве одного из факторов формирования тромбоза при ФП [24].

В нашем исследовании только на фоне регулярных ФТ выявлялось достоверное снижение уровней NT-proBNP (на 28,2%, p<0,05), альдостерона (на 41,5%, р<0,001) и АТII (на 41,3%, р<0,05). Снижение параметров РААС на фоне ФТ рассматривается как благоприятный фактор, поскольку по данным литературы у пациентов с ФП в тканях ЛП повышена экспрессия I типа рецепторов к АТII и уровень ангиотензинпревращающего фермента [25]. У пациентов группы “К”, напротив, произошел заметный рост NT-proBNP (на 26,7%, р<0,05) на фоне отсутствия снижения уровней альдостерона и АТII.

У пациентов, перенесших РЧА в связи с ФП, исследовались маркеры миофибробластной генерации и фиброза сердца — уровни ТФР-β1 и остеопонтина. Динамики уровня остеопонтина в крови в обеих группах обнаружено не было, тогда как содержание ТФР-β1 заметно уменьшалось и на фоне ФТ (на 26,9%, р<0,01), и в группе “К” (на 23,6%, р<0,05).

Клинический эффект физической реабилитации (через 6 мес.) выражался в уменьшении количества регистрируемых постаблационных предсердных аритмий: НЖЭ (в 9,3 раза vs отсутствия динамики в группе “К”) и эпизодов НЖТ (в 9,2 раза vs 2,6 раз в группе “К”). Снижение эпизодов НЖТ в группе “ФТ” регистрировалось уже к 3-му мес. в отличие от группы “К”.

Установлено, что количество НЖЭ, выявляемых в первые 6 мес. после РЧА, можно рассматривать в качестве предиктора рецидива ФП в более поздние сроки: при ежедневной регистрации на 6 мес. после РЧА НЖЭ в количестве ≥142 риск позднего возврата ФП повышался в 2,84 раза (р=0,01) [26]. При этом наибольший риск возврата ФП наблюдался при регистрации ≥783 НЖЭ за сут. в течение “слепого периода” (первых 3 мес. после РЧА) [27]. Рецидивы ФП после РЧА у тренировавшихся больных регистрировалась в 3,8 раза реже через 3 мес. (у 8,3% пациентов vs 30,4% из группы “К”) и в 3,9 раза реже — через 6 мес. (только у 4,5% vs 17,4% пациентов из группы “К”).

Заключение

Участие пациентов с пароксизмальной формой ФП после перенесенной РЧА устьев ЛВ в 6-мес. программе физической реабилитации, которую отличает ранний старт (на 2-е сут. после операции), этапность процесса и персонализированный подход к выбору формы и содержания комплекса физических упражнений, приводит к росту параметров ФРС, улучшает клиническое течение послеоперационного периода и повышает эффективность операционного вмешательства в предупреждении возврата постаблационных нарушений ритма сердца (снижает количество НЖЭ, эпизодов НЖТ, включая пароксизмы ФП). Среди возможных патофизиологических механизмов действия ФТ у пациентов с ФП следует выделить их способность улучшать работу кардиореспираторной системы, корректировать основные кардиоваскулярные факторов риска, поддерживать сократительную способность сердца и, по-видимому, предупреждать структурное ремоделирование предсердий, снижать уровни биомаркеров патологических процессов (воспаления, фиброза, кардиальной дисфункции, атеро- и тромбообразования), ассоциированных с развитием и прогрессированием ФП. 

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.