Распространенность нарушений углеводного обмена и ассоциация с сердечно-сосудистыми заболеваниями в крупном сибирском регионе

Нарушения углеводного обмена, наиболее значимым из которых является сахарный диабет (СД), представляют собой важнейшую социальную проблему. Общемировое количество больных СД за четыре десятилетия с 1980г возросло в 4 раза, достигнув в 2019г 463 млн человек, или 9,1% всего населения планеты [1]. В России количество больных СД всех возрастов, состоящих на диспансерном учете на 1 января 2021г, согласно данным Федерального регистра, составило почти 4,8 млн человек (или 3,23% населения) [2]. Сопровождаясь целым рядом макро- и микроваскулярных осложнений, СД удваивает риск смерти (по сравнению с лицами без диабета) и составляет в ежегодной структуре смертности 11,3% (4,2 млн летальных исходов на 2019г). По меньшей мере половина из них приходится на сердечно-сосудистые заболевания, главным образом ишемическую болезнь сердца (ИБС) и инсульт [3][4].

Распространенность СД подвержена существенным географическим колебаниям и влиянию этнических, а также социально-экономических факторов [5]. Так, в Европе этот показатель составляет в среднем 6,1% (от ≤4% в Ирландии до ≥10% в Германии) [3], в США 14,3% [6], в Китае — 12,8% [7], в Южной Африке — 22% [8], в Российской Федерации — 5,4% по данным крупного эпидемиологического исследования NATION среди взрослого населения, основывающегося на показателях уровня гликированного гемоглобина (HbA_1c) [9].

Более проблематичным выглядит сопоставление эпидемиологических данных по предиабету, поскольку в отношении данного термина на сегодняшний день существует по меньшей мере 5 дефиниций, предложенных различными профессиональными сообществами, и показатели распространенности широко варьируют в зависимости от того, используются его составные критерии (нарушение гликемии натощак (НГН), нарушенная толерантность к глюкозе, повышенный уровень HbA_1c) отдельно или в совокупности [10]. В связи с этим отсутствуют исчерпывающие данные по глобальной распространенности предиабета, а результаты региональных регистров отличаются значительным разбросом полученных результатов (например, в США от 4,3% до 43,5% [6][10], в Китае — 35,2% [7], во Франции — 9,9% [11]). В России распространенность предиабета, диагностированного по уровню HbA_1c с использованием критериев Американской диабетической ассоциации (ADA), может составлять 19,3%, с региональными колебаниями от 10,3% до 22% [9], по уровню НГН — от 18-28,1% по критериям ВОЗ (и Российской ассоциации эндокринологов) до 54,8% по критериям ADA [12][13].

Однако какой бы лабораторный подход ни применялся, в подавляющем большинстве исследований наличие предиабета ассоциируется с повышенным риском неблагоприятных сердечно-сосудистых и почечных исходов, а также общей смертности [14-16]. Все это диктует необходимость проведения в России рандомизированных эпидемиологических исследований с расчетом показателей не только в целом по стране, но и по отдельным регионам с различной климатической и этнической спецификой.

В связи с этим целью нашего исследования явилось изучить распространенность нарушений углеводного обмена на репрезентативной выборке трудоспособного (25-64 лет) городского и сельского населения Красноярского края и выявить ассоциацию этих нарушений с сердечно-сосудистой патологией.

Материал и методы

В случайную репрезентативную выборку исследования ЭССЕ-РФ [17] было включено 1203 жителя города Красноярска и 400 жителей Березовского района Красноярского края. Возраст обследованных — от 25 до 64 лет, из них мужчин — 652 (39,4%), женщин — 951 (60,6%). При проверке на соответствие нормальному закону распределение оказалось асимметричным, медиана и межквартильные интервалы возраста мужчин и женщин составили 46 (34; 57) лет и 47 (35; 55) лет, соответственно. Проверка значимости различий по критерию Манна-Уитни показала, что различия незначимы (p=0,814).

Исследование осуществлялось в соответствии с принципами Хельсинкской Декларации, было одобрено локальным этическим комитетом КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого. От каждого участника получены информированное согласие на участие в исследовании, ответы на вопросы стандартизированной анкеты и образцы крови из локтевой вены. Период голодания перед забором крови составил 10-12 ч. Образцы крови центрифугировались, после чего плазма замораживалась и отправлялась в главный исследовательский центр (г. Москва), где на автоматическом анализаторе Abbott Architect 8000 определяли концентрацию глюкозы в плазме крови.

За нормогликемию принимался уровень глюкозы в плазме натощак <5,6 ммоль/л, за НГН — диапазон концентрации глюкозы в плазме от 5,6 до 6,9 ммоль/л при отсутствии указаний на СД в анамнезе, за гипергликемию (ГГ) натощак ≥7,0 ммоль/л — концентрация, равная или превышающая 7,0 ммоль/л (критерии ADA) [18]. Данные критерии выбраны для возможности адекватного сопоставления с большинством современных зарубежных эпидемиологических исследований. Отдельно фиксировались наличие уже диагностированного СД в анамнезе (положительный ответ на вопрос анкеты “Говорил ли Вам врач, что у Вас имеется сахарный диабет?”).

Статистическая обработка данных проводилась в программах IBM SPSS v 22 и Microsoft Excel 2021. Вычислен процент лиц, имеющих различные нарушения углеводного обмена, и 95% доверительные интервалы. При сравнении различий по полу, возрасту, уровню образования и типу поселения значимость выявленных различий проверялась по критерию хи-квадрат и фиксировалась при p≤0,05.

Результаты

Всего в репрезентативной выборке населения Красноярского края было выявлено 25,7% (23,56; 27,93) случаев уровня гликемии натощак от 5,6 до 6,9 ммоль/л; 5,9% (4,73; 7,08) случаев ГГ натощак ≥7,0 ммоль/л и 3,6% (2,70; 4,57) обследованных указали на наличие в анамнезе СД, при этом распространенность всех перечисленных типов дисгликемии закономерно возрастала с возрастом (рис. 1).

С учетом наличия или отсутствия СД в анамнезе (что является важным для дальнейшего более глубокого анализа), распределение выявленных показателей уровня гликемии натощак в различных возрастных группах выглядит следующим образом (табл. 1). Обращает на себя внимание, что частота выявления гликемии натощак в диапазоне 5,6-6,9 ммоль/л среди лиц без СД в анамнезе (т.е. НГН — один из критериев предиабета, согласно критериям ADA), составила 25,0% от общей популяции.

На рисунке 2 представлена доля обследуемых с ГГ натощак ≥7,0 ммоль/л среди лиц без указания на СД в анамнезе. Примечательно, что если в возрасте 25-34 года не выявлено ни одного случая ГГ, то в более старших возрастных группах доля таких субъектов прогрессивно увеличивается (с 2,5% до 7,7%). Применительно к общей обследуемой популяции, ГГ натощак ≥7,0 ммоль/л без СД в анамнезе выявлена у 3,6%. Данный показатель позволяет ориентировочно судить о доле лиц с впервые выявленным СД.

Процент мужчин и женщин, имевших СД в анамнезе, оказался почти одинаков: 3,5% и 3,7%, соответственно; p=0,771. Однако среди обследованных с НГН и ГГ преобладали мужчины (рис. 3).

Схожим образом различалась распространенность нарушений углеводного обмена в зависимости от уровня образования. В распространенности СД значимых различий выявлено не было (p=0,104), в то время как ГГ натощак ≥7,0 ммоль/л и НГН встречались тем чаще, чем ниже был уровень образования обследованных (рис. 4).

Рисунок 4 демонстрирует, что в группе обследованных с высшим (в т.ч. незаконченным высшим) образованием отмечалась более низкая распространенность НГН и ГГ натощак ≥7,0 ммоль/л и отчетливая тенденция к меньшему проценту лиц с СД в анамнезе, хотя и не достигающая статистической значимости. При сравнении распространенности нарушений углеводного обмена среди городских и сельских жителей все изучаемые нарушения оказались более распространены в сельской местности (рис. 5).

Среди обследованных, имевших в анамнезе СД, 76,8% (65,73; 87,84) принимали те или иные сахароснижающие препараты. Этот процент существенно не различался у обследованных разного пола (p=0,935), возраста (p=0,432), уровня образования (p=0,932) и типа поселения (p=0,298).

К сожалению, определение уровня HbA_1c не входило в протокол исследования. Тем не менее косвенно об эффективности лечения СД и контроле гликемии можно судить по тому факту, что только 37,5% (24,82; 50,18) из всех имевших в анамнезе СД и 23,3% (10,66; 35,94) из тех, кто получал по этому поводу лечение, на момент включения в исследование имели уровень гликемии натощак ниже 7,0 ммоль/л. При этом ни в эффективности, ни в контроле гликемии не обнаружилось статистически значимых различий в зависимости от пола, возраста, уровня образования или типа поселения.

Во всей выборке артериальная гипертония (АГ) имела место у 792 человек (49,4%), инсульт — у 56 (3,5%), инфаркт миокарда (ИМ) — у 34 (2,1%), ИБС — у 180 (11,2%). Нами проведен анализ частоты выявления указанных заболеваний среди лиц с нормогликемией, НГН, ГГ натощак ≥7,0 ммоль/л и уже установленным СД, демонстрирующий отчетливую ассоциацию увеличения риска большинства сердечно-сосудистых заболеваний по мере прогрессирования степени выраженности нарушений углеводного обмена (рис. 6).

По сравнению с группой имеющих нормальные показатели гликемии натощак, различия значимы при СД для инсульта (р=0,015), АГ, ИМ и ИБС (р<0,001); при НГН — для АГ, инсульта и ИБС (p<0,001), но не для ИМ; при ГГ натощак ≥7,0 ммоль/л — для АГ, ИМ, ИБС (p<0,001), но не для инсульта.

Обсуждение

Таким образом, общая распространенность ГГ натощак ≥7,0 ммоль/л в репрезентативной выборке Красноярского края (как при наличии, так и отсутствии СД в анамнезе) составила 5,9%. Этот показатель превышает таковой по данным исследования ЭССЕ-РФ применительно к усредненной среднероссийской выборке (4,6%) [19], но совпадает с распространенностью ГГ в Тюменской области [20].

Наличие уже диагностированного СД определялось у 3,6% от общего количества обследованных. Кроме того, в 3,6% (от общей популяции) выявлена ГГ натощак ≥7,0 ммоль/л у лиц без СД в анамнезе, что с высокой степенью вероятности может быть расценено как признак недиагностированного СД. Таким образом, суммарное количество больных с СД может составлять примерно 7,2%. Этот показатель превышает распространенность СД по результатам российского исследования NATION (5,4%) [9], сопоставим с данными французского исследования (7,4%) [11], но уступает распространенности СД в США (14,3%) [6], Китае (12,8%) [7], Польше (8,4%) [20], а также Чехии (9,6%), причем работа чешских авторов проводилась на идентичной нашему исследованию по возрасту (25-64) репрезентативной выборке [21]. В то же самое время следует отметить, что доля недиагностированного СД в нашем исследовании оказалась достаточно высока (~50% от общего количества больных с СД), что значительно превосходит аналогичный показатель в США (~36%) [6], в Польше (~28%) [20], во Франции (~23%) [11], и лишь ненамного отличается в лучшую сторону по сравнению с Китаем (~54%) [22].

Распространенность НГН по критериям ADA составила 25,0% от общего количества обследуемых, что является одним из признаков современного понятия “предиабет”. Это далеко не максимальный показатель по сравнению с другими литературными данными (в Российской Федерации при использовании различных критериев распространенность предиабета может составлять от 18% до 54,8% [12], в США — до 43,5% [10], в Южной Африке — 67% [8]. Тем не менее указанная категория лиц (четверть от общего количества обследуемых в возрасте 25-64 лет) может рассматриваться как “подводная часть айсберга”, несущая в себе повышенный риск развития не только СД, но и неблагоприятных сердечно-сосудистых и почечных исходов и требовать своевременного выявления и соответствующего вмешательства (прежде всего, немедикаментозного). Приведенная нами статистика значимого увеличения распространенности АГ, инсульта и ИБС при НГН по сравнению с нормогликемией подтверждает это положение.

Гендерные особенности, обнаруженные нами, характеризуются более частым выявлением ГГ натощак ≥7,0 ммоль/л и НГН среди мужчин и отсутствием значимых различий по СД. Такая картина характерна и для многих (но не для всех) российских и международных исследований [9][18][20]. В то же самое время китайские авторы сообщают о преобладании нарушений углеводного обмена среди женщин [22].

Увеличение распространенности всех видов нарушений углеводного обмена с возрастом согласуется как с отечественными [9][13][19], так и с зарубежными данными [6][7][23].

Довольно типичным выглядит и более высокая распространенность нарушений углеводного обмена в сельской местности по сравнению с городскими жителями, а также среди лиц с более низким уровнем образования. Эта особенность регистрируется в подавляющем большинстве опубликованных отечественных и зарубежных эпидемиологических исследований [9][23]. Можно предположить, что люди с более низким уровнем образования (а среди сельских жителей доля такого населения выше по сравнению с городским) менее склонны к здоровому образу жизни, в меньшей степени осведомлены о своем уровне гликемии, необходимости медицинского вмешательства и соблюдения врачебных рекомендаций при повышенной концентрации глюкозы в крови.

При этом в Китае среди сельских жителей обнаружен более низкий процент принимающих сахароснижающие препараты и эффективно контролирующих уровень гликемии [23], тогда как в нашей выборке значимые различия по этим показателям не выявлялись.

Ограничения исследования. Исследование ЭССЕРФ проведено в нескольких регионах России по стандартизированному протоколу [16], согласно которому в исследование включались только лица трудоспособного возраста. Протокол предусматривал одномоментное определение только уровня глюкозы в плазме крови, без параллельного выявления уровня HbA_1c и проведения теста нарушенной толерантности к глюкозе, что могло повлиять на точность интерпретации результатов.

Заключение

Распространенность НГН, ГГ натощак ≥7,0 ммоль/л и диагностированного СД в репрезентативной выборке Красноярского края в возрасте 25-64 лет превышает среднероссийские показатели, хотя и согласуется с данными ряда других сибирских регионов. Начиная с возраста 35 лет, увеличивается как распространенность нарушений углеводного обмена в целом, так и процент возможных случаев недиагностированного СД. При этом таких лиц больше среди обследованных со средним и более низким уровнем образования, а также среди сельских жителей, по-видимому, за счет недостаточной осведомленности о нарушениях углеводного обмена, важности их профилактики и периодического лабораторного контроля. Выявлена ассоциация увеличения риска АГ, инсульта, ИМ и ИБС среди лиц с НГН, ГГ натощак ≥7,0 ммоль/л и уже установленным СД. Своевременное выявление нарушений углеводного обмена может способствовать более раннему проведению активных профилактических мероприятий и снижению риска развития серьезных сердечно-сосудистых событий.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.