Эффективность обучения врачей первичного звена принципам лечения табакокурения

Табакокурение остаётся глобальной медико-социальной проблемой и ведущим фактором риска преждевременной смертности среди мужчин во всем мире [1]. В Российской Федерации последние 10 лет наблюдается снижение распространенности традиционного курения, тем не менее абсолютное число курильщиков среди мужчин остается на высоком уровне (~25 млн, 37-40%)¹. По данным российского опроса взрослого населения по оценке мер антитабачной политики, 54% постоянных курильщиков в Российской Федерации планируют отказ, а 41% пытаются бросить в течение года, что говорит о хорошем мотивационном потенциале при оказании медицинской помощи по отказу от курения [2]. При этом у большинства курильщиков (56%) наблюдается выраженная никотиновая зависимость, что закономерно приводит к низкому уровню отказов (3-5%) при самостоятельных попытках [3]. Все это не позволяет рассчитывать, что снижение популяционного бремени табакокурения может быстро произойти естественным путем. Необходима распространенная система медицинской помощи в отказе от курения, однако в настоящее время лишь небольшая часть курильщиков получает адекватное лечение. По данным вышеупомянутого опроса, в 70% случаев медработники ограничивались советом отказаться от курения, реальную поддержку в виде консультаций и назначений медикаментов получили только 12% пациентов [2]. При этом уже давно доступны как эффективные средства лечения никотиновой зависимости (например, варениклин или никотин-заместительная терапия), так и простые психотерапевтические методики для врачей первичного звена (например, мотивационное консультирование), которые могут быть с успехом использованы как в виде монотерапии, так и в виде комплексных вмешательств [4-6]. Даже простой доброжелательный совет врача уже повышает шансы на освобождение от табачной зависимости. Существуют международные и российские руководства, которые в доступной форме описывают эффективные стратегии помощи в отказе от курения [7]. Тем не менее медицинские работники зачастую испытывают трудности при попытке консультирования, отмечая недостаток необходимых навыков и ограничения обучения, особенно в отношении использования методики поведенческого (мотивационного) вмешательства.

В обзоре Кокрейновской экспертной группы по табачной зависимости обучение медицинских работников было названо одним из приоритетных направлений для будущих исследований в области борьбы с табакокурением, поскольку оно способствует увеличению охвата лечением по прекращению курения, повышению вероятности успешного отказа и снижению распространенности потребления табака [8]. Эффективность различных образовательных вмешательств также является предметом активного научного интереса. При этом большинство исследований изучают организационные изменения профессиональной продуктивности врачей, например, увеличение доли курильщиков, охваченных консультированием, или приверженность врачей к использованию эффективных медикаментозных и поведенческих методов лечения табачной зависимости [9]. Также есть исследования, изучающие влияние обучения врачей на вероятность успешных отказов среди их пациентов, но такие публикации не столь многочисленны, поскольку сопряжены с более сложными методами проведения и анализа [10]. В подобных исследованиях необходимо учитывать иерархически сгруппированную или кластерную структуру получаемых данных, когда образовательное вмешательство применяется на уровне врачей (кластеров), а исходы изучаются у их пациентов (участников кластера с общими признаками). В целом подчеркивается, что особенно полезными для расширения знаний и навыков медицинских работников могут быть комплексные, интенсивные программы обучения, адаптированные для оказания медицинской помощи конкретным группам населения [8].

Цель настоящего исследования — оценить влияние очного и заочного обучения врачей основным принципам лечения табачной зависимости на частоту успешных отказов от курения среди их пациентов в течение года наблюдения.

Материал и методы

Исследование проводилось в 2011-2014гг в рамках региональной профилактической программы “Сохрани своё сердце здоровым” на базе 60 государственных учреждений здравоохранения Свердловской области. Участниками программы были 17748 мужчин 45-55 лет, которые в течение года проходили обследование и поведенческое консультирование по основным факторам риска неинфекционных заболеваний (табакокурение, злоупотребление алкоголем, ожирение, артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, гипергликемия) под наблюдением участковых терапевтов, врачей центров здоровья, врачей общей практики и фельдшеров, работавших в должности участкового врача.

Перед началом программы врачи проходили дополнительное обучение поведенческому и медикаментозному лечению табачной зависимости. Очную подготовку в формате 3 ч семинара с интерактивным компонентом в виде ролевой игры прошли 76 (29%) врачей (группа вмешательства), им также были предоставлены обучающие материалы и информационные брошюры для пациентов. 186 врачей (71%) в силу разных причин не приняли участие в очном семинаре (группа сравнения), но получили обучающие материалы и брошюры для пациентов. В дальнейшем врачи консультировали и наблюдали пациентов целевой группы (мужчин 45-55 лет), которые обращались в амбулаторно-поликлинические учреждения по различным поводам. Все врачи в течение года получали административную и методическую поддержку со стороны лечебно-профилактического учреждения и от организаторов программы, профилактическое консультирование оплачивалось по утвержденному тарифу обязательного медицинского страхования.

Для оценки эффективности обучения планировалось оценить долю успешных отказов от курения через год наблюдения, как в целом среди курящих пациентов, так и отдельно в группах очной и заочной подготовки врачей (кластерное квазиэкспериментальное исследование). Отказом считалось полное некурение на момент опроса и в течение предшествующей недели.

Для целей исследования из общего пула участников программы была сформирована случайна выборка пациентов, завершивших годовое наблюдение. Расчет размера выборки производился с помощью онлайн-инструмента для кластерных исследований Национального института здоровья США². Предполагалось, что обучение врачей и последующее использование многокомпонентного вмешательства по отказу от курения может привести как минимум к двукратному увеличению вероятности успешного отказа по сравнению со стандартной помощью и использованием брошюр для пациентов [10]. При мощности исследования в 80%, допустимой вероятности случайной ошибки 5% и ожидаемом уровне отказа от курения в контрольной группе ~5%, необходимо было набрать 950 пациентов. С учетом кластерной структуры данных (пациенты сгруппированы по лечащим врачам) и ожидаемом коэффициенте внутриклассовой корреляции табакокурения 0,118 [11], при ориентировочном числе пациентов у каждого врача 3-8 человек, в каждую группу сравнения (очное обучение и контроль) необходимо было включить ~129 врачей. Исходя из полученного расчета из участников программы была сформирована случайная 10% выборка пациентов (заполненных индивидуальных регистрационных карт). В результате годными к анализу были признаны индивидуальные регистрационные карты 1823 пациентов. Из них курили на момент первичного обследования 1077 человек, из которых 423 наблюдались у врачей основной группы (70 человек), а 654 — у врачей контрольной группы (174 человека).

Статистическая обработка данных проводилась в программах Gretl-2019d (лицензия GPL) и Jamovi 2.3.0 (лицензия AGPL-3.0). При сравнении частоты отказа в основной и контрольной группах использовалось иерархическое многофакторное регрессионное моделирование (generalized mixed logistic regression)³ с поправкой на кластерную структуру данных и изначальный дисбаланс групп сравнения по мотивации к отказу, стажу курения и частоте рискованного употребления алкоголя. Степень влияния выражалась через скорректированное отношение рисков (ОР) и отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ), разница считалась статистически значимой при вероятности случайной ошибки <5% (p<0,05).

Результаты

Характеристики групп сравнения на момент включения в исследование представлены в таблице 1. В группе очно обученных врачей были более мотивированные к отказу пациенты, при этом в контрольной группе наблюдалось чуть более интенсивное курение и более высокая частота рискованного употребления алкоголя. В дальнейшем при сравнении групп эти различия были скорректированы с помощью многофакторного иерархического анализа. Большинство врачей в группах сравнения были участковыми терапевтами (>70%), среди очно обученных было больше врачей центров здоровья, при этом практически все врачи общей практики были в контрольной группе. Это отличие могло быть объяснено проведением обучающих семинаров на базе крупных больниц, где расположены центры здоровья, в то время как врачи общей практики работали преимущественно в сельской местности и пригородных территориях, что привело к меньшему их представительству на обучающих семинарах.

Результаты обследования пациентов через год после обучения врачей представлены в таблице 2. В целом в наблюдаемой когорте произошло снижение частоты курения на 13% (p<0,001) и уменьшение числа выкуриваемых сигарет, которые нельзя было объяснить популяционной динамикой и естественным уровнем отказа от курения в течение года. По данным литературы, даже среди высокомотивированных в течение года бросают не более 5% [3]. То есть в сравнении с ожидаемым естественным уровнем отказа от курения произошло как минимум двукратное увеличение (без разделения пациентов по виду обучения врачей).

Участие в очном обучающем семинаре существенно повышало эффективность медицинской помощи по сравнению с заочным самостоятельным обучением: у врачей основной группы бросили курить 22,5% пациентов, в то время как в контрольной только 6,3% (нескорректированные данные). После поправки на кластерную структуру данных и дисбаланс групп сравнения по стажу курения, мотивации к отказу и рискованному употреблению алкоголя, вероятность успешного отказа была по-прежнему в 5 раз выше у пациентов, врачи которых прошли очное обучение (табл. 3). Среди дополнительных факторов, снижающих вероятность отказа от курения, значимо проявили себя более старший возраст (ОШ =0,96; p=0,015) и рискованное употребление алкоголя (ОШ =0,39; p=0,007). При этом попытки бросить курить в предшествующий год существенно повышали шансы на успех (ОШ =2; p=0,005).

Не было получено убедительного подтверждения влияния должности (специальности) врача на вероятность отказа от курения у их пациентов (p=0,164). Однако при парных сравнениях различных должностей (контроль — врачи центров здоровья) была убедительно подтверждена лучшая продуктивность врачей общей практики — вероятность успешного отказа от курения у их пациентов была в 4,5 раза выше, чем у пациентов, наблюдавшихся в центрах здоровья (скорректированное ОР =4,5, ОШ =5, 95% ДИ 1,2-20,6, p=0,027). Этот результат тем более примечателен, поскольку практически все врачи общей практики принадлежали к контрольной группе (обучались заочно). Коэффициент внутриклассовой корреляции частоты курения составил 0,326, что свидетельствовало о высокой степени сходства курительного поведения пациентов в зависимости от того, у какого врача они наблюдались по сравнению с типичным показателем (0,118) по данным литературы [11].

Обсуждение

Исследование убедительно продемонстрировало повышение числа успешных отказов от курения среди высокомотивированных пациентов через год после обучения их лечащих врачей основным принципам лечения табачной зависимости. При этом очный интерактивный семинар показал себя существенно лучше заочной самоподготовки. Полученные данные согласуются с результатами метаанализа 14 рандомизированных исследований, в котором было подтверждено значимое влияние обучения практикующих врачей на частоту отказов от курения среди их пациентов через 6 и более мес. от начала образовательных программ (ОШ =1,36, 95% ДИ 1,20-1,55, p=0,004) [10]. В другой работе канадских авторов 2020г комплексный 19,5-часовой учебный курс для медработников по лечению табакокурения лишь незначительно повышал шансы успешного отказа у пациентов по сравнению с менее интенсивными программами обучения (ОШ =1,12, 95% ДИ 1,02-1,24, р=0,02) [12]. В настоящем исследовании эффект обучения был более выраженным, что могло быть следствием как особенностей выборки (высокомотивированные к отказу пациенты, приверженные к наблюдению в течение года), так и особенностей квазиэкспериментального дизайна исследования, при котором между группами сравнения (как врачами, так и пациентами) могли существовать неучтенные различия (конфаундеры), которые влияли на эффективность консультирования и вероятность успешных отказов. Например, нельзя исключить, что врачи-участники очного семинара могли быть изначально более мотивированными к проведению консультирования (или врачи, не прошедшие очного обучения, могли быть менее заинтересованы в дополнительной профилактической и лечебной активности). В пользу этой версии говорит большее среднее число проконсультированных пациентов у одного врача в основной группе (4 vs 2). Тем не менее разница между эффектом очного и заочного обучения оказалась весьма существенной, что могло быть отражением непосредственного взаимодействия обучающихся с экспертом и важного влияния интерактивной практической демонстрации для понимания сути и стиля поведенческого консультирования. Кроме того, административная и методическая поддержка медработников, а также финансовое стимулирование к оказанию профилактического консультирования также могли внести свой вклад в общую эффективность помимо обучения.

Сопоставимые с нашими результаты были получены в прикладном кластерном рандомизированном контролируемом исследовании 6-часового обучающего курса для врачей первичного звена, посвященного доказательному поведенческому и медикаментозному лечению табакокурения. Исследование проводилось в 35 центрах первичной медико-санитарной помощи в Испании, в которых 850 медработников были рандомизированы на группу активного обучения и контроля (обычная медицинская помощь), и наблюдали в общей сложности 5970 курильщиков в течение 6 мес. В результате шансы отказа от курения были значительно выше среди пациентов, чьи лечащие врачи прошли активное обучение (ОШ =6,5, 95% ДИ 3,3-12,7, p>0,0001) [13]. Другое исследование немецких авторов продемонстрировало отличный эффект короткого 2 ч семинара для врачей пульмонологического отделения по оказанию помощи курящим пациентам: через 6 мес. после тренинга шансы отказа от курения повысились у пациентов в 3 раза (ОШ =3,4, 95% ДИ 1,9-10,6, р<0,05) [14].

В отношении эффективности консультирования врачей отдельных специальностей стоит отметить лучшую профессиональную продуктивность врачей общей практики по сравнению с врачами центров здоровья, даже несмотря на заочный характер обучения у большинства из них. Это могло быть следствием изначально лучших знаний и навыков, поскольку все они ранее были обучены современным методам лечения курящих пациентов в рамках первичной подготовки и/или повышения квалификации по своей специальности. Кроме того, будучи лечащими врачами, врачи общей практики лучше знали пациентов своего участка, что наверняка способствовало более доверительному консультированию и лучшей приверженности пациентов к их рекомендациям. Врачи же центров здоровья нередко в первый раз видели обращавшихся к ним пациентов и могли просто не успеть установить с ними устойчивую доверительную коммуникацию. Также следует отметить отчетливую зависимость курительного поведения пациентов от того, у какого конкретно врача они наблюдались. Помимо естественного эффекта сгруппированности (когда врач лечит своих пациентов схожим образом), это могло говорить о нестабильных, неравномерных или очень вариабельных профессиональных характеристиках врачей, а также о сильной локальной вариабельности медико-социальных особенностей пациентов.

Заключение

Краткосрочное обучение врачей первичного звена принципам лечения табакокурения является достаточно простым и высокоэффективным мероприятием, способствующим увеличению числа отказов от курения среди мотивированных пациентов в течение года наблюдения. Результаты исследования продемонстрировали преимущества очного интерактивного формата обучения с демонстрацией методики поведенческого консультирования, а также потенциальные преимущества общей врачебной практики при реализации профилактических программ. Квазиэкспериментальный дизайн исследования мог способствовать определенному завышению истинного эффекта обучения, например, за счет изначально более высокой профессиональной мотивации врачей основной группы, поэтому на общую популяцию полученные результаты следует экстраполировать с осторожностью. Тем не менее клинически значимая долгосрочная эффективность многокомпонентного обучения врачей не вызывает сомнения. В целом прикладные результаты исследования могут послужить отправной точкой для разработки и внедрения постоянно действующей системы повышения квалификации врачей первичного звена по вопросам профилактики и лечения табакокурения.

Благодарности. Авторы выражают благодарность главному внештатному специалисту по медицинской профилактике Уральского федерального округа, заслуженному работнику здравоохранения Российской Федерации Глуховской Светлане Владимировне за организационную поддержку исследования.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.