Анализ факторов, связанных с артериальной жесткостью, в общей популяции трудоспособного возраста

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются ведущей причиной смертности населения в трудоспособном возрасте и наносят значительный ущерб народному хозяйству РФ. Одним из подходов к решению данной проблемы является предупреждение ССЗ путем раннего выявления и коррекции факторов риска (ФР) [1]. Под действием ФР с возрастом развиваются патологические изменения в сосудах, лежащие в основе ССЗ. При подверженности одним и тем же ФР индивидуальные последствия для сердечно-сосудистого здоровья могут быть разные. В такой ситуации инструментальная оценка состояния сосудов может повлиять на стратификацию сердечно-сосудистого риска (ССР) и дальнейшее лечение. К примеру, если изменения в сосудах “опережают” уровень ССР, то лечение целесообразно начать в более раннем возрасте и коррекцию ФР проводить более строго. Без учета данного аспекта возможности первичной профилактики ССЗ в ряде случаев могут быть упущены, несмотря на лечение, предпринятое в более позднем возрасте [2].

Артериальная жесткость (АЖ) — показатель состояния артерий, тесно связанный с понятием “сосудистый возраст” и “раннее сосудистое старение”, мощный предиктор ССР, кардиальной и общей смертности [2][3]. Полагают, что АЖ наиболее точно отражает степень возрастных изменений в артериях (артериосклероз) [2]. Золотым стандартом определения АЖ считается каротидно-феморальная скорость распространения пульсовой волны, определенная с помощью аппланационной тонометрии. Вместе с тем внимание исследователей привлекает метод объемной сфигмографии, позволяющий оценивать АЖ по сердечно-лодыжечному сосудистому индексу (СЛСИ, англ. CAVI). Данный показатель отражает жесткость аорты и магистральных артерий нижних конечностей, мало зависит от уровня артериального давления (АД) в момент измерения, показывает, таким образом, “истинную АЖ” [4]. СЛСИ дает возможность выявить раннее повреждение сосудов, в т.ч. среди лиц с артериальной гипертензией (АГ), сахарным диабетом (СД), дислипидемией, и может быть полезен для оценки сосудистого здоровья при массовых обследованиях населения [5].

Продолжает изучаться возможность практического использования СЛСИ для стратификации ССР. В настоящее время нет однозначного мнения по ряду вопросов, в частности — влияние каких факторов кроме АГ и возраста отражает данный показатель [2]. Сообщается о взаимосвязи СЛСИ с отдельными ФР — возрастом, полом, АД, показателями массы тела, липидного и углеводного обмена [5-12]. Данных о характере взаимоотношений между ФР и СЛСИ в популяции РФ недостаточно. Цель данной работы — изучить связь классических, поведенческих и социальных ФР CCЗ с СЛСИ у взрослого неорганизованного населения трудоспособного возраста.

Материал и методы

Проанализированы данные 1365 респондентов из репрезентативной выборки неорганизованного населения 25-64 лет, сформированной в рамках исследования ЭССЕ-РФ [13], которым проведен стандартный кардиологический скрининг, объемная сфигмография и получены пригодные для анализа результаты. Все обследованные подписывали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Измерение СЛСИ осуществляли аппаратом VaSera-1500 (Fukuda Denshi) в соответствии с методикой, опубликованной ранее [4]. Анализируемая выборка была взвешена по половозрастному составу обследованной популяции, не включала случаи с значениями лодыжечно-плечевого индекса <0,9 (2,5%).

В ассоциативный анализ включали возраст, пол, образование, семейное положение, количество детей, уровень достатка, тип жилища, профессию; наличие АГ, инфаркта миокарда, инсульта, СД у ближайших родственников; наличие в анамнезе заболеваний почек, ревматоидного артрита, бронхита, бронхиальной астмы; ССЗ, СД, наличие и количество компонентов метаболического синдрома по критериям IDF; уровень физической активности (ФА), курение, потребление алкоголя, избыточное потребление соли; визит к врачу за прошедший год; скорость клубочковой фильтрации, индекс массы тела (ИМТ), систолическое, диастолическое и пульсовое АД, частоту сердечных сокращений (ЧСС); прием бета-блокаторов (ББ), диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), антагонистов кальциевых каналов, статинов; показатели липидного профиля, высокочувствительный С-реактивный белок (вчСРБ), глюкозу.

Курящими считали лиц, выкуривающих хотя бы одну сигарету/папиросу в сутки или бросивших курить <1 года назад. Границей умеренного и чрезмерного потребление алкоголя считали 168 г этанола в нед. для мужчин и 84 г для женщин. Избыточным потреблением соли считали привычку досаливать пищу. Интенсивную ФА определяли как нагрузку не <20-30 мин, вызывающую появление пота или легкой одышки. Достаточной считали 3-5 эпизодов в нед. [14]. Скорость клубочковой фильтрации определяли по формуле “CKD-EPI”. Наличие заболеваний в анамнезе определяли как положительный ответ на вопрос: “Говорил ли Вам когда-нибудь врач, что у Вас имеются/имелись следующие болезни”. В качестве ССЗ учитывали стенокардию напряжения, инфаркт миокарда, мозговой инсульт. Уровень достатка определяли как шкалу от 1 до 5, ранжирующую ответы от “не хватает даже на самое необходимое” до “способны покупать такие вещи, как дом, квартиру, дорогой автомобиль”, соответственно.

Статистический анализ осуществляли в программах SPSS (13) и R (2.15). Сравнение частот проводили методом хи-квадрат и точным тестом Фишера. Для сравнения количественных показателей применяли t-test Стьюдента и критерий Манна-Уитни. Для анализа взаимосвязей использовали линейную регрессионную модель. Переменные пол, возраст, уровень достатка вводились в модель в качестве ковариант. Вероятность ошибки <5% считали статистически значимой.

Результаты

Характеристика обследованной выборки представлена в таблице 1. По сравнению с мужчинами женщины были в среднем на 2 года старше, чаще страдали СД, заболеваниями почек, чаще принимали ББ, иАПФ, диуретики, имели более высокий ИМТ и уровень общего холестерина. У мужчин отмечался более высокий уровень СЛСИ, систолического АД (САД), был выше процент курящих и лиц с достаточным уровнем интенсивной ФА.

Ведущие ассоциации отмечались для четырех факторов — возраста, ИМТ, мужского пола и САД, вместе объясняющих 92% вариации СЛСИ в рамках модели. Обращает на себя внимание обратный характер связи с ИМТ. Выявлена умеренная ассоциация исследуемого показателя с триглицеридами. После 45 лет все большее значение приобретала ассоциация с ЧСС, после 50 лет — с СД и приемом ББ, при этом связь СД и СЛСИ наблюдалась только среди лиц, не принимающих иАПФ (рис. 1). Выявлена прямая ассоциация с исследуемым показателем вчСРБ у мужчин и обратная ассоциация — приема диуретиков у женщин, соответственно. Малоподвижный тип трудовой деятельности (“работаю в основном сидя”) был прямо связан с СЛСИ только среди лиц с перенесенным бронхитом, а также при наличии у ближайших родственников инсульта в анамнезе. Обратная ассоциация с исследуемым показателем отмечалась у респондентов с достаточным уровнем интенсивной ФА, но только среди лиц с достатком ниже среднего (табл. 2).

Обсуждение

Измерение СЛСИ дает возможность выявления раннего повреждения сосудов, что может иметь важное значение для определения градиента лечебно-профилактического вмешательства, особенно среди лиц с промежуточным ССР [2]. Ассоциативный анализ СЛСИ позволяет выделить факторы, потенциально влияющие на распределение данного показателя в популяции. В данном исследовании анализировался широкий круг социально-демографических, поведенческих и медицинских факторов. Основными детерминантами СЛСИ были — возраст, ИМТ, пол и САД. Ведущая роль возраста в формировании исследуемого показателя не вызывает сомнений [4][5][8][10-12]. Одним из важных, но трудно измеряемых параметров является длительность воздействия ФР. Полагают, что возраст является в данном аспекте наиболее близким аппроксиматором, что во многом объясняет его доминирующую роль.

Данные литературы о взаимоотношениях ИМТ и СЛСИ противоречивы. Об отрицательной взаимосвязи между ИМТ и СЛСИ кроме нашей работы сообщается в популяционных исследованиях [8][9]. Nagayama D, et al. объясняют данный феномен с точки зрения концепции метаболически здорового ожирения. Авторы предполагают, что накопление жировой ткани само по себе может приводить к пропорциональному снижению АЖ среди лиц без ожирения, а также с метаболически-здоровым ожирением. С другой стороны, на АЖ в большей мере влияет висцеральный жир, измеряемый объемом талии, в то время как ИМТ вбирает в себя также и подкожные жировые отложения. На текущий момент взаимоотношения между избыточным весом и АЖ недостаточно изучены, и в данном напралении нужны дальнейшие исследования [8].

Согласно полученным данным, СЛСИ был выше у мужчин, чем у женщин на протяжении всего возрастного континуума. О влиянии мужского пола сообщается в работах [8-10]. Разница между полами объясняется различиями в распространенности основных ФР ССЗ [13]. Полагают, что после возраста АГ является основным фактором, приводящим к росту АЖ. Продемонстрирована умеренная ассоциация САД с СЛСИ в обследованной популяции, что подтверждает данные других исследований [4][5][8][9][11][12]. Ни диастолическое, ни пульсовое АД не отобрались в рассматриваемую модель: по силе взаимосвязи данные показатели уступали САД.

Важная роль метаболических ФР в развитии АЖ отмечается во многих работах [5-9]. Выявлена умеренная ассоциация триглицеридов с СЛСИ, что подтверждает результаты исследований [5][15][16] и опровергает данные работы [17]. Связь с исследуемым показателем общего холестерина [9][16], липопротеидов высокой плотности [8] полученные данные не подтверждают. Участвуют ли триглицериды в патогенезе артериосклероза или отражают степень инсулинрезистентности, не принимая прямого участия — остается дискуссионным вопросом [16].

Выявлена прямая ассоциация СД с исследуемым показателем, что подтверждает данные работ [7][9]. По нашим данным СД ассоциировался с более высокими значениями СЛСИ только после 50 лет и только среди лиц, не принимающих иАПФ. Сообщается о положительном влиянии данного класса препаратов как на уровень АД, так и на показатели АЖ [18]. При приеме иАПФ у больных СД отмечалось увеличение активности брадикинина, снижение оксидативного стресса, повышение биодоступности оксида азота, снижение отложения коллагена в стенке сосуда [19].

Данные литературы о характере ассоциации между приемом ББ и АЖ нельзя назвать однозначными. В обследованной популяции установлена прямая связь между приемом ББ и СЛСИ в возрасте после 50 лет, что контрастирует с данными ряда исследований, в которых сообщается как о положительном, так и об отсутствии влияния данного класса препаратов на показатели АЖ. Отмечается, что по влиянию на АЖ ББ уступают другим классам гипотензивных препаратов [18]. ББ могут оказывать неблагоприятное влияние на липидный и углеводный обмены [20]. Полученные данные свидетельствуют о возможности неблагоприятного влияния данного класса препаратов на показатели СЛСИ. С учетом широкой вовлеченности в развитие АЖ метаболического кластера ФР, прием ББ может способствовать развитию АЖ путем усугубления метаболических расстройств. Выраженность такого эффекта с большой долей вероятности зависит от поколения ББ, и современные препараты могут быть более безопасными в данном отношении [18][20].

Выявлена прямая ассоциация между ЧСС и СЛСИ, которая сохраняла свою актуальность при поправке на уровень САД. Эпидемиологические исследования демонстрируют неоднозначные результаты по данной ассоциации: в половине исследований сообщается о независимой корреляции ЧСС и АЖ, в других работах данная связь объясняется преимущественно вариацией уровня АД [21]. Нужны дальнейшие исследования, которые позволят более детально рассмотреть природу выявленной ассоциации.

Установлена ассоциация ФА и СЛСИ в обследованной популяции. Анализировалось влияние ФА в двух аспектах — ФА на работе и в свободное время. Установлено, что с СЛСИ был ассоциирован малоподвижный тип трудовой деятельности. Однако ассоциация наблюдалась только при наличии у респондента перенесенного бронхита и при наличии у ближайших родственников инсульта в анамнезе. Достаточный уровень интенсивной ФА ассоциировался с более низкими значениями СЛСИ, но только среди лиц с уровнем достатка ниже среднего. Хроническая патология легких, недостаточная ФА, а также отсутствие интенсивной ФА — известные детерминанты АЖ [2]. Наличие перенесенного инсульта у ближайших родственников является показателем отягощенной наследственности по ССЗ. С этой точки зрения выявленная ассоциация свидетельствует о потенциальной вовлеченности в развитие АЖ как наследственного, так и поведенческого ФР [2]. Полученные данные подчеркивают важность для сосудистого здоровья борьбы с гиподинамией, как на производстве, так и в свободное время.

Об ассоциации вчСРБ и СЛСИ сообщалось в работах [2][5]. Полагают, что кроме АГ существенное влияние на АЖ оказывает хроническое воспаление малой активности [2]. Обратная ассоциация между приемом диуретиков и СЛСИ у женщин, по-видимому, объясняется гипотензивным эффектом данного класса препаратов [18]. Женщины принимали диуретики чаще мужчин, что может отчасти объяснить гендерную специфику выявленной ассоциации.

Полученные данные не подтверждают ряд предположений относительно связи с исследуемым показателем метаболического синдрома, количества его действующих компонентов, а также некоторых других факторов, что не опровергает их значимость для развития АЖ, а скорее свидетельствует об отсутствии независимого вклада в формирование популяционных показателей СЛСИ в контексте выявленных закономерностей. В частности, отдельные метаболические факторы лучше объясняли вариацию СЛСИ, чем метаболический синдром, определенный по критериям IDF.

Ограничения исследования. В качестве ограничений данного исследования следует признать одномоментный поперечный дизайн, не дающий полного представления о причинно-следственных отношениях. Высказанные в данной статье предположения носят вероятностный характер. Актуальность выявленных закономерностей нуждается в уточнении в дальнейших, в т.ч. проспективных, исследованиях.

Заключение

Согласно полученным данным кроме возраста и пола значительный вклад в формирование показателей СЛСИ в обследованной популяции вносили следующие ФР — ИМТ, САД, триглицериды, СД, ЧСС, прием ББ, диуретиков, иАПФ; вчСРБ, ФА. Показана неблагоприятная роль приема ББ, высокой ЧСС, СД, низкой ФА на работе, хронической патологии легких, наследственной отягощенности, а также протективная роль приема иАПФ, диуретиков и интенсивной ФА в отношении АЖ у населения трудоспособного возраста. Для прояснения природы ряда ассоциаций нужны дополнительные исследования. Полученные результаты могут способствовать изучению роли СЛСИ в стратификации риска и дальнейшему развитию методических подходов к профилактике ССЗ.

Благодарности. Авторы признательны всем участникам исследования ЭССЕ-РФ (Томск) за их неоценимый вклад в сбор данных, использованных в данной статье. Отдельную благодарность авторы выражают д.б.н., профессору А. Н. Рогозе (Москва) за консультирование по методике объемной сфигмографии, д.м.н. Ю. В. Жернаковой (Москва) за координацию исследования ЭССЕ-РФ, к.м.н. А. А. Бродской (Томск) за выполнение объемной сфигмографии, Т. И. Коткиной (Москва) за определение вчСРБ и некоторых параметров липидного профиля в рамках исследования ЭССЕ-РФ.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.