Характеристика первого года амбулаторного ведения пациентов, перенесших инфаркт миокарда (по данным российского многоцентрового исследования)

Болезни сердца являются лидирующей причиной смертности во всем мире уже более 20 лет [1]. В Российской Федерации (РФ) на долю заболеваний сердечно-сосудистой системы приходится около 32,6% среди мужчин и 23,3% среди женщин [2]. Экономический ущерб от сердечно-сосудистых заболеваний составляет 3,3 трлн руб. и 3,9% внутреннего валового продукта [3], факторы риска (ФР) также ассоциированы с экономическим ущербом [4].

Одним из наиболее инвалидизирующих заболеваний является инфаркт миокарда (ИМ). Лечение пациентов с ИМ существенно изменилось за последние десятилетия благодаря широкому распространению реперфузионной терапии и медикаментозного лечения, что привело к сокращению смертности, но преимущественно за счет госпитального этапа лечения, смертность на амбулаторном этапе остается высокой [5]. Смертность от ИМ особенно высока в течение первого года после острого события [6], поэтому амбулаторное наблюдение пациентов, перенесших ИМ, является важной задачей. Доказано, что эффективное амбулаторное ведение пациентов с высокой частотой визитов пациентов может снизить летальность в течение первого года на 29% по сравнению с типичной практикой [7].

Амбулаторное ведение и диспансерное наблюдение пациентов, перенесших ИМ, в РФ определяется “Порядком оказания медицинской помощи больным с ССЗ, утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012г № 918н”¹, приказом Министерства здравоохранения РФ от 10 июня 2021г № 612н “Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)”², после выписки из стационара больные, перенесшие ИМ, с определенной периодичностью наблюдаются врачами амбулаторно-поликлинической сети и выполняют определенные исследования. Главной целью ведения пациентов с постинфарктным кардиосклерозом на амбулаторном этапе являются лечение осложнений и вторичная профилактика коронарного события посредством коррекции ФР, таких как курение, ожирение, физическая активность, питание и другие, назначения оптимальной медикаментозной терапии и адекватной реваскуляризации миокарда [8][9].

Несмотря на достигнутый успех в первичной профилактике ИМ, в течение последних 5 лет постепенно увеличивается относительное число случаев повторных ИМ, что может быть связано с недостаточной эффективностью мероприятий по вторичной профилактике острых коронарных событий, осуществление которых возлагается на амбулаторный этап ведения больных [10].

Цель исследования заключалась в оценке амбулаторного этапа наблюдения пациентов в течение первого года после перенесенного ИМ по данным многоцентрового исследования с оценкой соблюдения рекомендаций по кратности наблюдения специалистами и выполнения диагностических обследований.

Материал и методы

Настоящее исследование является наблюдательным и включает репрезентативную выборку пациентов с ИМ, госпитализированных в 16 клиник в 13 регионах Российской Федерации (Архангельская область, Белгородская область, Брянская область, Тверская область, Саратовская область, Ростовская область, Самарская область, Республика Татарстан, Пермский край, Тюменская область, Ханты-Мансийский автономный округ, Кемеровская область, Алтайский край). Дизайн исследования детально опубликован и представлен ранее (рис. 1) [11]. В исследование по специальной рандомизационной схеме включены пациенты с ИМ, которые были живы на следующий день после госпитализации в возрасте моложе 75 лет. Были собраны и проанализированы данные о госпитализации, а также о взаимодействии с системой здравоохранения и лечении в течение 12 мес. до и 12 мес. после ИМ.

Для обеспечения репрезентативности выборки пациентов использовали следующий подход: центральной исследовательской командой был создан список случайных временных точек (дата и время) на весь период включения. Включали первого пациента, который был госпитализирован с диагнозом ИМ после рандомизационной временной точки (при условии, что он был жив на следующее утро). Если первый пациент не мог быть включен в исследование (умер или отказался), то в исследование включался следующий госпитализированный пациент.

Включение пациентов проводили в период с июня 2015г по август 2016г. При опросе пациентов уточняли их социально-экономический статус, характеристики и время возникновения первых симптомов, действия пациентов при возникновении симптомов, включая задержку обращения за помощью; анамнез заболеваний и ФР, контакты с системой здравоохранения в течение 12 мес., включая прохождение диспансеризации.

Исследование одобрено Этическими комитетами ФГБУ “НМИЦ ПМ” Минздрава России (01-04/15 от 03.02.2015) и Лондонской школы гигиены и тропической медицины, Лондон, Великобритания (№ 9993 от 1 июня 2015г). Все участники исследования подписали информированное согласие на участие в исследовании, включая доступ к медицинской документации.

При написании данной статьи проводился анализ данных опросников 6 и 12 мес. после госпитализации: количество посещений врачей различных специальностей, госпитализаций, количество выполненных диагностических процедур (электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии (ЭхоКГ)) и оперативных вмешательств (чрескожного коронарного вмешательства, аортокоронарного шунтирования (АКШ)). В настоящее исследование включена когорта из 723 пациентов, которые приняли участие в опросе через 6 и через 12 мес. после госпитализации (67% пациентов, выписанных из стационара), из них 562 (77,7%) мужчины и 161 (22,3%) женщина, 350 (48,4%) человек в возрасте до 60 лет и 373 (51,6%) пациента в возрасте 60-75 лет.

Результаты

Для оценки амбулаторного этапа ведения пациентов, перенесших ИМ, в данной работе были проанализированы посещаемость врачей различных специальностей, показатели повторных госпитализаций, количество выполненных рекомендованных диагностических процедур, оперативных вмешательств.

В исследование было включено 1128 пациентов, результаты анализа госпитального этапа лечения пациентов опубликованы ранее, 41 пациент умер во время госпитализации (3,6%), 771 (73,2%) пациенту была выполнена реваскуляризация [12]. В настоящее исследование включена когорта из 723 пациентов, которые приняли участие в опросе и через 6, и через 12 мес. после госпитализации (67% пациентов, выписанных из стационара), из них 562 (77,7%) мужчины и 161 (22,3%) женщина, 350 (48,4%) человек в возрасте до 60 лет и 373 (51,6%) пациента в возрасте 60-75 лет.

В таблице 1 представлена частота посещений кардиолога в поликлинике пациентами на протяжении 12 мес. после перенесенного ИМ. В первые 6 мес. после перенесенного ИМ рекомендованное количество раз (≥4) посетили кардиолога 218 (38,8%) мужчин и 62 (38,5%) женщины. За вторые полгода, согласно рекомендациям, ≥2 раз посетили кардиолога 269 (37,9%) мужчин и 74 (45,9%) женщины. В первые 6 мес. посетили кардиолога меньше необходимого количества 273 (40,4%) человека, во вторые 6 мес. — 171 (23,7%) человек. Не наблюдалось у кардиолога в первые полгода 151 (20,9%) человек. Отмечалось статистически значимое увеличение общего количества лиц, не наблюдавшихся в течение вторых 6 мес., по сравнению с первыми 6 мес. (209 (28,9%) vs 151 (20,9%); p<0,01). Мужчин, ни разу не посетивших кардиолога во вторые 6 мес. наблюдения, было значимо больше по сравнению с первыми 6 мес. (30,2% vs 21,0%, p<0,001). Рост доли пациентов, не обращавшихся к кардиологу во вторые 6 мес. после перенесенного ИМ, произошел преимущественно за счет лиц мужского пола моложе 60 лет. Визуальные различия между группами женщин, не посещавших кардиолога, не были статистически значимыми. В то же время доля пациентов, посетивших кардиолога 1 раз во вторые 6 мес., была больше среди женщин, а также в возрастной категории младше 60 лет.

Из 689 опрошенных пациентов (табл. 2) посетили терапевта ≥4 раз в первые полгода 210 (30,5%) человек. Во вторые 6 мес. после перенесенного ИМ наблюдалось у терапевта ≥2 раз 402 (58,4%) пациента. Также выявлено статистически значимое увеличение числа пациентов, не наблюдавшихся терапевтом (198 (28,7%) в первые 6 мес. и 252 (36,6%) во вторые 6 мес. наблюдения; p<0,01), преимущественно за счет лиц мужского пола и пациентов моложе 60 лет.

Также в отдельную группу можно выделить пациентов (табл. 3), не наблюдавшихся ни у кардиолога, ни у терапевта. Количество мужчин, не посещавших ни кардиолога, ни терапевта было больше более чем в 2 раза по сравнению с женщинами (8,6% vs 3,6%, соответственно, p<0,05). Возрастных различий не выявлено. В первые 6 мес. общее число не наблюдаемых пациентов составило 68 (7,5%) человек, во вторые полгода после перенесенного ИМ их количество увеличилось до 189 (25,9%), без статистически значимых возрастных и половых различий.

Кроме того, для оценки амбулаторного этапа наблюдения было проанализировано количество выполненных диагностических процедур в течение года после перенесенного ИМ (табл. 4). Рекомендуемое количество ЭКГ (≥4 раз) выполнено 316 (40,4%) пациентам, из них 251 (41,1%) мужчине и 65 (38,0%) женщинам (p=0,471). Не проводилось ЭКГ 35 (4,5%) пациентам. Недостаточное количество раз процедура проведена 407 (52%) больным (p=0,369). ЭхоКГ из 763 человек ≥2 раз выполнено 194 (25,4%) пациентам. Процедура не проводилась 167 (21,9%) пациентам, недостаточное количество (1 раз) — 392 (51,4%) больным (табл. 5).

Пациенты также были опрошены на предмет повторных госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых заболеваний после перенесенного коронарного события (табл. 5). За первые 6 мес. наблюдения было госпитализировано 170 (22%) человек, в течение второго полугодия — 156 (20,2%). Межгрупповых различий в частоте госпитализаций обнаружено не было.

Проанализировано распределение пациентов относительно выполненных оперативных вмешательств. Ангиопластика в течение первых 12 мес. после выписки из стационара была выполнена 183 (23,1%) пациентам, АКШ — 41 (5,2%) пациенту, без гендерных и возрастных различий (табл. 6).

Обсуждение

Для пациентов, перенесших острый ИМ, разработаны и внедрены эффективные подходы к лечению на стационарном этапе, позволяющие существенно улучшить прогноз и снизить риск смерти, однако все результаты дорогостоящего лечения могут быть нивелированы неэффективным лечением на амбулаторном этапе, особенно, в течение первого года лечения.

В настоящем исследовании проанализированы частота контактов с врачами, диагностических исследований, госпитализаций и процедур реваскуляризации в когорте пациентов, перенесших ИМ. Оценивали приверженность пациентов, перенесших ИМ, к посещению кардиолога или терапевта, а также ее динамику с течением времени. По результатам анализа в первом полугодии наблюдения чуть больше трети пациентов (38,7%) посетили кардиолога рекомендуемое количество раз. Во втором полугодии рекомендацию посетить кардиолога не менее 2 раз выполнили 47,5% пациентов. Важно отметить, что треть пациентов не консультировались кардиологом как в первые 6 мес., так и во вторые 6 мес. наблюдения. Учитывая, что в течение первого года после перенесенного ИМ пациентам рекомендовано наблюдаться у кардиолога, посещение терапевта по поводу ИМ выходит за рамки рекомендаций (off-label) [8]. Однако ввиду отсутствия кардиолога в некоторых больницах, нами была также оценена приверженность к посещению терапевта. Так, только 30,5% пациентов посетили терапевта необходимое количество раз в первые 6 мес. и 46,5% в течение вторых 6 мес. Вызывает обеспокоенность то, что доля пациентов, у которых не было консультации ни кардиолога, ни терапевта в течение первых 6 мес. (7,5%), увеличилась во втором полугодии после перенесенного ИМ до 25,9%. Чаще оставались без медицинского наблюдения достоверно мужчины по сравнению с женщинами, что в принципе отражает известный гендерный градиент в приверженности к лечению.

В то же время наблюдение специалистов в течение первого года критически важно. В крупном польском регистре 96% пациентов в течение года были проконсультированы врачом общей практики и 62% кардиологом [13]. Пациенты, перенесшие ИМ, наблюдаемые в течение года по специальной программе командой специалистов с не менее, чем 4 визитами в течение года и выполнением ЭхоКГ, холтеровского мониторирования и специальными мероприятиями, направленными на коррекцию ФР и повышение приверженности к медикаментозной терапии, имеют хороший долгосрочный прогноз в течение 4,5 лет [6]. Также в систематическом обзоре анализировали выживаемость пациентов, наблюдаемых изолированно врачом общей практики или кардиологом или совместно врачом общей практики и кардиологом, оказалось, что наилучшая выживаемость у пациентов, наблюдавшихся совместно кардиологом и врачом общей практики, среди тех, кто наблюдался изолированно кардиологом или врачом общей практики, смертность оказалась ниже у наблюдавшихся кардиологом [14]. В исследовании постинфарктных пациентов с сердечной недостаточностью показано, что направление для наблюдения кардиологом ассоциировано со снижением смертности на 19% в течение первого года после перенесенного ИМ [15].

В регистре ЛИС-3 приверженность к посещению лечебно-профилактического учреждения изолированно не влияла на ближайшие исходы острого коронарного синдрома [16], однако, возможно, это было обусловлено небольшим объемом регистра (320 человек) и ограниченным периодом наблюдения. В регистре РЕГАТА среди факторов, влияющих на отдаленный прогноз, оказалась приверженность к выполнению клинических рекомендаций, умершие пациенты реже получали лекарственную терапию, соответствующую клиническим рекомендациям, а приверженность к медикаментозной терапии всегда ассоциирована с контактами с системой здравоохранения [17].

Также для полноценной оценки амбулаторного этапа ведения нами была проанализирована приверженность пациентов к выполнению диагностических исследований. ЭКГ рекомендуемое количество раз выполнило 40,4% пациентов. Не проводилась ЭКГ 4,5% пациентов. ЭхоКГ согласно рекомендациям проведена 25,4% пациентов, не проводилась вовсе 21,9% пациентов.

Оценено количество госпитализаций и реваскуляризаций в течение 12 мес. после ИМ. В течение года после перенесенного ИМ ангиопластика была выполнена 23,1% пациентов и АКШ 5,2%. В польском исследовании в течение года после ИМ выполнена ангиопластика — 18,9% (преимущественно в первые 6 мес. 16,2%) и 2,9% — АКШ [13]. Достаточно высокая частота госпитализаций в течение первых 6 мес. (22%) обусловлена необходимостью повторных вмешательств для достижения полной реваскуляризации, в то время как высокая частота госпитализаций на 6-12 мес. наблюдения (20%) обусловлена, вероятно, недостатками амбулаторного ведения пациентов.

Заключение

Амбулаторное ведение пациентов в возрасте до 75 лет, перенесших ИМ, в течение 12 мес. после перенесенного события характеризуется дефицитом выполнения рекомендаций по количеству консультаций кардиолога и диагностических процедур, что может отрицательно сказываться на приверженности к рекомендованному медикаментозному лечению и приводить к ухудшению прогноза. На следующих этапах исследования планируется оценить ассоциацию характеристик амбулаторного ведения пациентов на первом году наблюдения с неблагоприятными исходами на протяжении 5 лет.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.